Indikatoren für den langen Intensivpflegebedarf nach Lungentransplantation

onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ctr.14152

Indikatoren für den langen Intensivpflegebedarf nach Lungentransplantation


Während der erwartete Bedarf an Intensivpflege nach einer Lungentransplantation (LTx) normalerweise keine Auswirkungen auf die Organzuteilung hat, wäre es nützlich abzuschätzen, ob die Kapazität der Intensivpflege begrenzt ist. Ziel dieser Studie war es, die vor der LTx verfügbaren Faktoren zu bewerten, um Prädiktoren für eine verlängerte Verweildauer auf der Intensivstation (ICU) nach der LTx zu identifizieren.
Methoden

Einbezogen wurden alle bilateralen LTx-Empfänger ohne Re-Transplantation und Multiorgantransplantation am Universitätsklinikum Oslo von 2000 bis 2013 (n = 277). Prädiktive Faktoren für die LOS auf der Intensivstation wurden anhand prä- und perioperativer Variablen identifiziert.
Ergebnisse

Univariate Analysen zeigten, dass Empfänger mit pulmonal-arterieller Hypertonie, jungem Alter, weiblichem Geschlecht, geringer Körpergröße, niedriger tatsächlicher Gesamtlungenkapazität (aTLC) vor der Transplantation und Empfänger, die eine übergroße Spenderlunge erhielten, ein Risiko für eine lange LOS auf der Intensivstation hatten. Patienten mit Emphysem hatten ein geringeres Risiko für eine lange LOS auf der Intensivstation. In multivariaten Analysen sagten ein niedrigerer aTLC (p < 0,001) und ein höherer mittlerer Lungenarteriendruck (mPAP) (p = 0,004) eine verlängerte LOS auf der Intensivstation voraus.
Schlussfolgerungen

Wir fanden heraus, dass ein kleines Lungenvolumen des Empfängers und ein hoher mPAP-Wert Prädiktoren für eine verlängerte LOS auf der Intensivstation sind. Unsere Beobachtungen können bei der Planung des Ressourceneinsatzes bei LTx nützlich sein, insbesondere in Zeiten begrenzter Ressourcen auf der Intensivstation.
1 EINLEITUNG

Die Lungentransplantation (LTx) kann in einigen Fällen die einzige praktikable Behandlungsoption für eine Lungenerkrankung im Endstadium sein. Während viele Patienten eine kurze Verweildauer auf der Intensivstation (ICU) haben, haben einige einen sehr langen Aufenthalt. Die Identifizierung von Risikofaktoren für eine längere Verweildauer auf der Intensivstation ist aus drei Gründen wichtig: um Hochrisikopatienten zu identifizieren, um vorgefasste Meinungen darüber in Frage zu stellen, wann nach LTx mit einer kurzen und langen Verweildauer auf der Intensivstation zu rechnen ist, die sich möglicherweise auf die Kandidatenauswahl und die Organzuteilung auswirken könnten, und vor allem für die Ressourcenplanung auf der Intensivstation, insbesondere in Zeiten der Ressourcenknappheit auf der Intensivstation.

Frühere Studien haben ergeben, dass die mediane LOS auf der Intensivstation nach LTx 4-5 Tage beträgt,1, 2 und dass eine verlängerte LOS auf der Intensivstation mit schweren Formen der primären Transplantatdysfunktion (PID), verlängerter mechanischer Beatmung, pulmonaler Hypertonie und einem erhöhten transpulmonalen Druckgradienten assoziiert ist.3-5 Viele dieser Studien beinhalten hohe Anteile von Patienten mit einer LOS nach LTx, und es gibt nur wenige neuere Studien, die die LOS auf der Intensivstation untersuchen. Daher zielten wir darauf ab, die post-LTx-LOS auf der Intensivstation in einer Kohorte zu untersuchen, in der die mediane LOS auf der Intensivstation möglicherweise niedriger ist, wie sich bei einer kürzlich durchgeführten Kohorte von lungentransplantierten Patienten mit Mukoviszidose (CF) gezeigt hat.6

Die primäre Transplantatdysfunktion (PID) ist seit ihrer Definition durch die Internationale Gesellschaft für Herz- und Lungentransplantation (ISHLT) im Jahr 2005 zu einem standardisierten kurzfristigen Forschungsendpunkt geworden.7 Die diagnostischen Kriterien der PID sind ein reduziertes PaO2/FiO2-Verhältnis in Kombination mit Röntgeninfiltraten unter Ausschluss anderer bekannter Ursachen,8, 9 aber die Übereinstimmung zwischen Beobachtern bei der Diagnose der PID könnte in der klinischen Praxis begrenzt sein.10 Beispielsweise können Radiologen diffuse Infiltrate unterschiedlich interpretieren, und es könnte schwierig sein, "andere Ursachen" auszuschließen, die Infiltrate und eine schlechte Oxygenierung induzieren können. Es ist denkbar, dass dies zu der großen Variation der gemeldeten PID-Inzidenz zwischen den Zentren beitragen könnte.7 Die Verwendung bekannter Risikofaktoren für die PID bei der Planung der Ressourcen für LTx ist daher möglicherweise nicht immer durchführbar. Verglichen mit der PID als zusammengesetztes Maß für das kurzfristige Ergebnis hat die LOS der Intensivstation den Vorteil, dass sie auch im Nachhinein leicht zu definieren ist, obwohl unterschiedliche Routinen für die Entlassung aus der Intensivstation zwischen den Zentren anerkannt werden sollten.

Wir glauben, dass die direkte Identifizierung von Risikofaktoren für eine verlängerte LOS auf der Intensivstation nach LTx dazu beitragen könnte, Patienten mit einem Risiko für ein schlechtes kurzfristiges Ergebnis zu identifizieren und die Zuweisung von Ressourcen auf der Intensivstation zu erleichtern. Es ist auch denkbar, dass die Identifizierung solcher Risikofaktoren in einigen Transplantationszentren und in einigen Situationen Einfluss auf die Spenderauslastung und die Empfängerauswahl haben könnte. Wir wollten daher unter den LTx-Empfängern Prädiktoren für eine verlängerte LOS auf der Intensivstation identifizieren.
2 MATERIALIEN UND METHODEN
2.1 Ethische Erwägungen

Für die Studie wurden anonymisierte Daten aus Registern verwendet, die von den norwegischen Regionalkomitees für Ethik in der Medizin und Gesundheitsforschung (REC) am 15.05.2018, Ref.Nr. 2018/650.
2.2 Studienaufbau

bitte selbst übersetzen

Diskussion
Wir fanden heraus, dass Empfänger mit "anderen Lungenkrankheiten", jungem Alter, weiblichem Geschlecht, geringer Körpergröße, niedrigem pTLC, aTLC und Röntgenvolumen, hohem mPAP und Empfänger, die eine übergroße Spenderlunge erhielten (siehe Tabelle 2), in univariaten Analysen ein Risiko für eine lange ICU-LOS nach LTx hatten. Insbesondere Empfänger mit PAH oder Eisenmenger-Syndrom hatten ein stark erhöhtes Risiko für eine lange ICU-LOS, während bei Empfängern mit Emphysem ein geringeres Risiko bestand. Von diesen erwiesen sich PAH, weibliche Empfänger, hohe mPAP und übergrosse Lungen-Allotransplantate ebenfalls als Risikofaktoren für eine PID.8, 9 In unserem univariaten Modell erhöht das weibliche Geschlecht das Risiko für eine verlängerte ICU LOS signifikant (OR 2.27). Dieser Effekt verschwindet jedoch, wenn man die Kovariaten in unserem multivariaten Modell berücksichtigt. Dies stimmt mit den Ergebnissen anderer Studien überein, in denen der Effekt des Geschlechts bei der Korrektur anderer Variablen verschwindet.9 Dies deutet darauf hin, dass das Risiko in erster Linie durch andere Faktoren, wie z. B. die Lungengröße, verursacht wird.

In den multivariaten Analysen fanden wir heraus, dass die Empfänger mit dem geringsten Risiko einer verlängerten LOS auf der Intensivstation Patienten sind, die ein großes aTLC und einen niedrigen mPAP aufweisen. Wir beobachteten auch einen Trend zu einem besseren Ergebnis bei der Entnahme von Organen von einem jungen oder nichtrauchenden Spender. Unser Modell passte zwar besser, wenn man den Raucherstatus des Spenders über das Spenderalter hinaus mit einbezieht, aber Informationen zum Rauchen sind oft nicht verfügbar. In diesen Fällen schien das Spenderalter ein guter Ersatz zu sein. Ähnlich verhält es sich, wenn kein aTLC des Empfängers verfügbar ist. Das Röntgenvolumen ist eine logische und enge Annäherung, die das PseudoR2 in der gleichen Population nur um 5% verringert.

Die Diagnosen wurden nicht in das endgültige multivariate Modell einbezogen, werden aber wahrscheinlich zum Teil durch die eingeschlossenen Variablen ausgedrückt, da Emphyseme und ILD normalerweise das aTLC beeinflussen. Wichtig ist jedoch, dass in unseren Analysen das Risiko für eine verlängerte LOS auf der Intensivstation stärker vom aTLC des Empfängers abhängig war als von der tatsächlichen Diagnose. In der Gruppe der "anderen Lungenkrankheiten" weisen Patienten mit PAH oder Eisenmenger-Syndrom typischerweise einen erhöhten mPAP-Wert auf, der wiederum für das Risiko relevanter sein kann als die Diagnose selbst. Interessanterweise fanden wir heraus, dass das Emphysem des Empfängers mit dem Rauchen des Spenders assoziiert war (p = .02). Es ist ungewiss, ob dies auf eine Präferenz für die Zuteilung von Raucherlungen an COPD-Patienten, auf die Akzeptanz älterer oder als minderwertig empfundener Lungen bei älteren COPD-Patienten oder auf andere Gründe zurückzuführen ist.

Der ICU-LOS-Cutoff von 6 Tagen nach der Transplantation wurde gewählt, weil er die Bevölkerung unterhalb und oberhalb dieses Wertes klar trennt, wie in Abbildung 2 dargestellt. Außerdem schien es uns, dass die Festlegung des Cutoff von 6 Tagen den Einfluss weniger aussagekräftiger Faktoren minimiert, die den Zeitpunkt der Entlassung aus der Intensivstation kurzfristig beeinflussen könnten, wie z.B. Wochenenden oder vorübergehende Kapazitäts- oder Personalschwankungen. Wir sind auch der Meinung, dass die Festlegung eines Cutoffs, der so hoch über dem Median liegt, die Vergleichbarkeit unserer Ergebnisse mit denen anderer Zentren verbessern würde. Unsere beobachteten Ähnlichkeiten mit den bekannten Risikofaktoren für die PID könnten eine Bestätigung dafür sein. Obwohl die PID eine weithin akzeptierte Messgröße für das negative Frühergebnis nach LTx ist, kann die Diagnose schwierig sein, zumal es sich um eine Ausschlussdiagnose handelt. Dies kann die Konsistenz in der Forschung problematisch machen, insbesondere in retrospektiven Studien. Die LOS auf der Intensivstation hingegen ist von retrospektiven Überlegungen nicht betroffen, und unsere Studie zeigt, dass sie als praktischer Marker für frühe Komplikationen nach LTx dienen kann.

Wir fanden keinen signifikanten Unterschied in der Überlebensrate zwischen Patienten mit verlängerter und regulärer ICU-LOS, weder für die Gesamtgruppe noch stratifiziert für die verschiedenen Diagnosegruppen, aber es ist zu beachten, dass dies möglicherweise auf wenige Beobachtungen und unzureichende Nachbeobachtungszeit zurückzuführen ist.

Diese Studie hat gewisse Einschränkungen. Bei einigen Faktoren gab es eine geringe Anzahl von Beobachtungen, was die Aussagekraft einiger Analysen einschränken kann. Dies schwächte insbesondere die Analysen der durch Diagnosen stratifizierten länger andauernden LOS auf der Intensivstation. Vor allem die Diagnosen PAH und Eisenmenger-Syndrom hätten die multivariaten Analysen möglicherweise verbessert, wenn die Anzahl der Beobachtungen höher gewesen wäre, wie es die hohe univariate OR für eine verlängerte ICU-LOS bei diesen Patienten nahelegt. In ähnlicher Weise verringern die fehlenden Daten die Sicherheit der Beobachtungen in Bezug auf den Raucherstatus des Spenders. Darüber hinaus ist der in unserer Studie verwendete Cutoff der ICU-LOS etwas willkürlich. Zusätzlich zu den posttransplantierten Komplikationen kann die LOS auf der Intensivstation durch lokale Variationen in der Routine der Intensivstation, am Wochentag, durch Personalschwankungen und andere nicht-medizinische Faktoren beeinflusst werden. Dies kann eine Anpassung des Cutoffs an die lokalen Bedingungen erforderlich machen. Darüber hinaus bedeutet unser Ausschluss von Einzellungentransplantationen,


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Ob unsere Beobachtungen Konsequenzen für die Organzuteilung haben sollten, muss unter sorgfältiger Abwägung aller ethischen Bedenken, wie Überlebensvorteil, Gerechtigkeit und Patientenautonomie, erfolgen. Während die Gewährleistung einer effizienten Ressourcennutzung in Zeiten der Ressourcenknappheit ein berechtigtes Anliegen sein kann, muss sie möglicherweise gegen die Optimierung des Überlebensvorteils und die Gewährleistung von Gerechtigkeit abgewogen werden.17 Die vorliegende Studie kann solche Überlegungen ergänzen.

Zusammenfassend haben wir festgestellt, dass ein geringes Lungenvolumen des Empfängers und ein hoher mPAP-Wert vor der Transplantation starke prädiktive Faktoren für einen hohen Bedarf an Intensivpflege-Ressourcen nach LTx sind, wie er durch eine verlängerte LOS auf der Intensivstation zum Ausdruck kommt. Diese Befunde können bei der Ressourcenplanung auf der Intensivstation hilfreich sein, was besonders in Zeiten von Ressourcenknappheit von Nutzen sein kann.