Lungentransplantation, Verschluss PDA, Eisenmenger, PAH

pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9783473/Neuartige Hybridbehandlung für pulmonale arterielle Hypertonie mit oder ohne Eisenmenger-Syndrom: Doppelte Lungentransplantation mit gleichzeitigem endovaskulären oder klassischen chirurgischen Verschluss des offenen Ductus arteriosus (PDA) AbstraktPatienten mit pulmonaler arterieller Hypertonie (PAH) werden Kandidaten für eine Lungentransplantation oder für eine Lungen- und Herztransplantation, wenn die maximale spezifische Therapie nicht mehr wirksam ist. Die größte Herausforderung besteht darin, sich bei Symptomen einer Rechtsherzinsuffizienz für eine der oben genannten Optionen zu entscheiden. Hier stellen wir zwei Patientinnen mit PAH vor: (1) eine 21-jährige Patientin mit Eisenmenger-Syndrom, verursacht durch einen angeborenen Defekt – offenen Ductus arteriosus (PDA); und (2) eine 39-jährige Patientin mit idiopathischer PAH und koexistierendem PDA. Ihr gemeinsamer Nenner ist der PDA und die durchgeführte Hybridoperation: doppelte Lungentransplantation mit gleichzeitigem Verschluss des PDA. Die Operation wurde nach einer pharmakologischen Überbrückung (Konditionierung) bis zur Transplantation durchgeführt, die 33 bzw. 70 Tage dauerte. In beiden Fällen lag die Effektivität des PDA-Verschlusses bei 100 %. Beide Patientinnen überlebten die Operation (100 %); Patientin Nr. 1 verstarb jedoch am zweiten postoperativen Tag an Multiorganversagen; während Patient Nr. 2 bei voller Gesundheit nach Hause entlassen wurde. Die Autoren fanden in der verfügbaren Literatur und der PubMed-Datenbank keine ähnliche Beschreibung der Operation. Daher schlagen wir diese neue Behandlungsmethode aufgrund ihrer in unserer Praxis nachgewiesenen Wirksamkeit und Anwendbarkeit vor. 1. EinleitungBei schwerer pulmonaler Hypertonie und Herzinsuffizienz sollte eine Herz-Lungen-Transplantation (HLTx) in Betracht gezogen werden. Eine alternative Methode ist die Doppellungentransplantation (DLTx), die mit der Reparatur von Herz- oder extrakardialen Defekten verbunden ist [  1  ,  2  ,  3  ]. Diese Methode ist jedoch Patienten vorbehalten, bei denen keine irreversible Herzinsuffizienz im Endstadium aufgetreten ist und bei denen keine irreversiblen, schweren strukturellen Herzveränderungen vorliegen. Eine diagnostische Methode, die Einblick in strukturelle Veränderungen, intrakardiale Shunts und die Herzfunktion ermöglicht, ist die Magnetresonanztomographie (MRT), die in letzter Zeit an Bedeutung gewonnen hat [  4  ,  5  ].2. FallpräsentationDer offene Ductus arteriosus (PDA) ist ein extrakardialer Shuntdefekt des Herzens, der unbehandelt zu schweren, fortschreitenden und häufig irreversiblen Herz-Kreislauf-Erkrankungen führen kann. Er führt zu einem Blutfluss vom Hochdrucksystem der Aorta (Ao) zum Niederdruckbett der Pulmonalarterie (PA). Dies wiederum erhöht mit der Zeit den pulmonalvaskulären Widerstand (PVR) und führt zu einer anhaltenden pulmonalarteriellen Hypertonie (PAH) [  1  ,  2  ,  3  ,  6  ]. Der Anstieg des PVR und die fortschreitende PAH führen mit der Zeit zur Umkehrung des Shunts, was als Eisenmenger-Syndrom (ES) definiert wird [  6  ]. Es manifestiert sich durch Hypoxämie und zentrale Zyanose. Bei Patienten mit ES ist ein isolierter PDA-Verschluss kontraindiziert, da er ein spezifisches Sicherheitsventil für fortschreitende Rechtsherzinsuffizienz darstellt [  7  ].Wir stellen hier zwei Patienten mit PAH vor: (1) einen Fall von PAH aufgrund eines angeborenen Defekts (PDA) mit entwickeltem ES und (2) einen Fall von idiopathischer PAH, bei dem auch ein PDA vorlag, aber kein Rechts-Links-Shunt auftrat. Beide Patienten zeigten Symptome einer Rechtsherzinsuffizienz und mussten eine Phase der medikamentösen Überbrückung bis zur Transplantation durchlaufen, die als Herzkonditionierung bezeichnet wird. Schließlich unterzogen sich beide einer hybriden DLTx mit gleichzeitigem PDA-Verschluss.Diese Alternative zur HLTx ermöglicht es, das Herz des Patienten zu erhalten, Komplikationen einer Herz-Lungen-Transplantation zu vermeiden und das Spenderherz bei einem anderen Empfänger zu verwenden; somit wurde der ohnehin schon begrenzte Pool an Herzspendern nicht eingeschränkt [  8  ,  9  ,  10  ,  11  ].Voraussetzung für die Anwendung der Hybridchirurgie ist die Identifizierung des Regenerationspotenzials des rechten (RV) und linken (LV) Ventrikels anhand zusätzlicher Untersuchungen wie Echokardiographie und Magnetresonanz des Herzens, wodurch schwere strukturelle Defekte und eine ausgedehnte Herzfibrose, insbesondere innerhalb des LV, ausgeschlossen werden sollen [  12  ,  13  ,  14  ,  15  ].Bei beiden Patienten wurde während der Operation eine veno-arterielle (VA)-extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) verwendet und in der postoperativen Phase gemäß dem Protokoll zur Herzkonditionierung aufrechterhalten. Die Konditionierung des Herzens mittels ECMO, insbesondere des LV, wurde in Europa von führenden Transplantationszentren in Hannover und Wien in großem Umfang in die klinische Praxis eingeführt [  16  ,  17  ]. Diese Theorie geht davon aus, dass in der postoperativen Phase das Hauptproblem die diastolische Insuffizienz des linken Ventrikels sein könnte, die unter einer verringerten Vorlast durch PVR funktionierte. Der LV ist unmittelbar nach der Operation möglicherweise nicht auf die volle Belastung vorbereitet; deshalb wird das ECMO-System in der VA-Konfiguration je nach Fortschritt seiner Konditionierung für unterschiedlich lange Zeiträume verwendet. Die Autoren empfahlen insbesondere die Methode des Anschlusses der VA-ECMO an den Patienten, die nach der Operation ein schnelles Aufwachen, eine Extubation und eine Rehabilitation des Patienten ermöglicht (eine detaillierte Beschreibung der Durchführung im folgenden Text). 2.1. Fall 1Bei der Patientin wurde im ersten Lebensmonat ein PDA diagnostiziert. Im Alter von 17 Monaten wurde der PDA operativ ligiert. Aufgrund einer akuten, medikamentenresistenten pulmonalen Hypertonie, die mit einer kardiovaskulären Dekompensation einherging, wurde der PDA jedoch erneut operiert und die Ligatur des Ductus arteriosus am nächsten postoperativen Tag rückgängig gemacht. Zu diesem Zeitpunkt wurde die Diagnose pulmonale Hypertonie gestellt, die sich in den folgenden Jahren immer weiter verschlechterte und zu einem ES führte.Der Patient befand sich in ambulanter kardiologischer Behandlung, aber die Behandlung der pulmonalen Hypertonie wurde begonnen, als der Patient mit supraventrikulärer Tachykardie in die Abteilung für Kinderkardiologie eingeliefert wurde. Bei diesem Aufenthalt wurde zum ersten Mal eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt und pulmonale Hypertonie und ES wurden bestätigt. Daher wurde im Alter von 16 Jahren mit einer dualen oralen Therapie (Sildenafil und Bosentan) begonnen. Nachfolgende Medikamente aus dem Pool krankheitsspezifischer Medikamente wurden systematisch eingeführt. Zu dieser Zeit gehörten Prostazykline nicht zu den Medikamenten gegen pulmonale Hypertonie, die bei Kindern erstattet wurden; deshalb konnte die Dreifachkombinationstherapie erst nach dem 18. Lebensjahr eingeführt werden. Zunächst wurde der Patient mit inhaliertem Prostazyklin – Iloprost – behandelt (der Patient stimmte der parenteralen Verabreichung von Prostazyklin nicht zu) und nach 3 Monaten wurde dies auf subkutanes Prostazyklin (Treprostinil) umgestellt.Am 13. Januar 2020, als die Patientin 21 Jahre alt war, wurde sie dem Transplantationsteam zur Qualifizierung für HLTx oder DLTx mit gleichzeitigem PDA-Verschluss vorgestellt. Transthorakales Echokardiogramm (TTE), Herz-MRT, 6-Minuten-Gehtest, Labortests und eine gründliche körperliche Untersuchung wurden überprüft. Darüber hinaus wurde der REVEAL 2.0-Score berechnet.Die während des Qualifizierungsprozesses (von der Überweisung am 13. Januar 2020 bis zur endgültigen Qualifizierung am 11. September 2020) durchgeführten echokardiographischen Untersuchungen zeigten, dass der Patient eine fortschreitende Vergrößerung der rechten Herzkammern, Drucküberlastung mit eingeschränkter systolischer Funktion des RV, einen geschätzten Lungendruck von 122 mmHg und Parameter der LV-Funktion aufwies, die sich mit der Zeit verschlechtern (systolische Dysfunktion) (  Tabelle 1  ). Zur Beurteilung der EF wurde die Simpson-Methode verwendet, es sollte jedoch beachtet werden, dass bei Patienten mit PAH und signifikanter Dominanz des rechten Ventrikels, der den linken Ventrikel komprimiert, die diastolischen Parameter verfälscht sein können und somit zu einer Unterschätzung der LV-EF führen können.

 4. SchlussfolgerungenPatienten mit PAH stellen neben der Retransplantation die schwierigste Patientengruppe dar, die an Transplantationszentren überwiesen wird. Obwohl PAH zu den sogenannten seltenen Krankheiten gehört und im Land der Autoren eine Häufigkeit von 30 Fällen pro Million erwachsener Einwohner aufweist, handelt es sich um eine heterogene Entität, was den Diagnose- und Therapieprozess erschwert [  53  ]. Patienten mit begleitenden Herzfehlern wie PDA können PAH entwickeln. Zudem kann bei der Diagnose einer entwickelten iPAH (Patient Nr. 2) zufällig ein ES (Patient Nr. 1) oder ein leichter Herzfehler (PDA) entdeckt werden. Obwohl eine spezifische Therapie die Symptome lindert und das Leben der Patienten verlängert, reagiert ein großer Teil dieser Patienten schließlich nicht mehr auf höhere Medikamentendosen und benötigt eine Transplantationsbehandlung. Basierend auf den Ergebnissen wissenschaftlicher Arbeiten und Daten aus Registern wie dem ISHLT verfügt der RV nach LTx über eine hohe Regenerationsfähigkeit, sodass die derzeit bevorzugte chirurgische Behandlungsmethode DLTx und nicht HLTx ist. Die hier vorgestellte Lösung, die eine gleichzeitige Transplantation beider Lungen mit Herzfehlerkorrektur (PDA) umfasst, insbesondere in der endovaskulären Variante, stellt einen innovativen Ansatz dar.Die Autoren des Artikels fanden in der verfügbaren Literatur und nach Analyse der PubMed-Datenbank keine ähnliche Beschreibung der Operation. Daher schlagen wir vor, Patienten mit PAH und PDA mit der oben genannten neuen Behandlungsmethode zu behandeln, da ihre Wirksamkeit und Anwendbarkeit in unserer Praxis nachgewiesen wurden. Darüber hinaus schließt sie die Lücke in der Literatur. Der Artikel dient als prägnante Zusammenfassung der Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit PAH und ES in Bezug auf PDA. Er weist auf kritische diagnostische Momente und getroffene klinische Entscheidungen hin und zeigt sowohl die Vor- als auch die Nachteile der durchgeführten Verfahren auf.