Interventionelle Behandlungsverfahren der pulmonalen Hypertension im Kindesalter

link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9
Interventionelle Behandlungsverfahren der pulmonalen Hypertension im KindesalterKonzepte jenseits medikamentöser TherapienInterventional treatment procedures in pediatric pulmonary hypertensionConcepts beyond pharmacological treatments

• Sulaima Albinni , 
• Erwin Kitzmüller , 
• Matthias Beichl  & 
• Ina Michel-Behnke  

Monatsschrift Kinderheilkunde  volume 170, pages883–893 (2022) Cite this article

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ZusammenfassungDie pulmonale Hypertension (PH) ist eine progressive Gefäßerkrankung und führt über eine Widerstands- und/oder Druckerhöhung im kleinen Kreislauf zu einem fortschreitenden Rechtsherzversagen. Auch wenn mithilfe aktueller medikamentöser Therapien eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität und des Überlebens der Betroffenen erreicht werden konnte, bleibt die PH eine zumeist nichtheilbare Erkrankung, die im fortgeschrittenen Stadium eine Lungentransplantation notwendig macht. Interventionelle Verfahren, wie die Anlage eines interatrialen Shunts (z. B. durch atriale Septostomie oder den Atrial Flow Regulator) oder eines Reversed Potts Shunt, verbessern die RV-Funktion und die ventrikuläre Interaktion durch Schaffung einer prä- oder posttrikuspidalen „Eisenmenger-Physiologie“ und stellen eine Überbrückung oder sogar Alternative zur Lungentransplantation dar. Bei Patienten mit segmentaler PH oder chronisch thrombembolischer pulmonaler Hypertension (CTEPH) stellt die Ballonangioplastie eine bereits etablierte Intervention zur Verbesserung der pulmonalen Perfusion und damit rechtsventrikulären (RV-)Funktion dar. Dagegen ist die pulmonalarterielle Denervation ein neuartiges Verfahren, mit dem Ziel, die neurohumorale Dysregulation bei PH positiv zu beeinflussen. Der individuelle Einsatz solcher Interventionen, additiv zu den bereits etablierten medikamentösen Therapien, erweitert die Behandlungsmöglichkeiten und kann die Prognose betroffener Patienten noch weiter verbessern.AbstractPulmonary hypertension (PH) is a hemodynamic condition characterized by increased vascular resistance and/or pressure leading to right heart failure over time. Currently established pharmacological treatments mainly target the vascular pathobiology of the disease and have significantly improved the quality of life and outcomes of affected patients; however, despite these advances PH remains an incurable disease with lung transplantation being the only palliative treatment option for end stage disease. As bridging, interventional procedures such as the creation of an interatrial shunt (by atrial septostomy or atrial flow regulator) or reversed Potts shunt mimics a pre-tricuspid or post-tricuspid “Eisenmenger physiology” and results in improved right ventricular (RV) function and increased cardiac output. For patients with segmental PH or chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTPEH), balloon angioplasty represents an already established interventional strategy to improve pulmonary perfusion and thereby RV function. Finally, pulmonary artery denervation is a novel interventional procedure addressing the neurohumoral dysregulation in PH and might become a promising additional treatment strategy. The individualized combination of such procedures with established medicinal therapy augments treatment options and can further improve outcomes of patients. EinleitungDer pulmonalen Hypertension (PH) liegt unabhängig von der Genese eine fortschreitende Erkrankung der Lungengefäße zugrunde. Sie führt im Verlauf zu einer progredienten Druck- und/oder Widerstandserhöhung in den Pulmonalarterien (PA) mit konsekutiver fortschreitender Rechtsherzbelastung. Definitionsgemäß liegt eine PH ab einem invasiv gemessenen pulmonalarteriellen Mitteldruck (mPAP) von 20 mm Hg vor url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR1]1[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR2]2[/url. Aufgrund der initial unspezifischen Symptome wird die PH bei Kindern aber oftmals erst in weit fortgeschrittenen Stadien, meist bei bereits ausgeprägter Rechtsherzdysfunktion, diagnostiziert url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR3]3[/url.Medikamentöse Therapien setzen an den unterschiedlichen Signalwegen (Endothelin, NO, Prostazyklin), die der Entstehung der PH zugeordnet werden, an und führen damit zu einem „re-remodeling“ der Gefäße und Hintanhalten der fortschreitenden Gefäßerkrankung. Die Prognose betroffener Kindern hat sich dadurch deutlich gebessert; das 5‑Jahres-Überleben beträgt ab Diagnosestellung 80 % url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR4]4[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR5]5[/url. Dennoch ist keine der angewendeten Substanzen kurativ; in fortgeschrittenen Stadien überleben schwer betroffene Patienten mit einer WHO-Funktionsklasse 4 im Mittel weniger als 2 Jahre, sodass eine Lungentransplantation (LTX) bisher die einzige palliierende Therapieoption darstellt. Diese ist allerdings mit einem mittleren Überleben von derzeit 7 Jahren prognostisch ebenfalls eingeschränkt url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR6]6[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR7]7[/url.Neue und etablierte interventionelle Therapiekonzepte setzen jenseits der Gefäßpathologie an und beruhen auf hämodynamischen Überlegungen hinsichtlich rechtsventrikulärer Funktion und interventrikulärem Zusammenspiel, neurohumoralen Aspekten sowie anatomischen Besonderheiten. Im vorliegenden Beitrag werden diese pathophysiologischen Überlegungen, die daraus resultierenden möglichen Therapieverfahren und die aktuelle Datenlage dazu näher erläutert.Pathophysiologie der ventrikulären Interaktion – interatrialer Shunt und reversed Potts Shunt (rPS) – RationaleDas Rechtsherzversagen zeigt sich mit zunehmender Dilatation und Dysfunktion des rechten Ventrikels (RV), Anstieg des rechtsventrikulären enddiastolischen Drucks und zunehmendem Shift des interventrikulären Septums nach links. Die dadurch bedingte Einschränkung der linksventrikulären Füllung, der reduzierte Auswurf des dysfunktionalen RV und letztlich auch des linken Ventrikels (LV) führen zum Gesamtbild des erniedrigten Herzzeitvolumens (HZV) (Tab.  1 ). Interventionelle Maßnahmen wie die Kreation/Erweiterung eines interatrialen Shunts (IAS) oder der Reversed Potts Shunt (rPS; Kommunikation zwischen der linken Pulmonalarterie [LPA] und der Aorta descendens; Abb.  1 , Tab.  1 ) können den rechten Ventrikel entlasten, die Interaktion zwischen rechtem und linkem Ventrikel positiv beeinflussen und das reduzierte HZV erhöhen. Beide Interventionen basieren auf der Beobachtung, dass Patienten mit einer Eisenmenger(EM)-Physiologie eine im Vergleich zu iPAH-Patienten bessere Rechtsherzfunktion und damit ein längeres Überleben aufweisen. Ihre Anwendung führt über eine Konversion in eine „EM-Physiologie“ mit prä- oder posttrikuspidalem Rechts-links-Shunt zu einer verbesserten RV-Funktion url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR8]8[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR9]9[/url In den aktuell gültigen Leitlinien sind diese beiden Maßnahmen als optionale palliative Prozeduren vor einer LTX abgebildet url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR2]2[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR10]10[/url.Tab. 1 Hämodynamikbei isoliertem und kombiniertem interatrialem Shunt und Reversed Potts Shunt Abb. 1

a Interatrialer Shunt (mit AFR), b Reversed Potts Shunt. Abkürzungen s. Abkürzungsverzeichnis. (a,b © M. Manzini, alle Rechte vorbehalten. Abdruck mit freundl. Genehmigung)

Interatrialer ShuntDie katheterinterventionelle Schaffung oder Vergrößerung einer interatrialen Kommunikation mithilfe der Atrioseptostomie (AS) wird bei zyanotischen Herzfehlern bereits lange angewendet und wurde 1966 erstmals als sog. Rashkind-Prozedur zur Versorgung von Neugeborenen mit Transposition der großen Arterien eingeführt [ 11 , 12 , 13 , 14 ]. Im Zusammenhang mit einer PH erfolgte eine AS erstmals 1983 bei einer 22-jährigen Frau mit schwerer therapierrefraktärer iPAH url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR15]15[/url. Seither wurden zahlreiche Fallstudien sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen mit vielversprechenden Ergebnissen publiziert url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR16]16[/url],[url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR17]17[/url],[url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR18]18[/url. Die Fenestrierung des interatrialen Septums wird auch in der Behandlung der linksherzinsuffizienzassoziierten kombinierten prä- und postkapillären PH sowie bei isolierter postkapillärer PH angewendet url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR19]19[/url],[url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR20]20[/url],[url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR21]21[/url.Hämodynamische AspekteGrundvoraussetzung für den Erfolg der Fenestrierung des Vorhofseptums ist die Schaffung einer „definierten“ Defektgröße im Sinne eines restriktiven Defekts. um eine nichttolerierbare Zyanose (durch unkontrollierten R‑L-Shunt) zu vermeiden, gleichzeitig aber eine effektive Zunahme des HZV zu gewährleisten. Der Defektdurchmesser soll dafür bei Kindern einer Defekt-Gesamtseptum-Ratio < 20 % entsprechen url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR19]19[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR21]21[/url. Anhand von Flow-Modellen wird ein R‑L-Shunt, der zu einer Zunahme der Shunt-Fraktion von 11–15 % des ursprünglichen HZV führt, als ideal für eine gute Balance zwischen einer Steigerung des HZV und einer Hypoxämie angesehen url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR22]22[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR23]23[/url. Ziele sind ein Abfall der Sauerstoffsättigung um nicht mehr als 10 % bzw. ein Anstieg des linksatrialen Drucks auf nicht höher als 18 mm Hg url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR18]18[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR21]21[/url. Die absolute Defektgröße ist für jeden Patienten entsprechend der spezifischen Hämodynamik individuell.

Ziel ist die Balance zwischen der Steigerung des HZV und einer tolerierbaren Hypoxämie

Der geschaffene R‑L-Shunt führt zur Dekompression des rechten Herzens mit verbesserter Rechtsherzfunktion und einer Erhöhung der linksventrikulären Vorlast mit Anstieg des HZV (Tab.  1 ), der PAP bleibt jedoch unverändert url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR18]18[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR24]24[/url. Zusätzlich wird die prognostisch ungünstige Überaktivierung des Sympathikus reduziert url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR25]25[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR26]26[/url.Eine weitere wichtige Indikation der AS sind PH-Krisen und/oder kardiale Synkopen. Dabei bewirken unterschiedliche Stressoren (Schmerz, Fieber etc.) durch ein zumeist hyperreagibles pulmonales Gefäßbett einen akuten massiven Druckanstieg in der Lunge, mit konsekutiv plötzlichem Füllungsverlust des linken Ventrikels, der folglich „trocken“ pumpt. Der daraus resultierende Low Cardiac Output manifestiert sich klinisch mit pektanginösen Schmerzen (koronararterielle Ischämie) bis hin zu Bewusstseinsverlust (zerebrale Minderperfusion) und Tod. Kinder, die sich mit solchen Krisen präsentieren, können im Intervall eine gut erhaltene RV-Funktion mit niedrigem rechtsatrialen Druck (RAP) haben und über dem interatrialen Defekt auch einen L‑R- bzw. bidirektionalen Shunt aufweisen. Im Fall der PH-Krise ermöglicht der geschaffene Defekt einen R‑L-Shunt als „Pop-off“-Ventil und erhält ein ausreichendes HZV auf Kosten einer zunehmenden generalisierten Zyanose (Tab.  1 ). Die Effektivität einer interatrialen Kommunikation ist sowohl für die Reduktion von Synkopen als auch bei Entwöhnung von einer ECMO belegt url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR27]27[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR28]28[/url.Derzeit wird die Indikation zur Herstellung einer interatrialen Kommunikation spät im Krankheitsverlauf gestellt, wenn bereits eine schwere RV-Dysfunktion vorliegt (Tab.  2 ). Dadurch erhöht sich jedoch das Risiko des Eingriffs, sodass die Intervention inzwischen zunehmend früher – wenn der zentrale Venendruck noch nicht exzessiv erhöht ist (RAP 9 ± 5 mm Hg) – überlegt werden sollte url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR17]17[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR29]29[/url. Die Festlegung des „optimalen“ Zeitpunkts ist anhand der publizierten Daten nicht möglich und Gegenstand künftiger Überlegungen.Tab. 2 Vergleich von interatrialem Shunt und Reversed Potts Shunt Technische AspekteNach transseptaler Punktion soll eine schrittweise graduelle Ballondilatation eine effektive Druckentlastung ohne Erzeugung einer übermäßigen Zyanose erzielen. Bei Kindern wird dafür ein Defektdurchmesser zwischen 4 und maximal 10 mm, bei Erwachsenen zwischen 8 und 10 mm als ideal angesehen. Die notwendige Größe des Defekts wird auch von der Höhe des RAP bestimmt url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR30]30[/url],[url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR31]31[/url],[url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR32]32[/url. Bei Rechtsherzversagen mit deutlich erhöhtem RAP sollte der Defekt nicht größer als 4 mm sein, um eine schwere Hypoxämie zu vermeiden url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR19]19[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR30]30[/url. Ist ein persistierendes Foramen ovale (PFO) vorhanden, kann dieses schrittweise mithilfe der Ballondilatation aufgedehnt werden. Um eine unkontrollierte Hypoxämie zu vermeiden, sollte immer ein ASD-Okkluder zum evtl. Verschluss eines zu großen Defekts zur Verfügung stehen. Andererseits verschließen sich im Langzeitverlauf 10–30 % der Defekte, die mithilfe der Ballondilatation generiert wurden, spontan url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR19]19[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR33]33[/url.Bei besonders dicken Septen ist die Herstellung eines effektiven interatrialen Shunts durch alleinige Ballondilatation evtl. nicht möglich. Um auch in diesen Fällen definierte Defekte zu kreieren, werden Stents oder fenestrierte Okkluder notwendig [ 13 ,  17 ,  34 ,  35 ]. Ein speziell für diesen Zweck entwickeltes Implantat, der Atrial Flow Regulator (AFR™, Occlutech, Schweden; Abb.  2 ), ist eine Weiterentwicklung des ASD-Okkluders. In das aus Nitinol bestehenden Doppelscheibenimplantat ist ein vordefinierter zentraler Defekt eingearbeitet. Es sind Okkluder mit Defektgrößen von 6, 8 und 10 mm erhältlich, das Shunt-Volumen kann dadurch individuell festgelegt werden, auch dann, wenn beispielsweise der initial mithilfe der Ballondilatation geschaffene Defekt zu groß war url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR36]36[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR37]37[/url. Seit der Erstbeschreibung 2015 wird diese Methode sowohl bei der PAH-assoziierten Rechtsherzinsuffizienz als auch bei Linksherzinsuffizienz angewendet url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR37]37[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR38]38[/url. Die publizierten Erfahrungen deuten darauf hin, dass die Anwendung dieses Device sicher ist und praktikabler als Stents oder eigenhändig fenestrierte ASD-Okkluder. Auch für das Kindesalter liegen bereits erste Erfahrungen vor url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR39]39[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR40]40[/url.Abb. 2

Atrial Flow Regulator (AFR™; Fa. Occlutech, Schaffhausen, Schweiz) Risiko und LangzeitverlaufNach der Etablierung eines interatrialen R‑L-Shunts mit und ohne Device-Implantation müssen die Patienten antikoaguliert werden. Erwachsene erhalten Vitamin-K-Antagonisten, die ohnehin Teil des Therapiealgorithmus sind; Kinder werden mit Aspirin (2–5 mg/kgKG und Tag) ± Clopidogrel (1 mg/kgKG und Tag) behandelt url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR40]40[/url. Eine Evidenz zum Vorgehen, um thrombembolische Ereignisse zu vermeiden, liegt nicht vor.

Bei Kindern wird ein Defektdurchmesser zwischen 4 und maximal 10 mm als ideal angesehen

Daten über die Langzeitprognose nach Herstellung eines interatrialen Shunts sind aufgrund mangelnder kontrollierter Studien limitiert. Basierend auf den bei Kindern vorliegenden Erfahrungen mit der Anwendung bei angeborenen Herzfehlern und Kardiomyopathien ist die Methode als relativ sicher einzustufen, vorausgesetzt sie wird in Zentren mit entsprechender Expertise für derartige Interventionen und für PH durchgeführt. Die periprozedurale Mortalität beträgt für Kinder und Erwachsene 5–10 % url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR17]17[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR18]18[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR33]33[/url. Die Mortalität erhöht sich, je ausgeprägter das Rechtsherzversagen zum Zeitpunkt der Intervention ist, zumeist aufgrund einer unerwartet ausgeprägten Hypoxämie. Entsprechend den aktuellen Leitlinien stellen ein RAP > 20 mm Hg, ein PVRI > 55 Wood Units (WU)/m2 oder ein LVEDP > 18 mm Hg und eine Sauerstoffsättigung < 90 % bei Raumluft eine Kontraindikation dar. In diesen Fällen beträgt die Mortalität bis zu 25 % url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR15]15[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR18]18[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR33]33[/url.

Reversed Potts ShuntDer Potts Shunt (Anastomose zwischen Aorta descendens und LPA) wurde in seiner ursprünglichen Form bereits vor mehr als 50 Jahren zur palliativen Versorgung von Säuglingen mit zyanotischen Herzfehlern angewendet (Fallot-Tetralogie, Pulmonalatresie etc., url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR41]41[/url). Der Reversed Potts Shunt wurde erstmals 2004 bei 2 Kindern mit suprasystemsicher PAH eingesetzt url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR42]42[/url.

Die normale Aufsättigung der koronararteriellen und zerebralen Perfusion ist beim rPS sichergestellt

Das Konzept ist, bei suprasystemischer PH einen Blutfluss in die entgegengesetzte Richtung (R‑L) aus der Pulmonalarterie (PA) in die Aorta zu gewährleisten und damit eine Entlastung der unter Hochdruck stehenden Lungengefäße – im Idealfall einen Druckausgleich zwischen System- und Pulmonalkreislauf, ähnlich der EM-Physiologie – zu erreichen (Tab.  1 ). Die Druckentlastung führt zur Dekompression des RV und zu einer Verbesserung der RV-Funktion sowie durch den Rückgang des nach links gerichteten Shift des interventrikulären Septums zu einer verbesserten diastolischen Füllung des LV. Im Gegensatz zum interatrialen Shunt kommt es beim rPS zu einer Untersättigung ausschließlich der unteren Körperhälfte. Die sichergestellte normale Aufsättigung der koronararteriellen und zerebralen Perfusion stellt den Hauptvorteil im Vergleich dar.Technische AspekteDie Erstbeschreibung beruht auf einem chirurgischen Verfahren via lateraler Thorakotomie, bei dem die LPA direkt mit der Aorta descendens anastomosiert wird, im Einzelfall aber auch ein Conduit implantiert werden muss url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR42]42[/url. Diese Operation wird ohne Herz-Lungen-Maschine (HLM) durchgeführt. In manchen Zentren erfolgt sie prospektiv unter extrakorporaler Kreislaufunterstützung (ECMO), um die damit einhergehenden hämodynamischen Veränderungen besser zu kontrollieren url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR42]42[/url],[url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR43]43[/url],[url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR44]44[/url.Katheterinterventionell kann ein funktioneller rPS durch eine Stent-Implantation in den Ductus arteriosus oder durch Konnexion von LPA und Aorta mithilfe der Punktion oder Radiofrequenzperforation und anschließender Stent-Implantation erfolgen url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR45]45[/url],[url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR46]46[/url],[url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR47]47[/url; Letztere ist mit einer deutlich höheren Komplikationsrate verbunden url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR45]45[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR48]48[/url.Die Stent-Implantation in den Ductus arteriosus ist ein gut etabliertes Verfahren, das bei ductusabhängigen Herzfehlern schon lange eingesetzt wird und mittlerweile auch bei unterschiedlichen PH-Formen (präkapillär sowie postkapillär z. B. bei Borderline-LV mit PH) zur Anwendung kommt [ 11 ,  46 ,  49 ,  50 ]. Oft kann ein rudimentärer Ductus arteriosus oder eine aortale Ductus-Ampulle angiographisch dargestellt, rekanalisiert und mithilfe der graduellen Ballondilatation und schließlich Stent-Implantation wiedereröffnet werden (Abb.  3 ). Grundvoraussetzungen für alle Methoden sind die Durchführung durch erfahrene Interventionisten, die ECMO-Bereitschaft und ein chirurgisches Team im Hintergrund.Abb. 3

Interventioneller Reversed Potts Shunt bei einem Säugling mit suprasystemischer PAH an der venoarteriellen ECMO. Echokardiographisch konnte kein PDA dargestellt werden, angiographische Anfärbung der aortalen Ductus-Ampulle, jedoch kein Gefäßlumen eines Ductus arteriosus (a). Sondierung des verschlossenen Ductus arteriosus mithilfe eines Koronardrahts (b), Rekanalisierung und Dilatation mithilfe eines 1,5-mm-Koronarballons und anschließende Stent-Implantation (4 × 18 mm und 4 × 15 mm Biotronic, Pro-Kinetic Energy™ Stents, Berlin, Deutschland). Die abschließende Angiographie zeigt einen vollständig durchgängigen gestenteten Ductus arteriosus (c) Hämodynamische AspekteZiel ist, eine effektive Druckentlastung ohne ausgeprägte Untersättigung zu erreichen. Dafür wird eine Sauerstoffsättigungsdifferenz zwischen rechtem Oberarm und der unteren Extremität von maximal 10–15 % bzw. ein echokardiographisch gemessener Dopplergradient über dem Shunt von nicht mehr als 10 mm Hg angestrebt url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR46]46[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR48]48[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR51]51[/url. Ist der Shunt zu klein, kommt es nur zu unzureichender Druckentlastung. Ein zu großer Shunt hingegen löst durch einen überschießenden R‑L-Shunt eine ausgeprägte Hypoxämie (der unteren Extremität) aus und trägt das Risiko des plötzlichen Wegfalls der LV-Vorlast und einer veränderten LV-Geometrie mit der Folge eines akuten Abfalls des systemischen Auswurfs bis hin zur linkskardialen Dekompensation [ 20 ,  46 ,  48 ,  52 ]. Ein echokardiographisch dokumentierter retrograder Fluss in der Aorta ascendens weist auf einen zu großen Shunt hin; in solchen Fällen muss der rPS verkleinert oder verschlossen werden. Bei interventionell angelegten Shunts sollte eine allmähliche Adaptation mit einem initial restriktiven Fluss angestrebt werden. Der Stent kann dann schrittweise, abhängig vom HZV und der LV-Adaptation, vergrößert werden. Generell richtet sich die Größe des Shunts nach dem Durchmesser der deszendierenden Aorta und sollte final etwa 80–90 % davon betragen [ 43 ,  46 ,  48 ,  53 ]. Anhand von bisherigen klinischen Erfahrungen und computerbasierten Simulationsmodellen wird ein Shunt-Durchmesser von 4 mm bei Neugeborenen und Säuglingen sowie von 6–10 mm bei größeren Kindern als effektiv angesehen url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR46]46[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR53]53[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR54]54[/url.

Ein zu großer Shunt trägt das Risiko eines akuten Abfalls des systemischen Auswurfs

Die Anwendung des rPS erfolgte bisher vorwiegend bei Patienten mit suprasystemischer PH. Bei systemischem oder subsystemischem PAP wirkt sich der daraus resultierende L‑R-Shunt negativ auf das pulmonale Gefäßbett aus; dies gilt auch bei Patienten mit nur intermittierend suprasystemischen Druckwerten (z. B. nur bei Belastung). Auch bei einem sehr dysfunktionalen RV, der keinen adäquaten Druck mehr aufbauen kann, wird über den rPS kein effektiver R‑L-Shunt erreicht url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR53]53[/url. Ein unidirektionaler rPS durch chirurgische Implantation eines klappentragenden Conduits ermöglicht einen selektiven R‑L-Shunt, während eine Shunt-Umkehr (L‑R-Shunt) bei niedrigeren pulmonalen Druckverhältnissen verhindert wird url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR43]43[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR44]44[/url.Reversed Potts Shunt bei interatrialer Kommunikation.Eine besondere Überlegung ergibt sich bei Patienten mit bereits bestehendem ASD, über den je nach PAP und Compliance des RV ein L‑R- oder R‑L-Shunt bestehen kann. Bei großem Defekt, der durch einen R‑L-Shunt zur Füllung des LV beiträgt, kann die Anlage des rPS durch Entlastung des RV einen akuten Abfall der LV-Füllung bis hin zu einem fatalen Abfall des HZV induzieren bzw. verstärken (Tab.  1 ). Daher sollten große ASD vor oder im Rahmen der Potts-Shunt-Anlage verschlossen oder verkleinert werden (3–6 mm, url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR44]44[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR55]55[/url). Kann ein ASD nicht interventionell verschlossen oder größenreduziert werden, bedarf es einer sorgfältigen Abwägung des Risikos eines operativen Verschlusses gegen den Benefit des rPS. Aktuell gibt es keine einheitlichen Richtlinien für solche Szenarien.Risiko und LangzeitverlaufPositive hämodynamische Effekte, die durch einen rPS erreicht werden, führen über einen Abfall des PAP mit nachfolgender Dekompression des RV zu einer Verbesserung der Rechtsherzfunktion, der Belastbarkeit und der WHO-Funktionsklasse. Bei kleineren Kindern konnte ein verbessertes Gedeihen gezeigt werden. Am beeindruckendsten ist, dass in zahlreichen Fällen auch die medikamentöse Therapie mit systemischen Prostazyklinen beendet werden konnte url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR56]56[/url],[url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR57]57[/url],[url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR58]58[/url. Die kürzlich publizierte internationale Potts-Registerstudie fasst die Langzeitergebnisse von insgesamt 110 Kindern zusammen. Das 5‑Jahres-Überleben betrug 58 % für die Gesamtpopulation und 68 % für diejenigen, die nach Hause entlassen werden konnten. Diese Daten sind nahezu vergleichbar mit dem Überleben von Kindern mit PH nach einer LTX (5-Jahres-Überleben: iPAH 64 %, non-iPAH 43 %, url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR58]58[/url). Dies deutet darauf hin, dass der rPS nicht nur eine effiziente lebensverlängernde Maßnahme vor Transplantation, sondern auch eine Alternative dazu sein kann. Bei Patienten mit suprasystemischem PAP und RV-Versagen scheint der rPS einer interatrialen Kommunikation überlegen zu sein url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR53]53[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR54]54[/url.

Daten der Potts-Registerstudie deuten darauf hin, dass rPS auch eine Alternative zur LTX sein kann

Dennoch ist der rPS mit einem relativ hohem Risiko verbunden; die Krankenhausmortalität beträgt 15 % url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR58]58[/url. Unter den interventionellen Methoden wies der durch eine Nadelperforation hergestellte Shunt eine Mortalität bis zu 40 % auf, weswegen dieses Verfahren teilweise bereits wieder verlassen wurde url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR45]45[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR48]48[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR53]53[/url. Darüber hinaus haben Patienten auf der Intensivstation, mit medikamentöser Kreislaufunterstützung oder an der ECMO sowie Patienten mit vorbestehender Lungenerkrankung und Hypoxie ein höheres Risiko. Die meisten im Krankenhaus dokumentierten Todesfälle waren auf ein Herz-Kreislauf-Versagen durch einen akuten Abfall des HZV aufgrund eines unkontrollierten Shunt-Flusses (s. Abschnitt „Hämodynamische Aspekte“) zurückzuführen url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR52]52[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR58]58[/url. Engmaschige Verlaufskontrollen sind notwendig, da sich bei Stents Obstruktionen und bei klappendtragenden Conduits Dysfunktion durch Insuffizienz oder Verkalkung entwickeln können url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR44]44[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR52]52[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR58]58[/url. Eine Antikoagulation mit Aspirin, evtl. auch in Kombination mit Clopidogrel, sowie eine Endokarditsprophylaxe bei klappentragenden Conduits sind nötig url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR48]48[/url.Vor der Anlage eines rPS sollte im Hinblick auf eine mögliche LTX das Transplantationsteam einbezogen werden, da ein solcher Shunt ein perioperatives Risiko im Rahmen der Transplantation darstellen kann. Interventionell etablierte rPS können unmittelbar vorher mit einem Device verschlossen werden url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR52]52[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR59]59[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR60]60[/url.Derzeit besteht keine explizite Empfehlung hinsichtlich der Patientenselektion und Kontraindikation. Der rPS wurde als Endstage-Therapieverfahren bei schwerer suprasystemischer PH mit RV-Versagen eingeführt. Ob dieses Verfahren bereits früher im Krankheitsverlauf implementiert werden sollte, wird diskutiert. In diesem Fall wäre der unidirektionale Shunt die Methode der Wahl. In Zukunft bleibt zu klären, ob und wie dies auch bei kleineren Kindern – idealerweise interventionell – angewendet werden kann.

Pulmonalarterielle DenervationEinen weiteren Therapieansatz stellt die Modulation der neurohumoralen Achse dar. Inzwischen sind für die PAH Hochregulierungen des sympathischen Nervensystems sowie des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) bekannt [ 26 ,  61 , 62 , 63 ]. Eine chronische Sympathikusaktivierung bei erwachsenen PH-Patienten ist mit einer schlechteren Prognose assoziiert [ 25 ,  26 ,  62 , 63 , 64 ]. Die medikamentöse Modulation der neurohumoralen Achse durch Blockierung des RAAS-Systems oder auch die vorsichtige Anwendung von β‑Blockern führte in Studien bei Erwachsenen mit PAH zu Verbesserungen der Rechtsherzfunktion und der Belastbarkeit sowie zur Senkung des PAP url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR65]65[/url],[url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR66]66[/url],[url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR67]67[/url. Allerdings sind diese Therapien, insbesondere die β‑Blockade aufgrund systemischer Nebenwirkungen wie Hypotension und erniedrigter Herzfrequenz, nicht in den Leitlinien verankert.

Die PADN ist bislang als eine experimentelle Maßnahme anzusehen

Die PADN stellt eine neue, minimal-invasive katheterbasierte Methode dar, bei der die Sympathikusaktivierung ohne bzw. mit nur minimalen systemischen Nebenwirkungen blockiert werden kann. Dies erfolgt durch Ablation im Bereich der PA-Bifurkation, die perivaskulär mit einem dichten Nervengeflecht aus vorwiegend sympathischen Nervenfasern ausgestattet ist. Die häufigsten interventionellen Methoden sind die Radiofrequenzablation und die Ablation mithilfe einer Energieabgabe durch endovaskulären Ultraschall url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR68]68[/url], [url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR69]69[/url. Der Ablationskatheter wird in den PA-Hauptstamm eingebracht und Energie an die in der Adventitia gelegenen Nervenfasern abgegeben. Die aktuell verfügbaren Daten über die Anwendung der PADN bei Patienten mit unterschiedlichen PH-Ätiologien deuten darauf hin, dass dieses Verfahren sicher durchgeführt werden kann sowie mit günstigen hämodynamischen Effekten und einer Verbesserung der Belastbarkeit assoziiert ist url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR68]68[/url],[url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR69]69[/url],[url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR70]70[/url.Trotz dieser vielversprechenden Ergebnisse muss diese Methode bis zum Vorliegen größerer Studienergebnisse als eine noch experimentelle Maßnahme angesehen werden. Die PADN ist eine irreversible und letztlich gewebszerstörende Prozedur. Langzeitdaten von Patienten, die mit diesem Verfahren behandelt wurden, stehen noch aus. Bei Kindern mit PH wurde die PADN bislang noch nicht durchgeführt. Das Konzept, die erhöhte Sympathikusaktivierung ohne systemische Nebenwirkungen zu reduzieren, könnte aber auch für Kinder eine vielversprechend additive therapeutische Option darstellen.BallonangioplastieBei Erwachsenen kommt dieses Verfahren hauptsächlich bei der CTEPH als Alternative zur operativen pulmonalen Endarteriektomie zur Anwendung url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR10]10[/url. Im Kindesalter ist die CTEPH selten; hier wird die Ballonangioplastie häufig bei komplexen Herzfehlern mit segmentaler PH eingesetzt (z. B. bei Pulmonalatresie mit VSD und MAPCA, url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR71]71[/url],[url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR72]72[/url],[url=https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-022-01583-9#ref-CR73]73[/url). Ziel ist die Rekrutierung von Pulmonalgefäßen, um den Gesamtquerschnitt des pulmonalen Gefäßbetts zu erhöhen und damit den PVR zu senken. Die Dilatation stenotischer Gefäße wird im Sinne einer kombinierten Strategie zusammen mit chirurgischen Verfahren mitunter auch in Kombination mit pulmonalvasoaktiven Therapien durchgeführt.Fazit für die Praxis

• Die Behandlung von Patienten mit pulmonaler Hypertension (PH) erfordert eine differenzierte und interdisziplinäre Vorgehensweise.
• Die oben genannten interventionellen Maßnahmen stellen eine effiziente therapeutische Erweiterung – additiv zu den bereits etablierten medikamentösen Therapien – dar. Deren Einsatz sollte nach kritischer individueller Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen.
• Algorithmen für eine adäquate Patientenselektion sowie technische Weiterentwicklungen von Implantaten, die auch im Kindesalter anwendbar sind, werden in Zukunft die Möglichkeiten und die Sicherheit dieser Verfahren steigern und deren Anwendung vielleicht auch in früheren Krankheitsstadien möglich machen. Damit könnte die Gesamtprognose betroffener Patienten weiter verbessert werden.

AbbreviationsAFR™:Atrial Flow RegulatorAS:AtrioseptostomieASD:„Atrial septal defect“ (Vorhofseptumdefekt)CTEPH:Chronisch thrombembolische pulmonale HypertensionECMO:„Extracorporeal membrane oxygenation“ (extrakorporale Membranoxygenierung)EM:EisenmengerHLM:Herz-Lungen-MaschineHZV:HerzzeitvolumenIAS:Interatrialer ShuntIPAH:Idiopathische pulmonalarterielle HypertensionIVS:Interventrikuläres SeptumLA:Linkes AtriumLPA:Linke PulmonalarterieLV:Linker VentrikelLVEDP:Linksventrikulärer enddiastolischer DruckLTX:LungentransplantationMAPCA:„Major aortopulmonary collateral artery“MPA:PulmonalarterienhauptstammmPAP:Pulmonalarterieller MitteldruckNO:StickstoffmonoxidPA:PulmonalarteriePADN:Pulmonalarterielle DenervationPFO:Persistierendes Foramen ovalePVRI:Pulmonalvaskulärer WiderstandsindexRA:Rechtes AtriumRAP:Rechtsatrialer DruckRAAS:Renin-Angiotensin-Aldosteron-SystemrPS:Reversed Potts ShuntRV:Rechter VentrikelVSD:Ventrikelseptumdefekt