Schwangerschaft bei PAH, mittelfristige Ergebnisse von Müttern und Nachkommen

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Schwangerschaft bei pulmonaler arterieller Hypertonie: Mittelfristige Ergebnisse von Müttern und Nachkommen

    Jan C. Kamp, MD
    Constantin von Kaisenberg, MD
    Susanne Greve, Dr. med.
    Dr. med. Christian Kühn
    Marius M. Hoeper, MD
    Karen M. Olsson, MD
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Open AccessVeröffentlicht:11. Dezember 2020DOI:https://doi.org/10.1016/j.healun.2020.12.002
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Vor der Jahrtausendwende war eine Schwangerschaft bei Frauen mit pulmonal-arterieller Hypertonie (PAH) mit einer mütterlichen Sterblichkeitsrate von 30 % und einer neonatalen Sterblichkeitsrate von 11 % verbunden.1
In neueren Serien blieb die schwangerschaftsassoziierte mütterliche Sterblichkeit trotz verbesserter Behandlung der PAH hoch und lag zwischen 11 % und 25 %.2
, 3
, 4
, 5
, 6
Bis heute gibt es keine Heilung für PAH, und Fallberichte legen nahe, dass eine Schwangerschaft das Fortschreiten der Erkrankung beschleunigen kann.7
Daher wird in den aktuellen Richtlinien zur pulmonalen Hypertonie weiterhin empfohlen, dass alle Patientinnen mit PAH eine Schwangerschaft vermeiden sollten.8
Dank der jüngsten therapeutischen Fortschritte haben jedoch immer mehr junge Frauen mit PAH ihre Erkrankung gut unter Kontrolle und sind in der Lage, ein nahezu normales Leben zu führen.9
Dies gilt insbesondere für Frauen, die auf Kalziumkanalblocker ansprechen, aber auch für Frauen, die gut auf andere PAH-Behandlungen ansprechen. Trotz der bekannten Risiken einer Schwangerschaft bei PAH sind einige Frauen bereit, diese Risiken in Kauf zu nehmen und planen aktiv eine Schwangerschaft.
In unserer Einrichtung bieten wir seit 2007 eine individuelle Beratung für Frauen mit PAH an, die eine Schwangerschaft in Betracht ziehen. Grundsätzlich ermutigen wir unsere Patientinnen nie, schwanger zu werden. Bei Patientinnen mit gut kontrollierter Erkrankung, die durch ein niedriges Risikoprofil und einen pulmonalen Gefäßwiderstand < 500 dyn × s × cm-5 unter Therapie gekennzeichnet ist, nehmen wir jedoch eine neutrale Position ein, teilen unsere Erfahrungen zusammen mit den veröffentlichten Daten und weisen darauf hin, dass wir jede Entscheidung der Patientin und ihrer Familie unterstützen. Bei Patienten mit weniger gut kontrollierter Erkrankung raten wir dringend von einer Schwangerschaft ab, signalisieren aber dennoch unsere volle Unterstützung, falls sich die Patientin für eine Schwangerschaft entscheidet. Darüber hinaus haben wir 2007 mit der prospektiven Dokumentation von Schwangerschaften bei PAH-Patientinnen begonnen und ein multidisziplinäres Team aus Lungenhochdruck-Spezialisten, Geburtshelfern, Anästhesisten und Herz-Thorax-Chirurgen für ein standardisiertes Management dieser Patientinnen gebildet. Unsere Strategie beinhaltet eine geplante Entbindung per Kaiserschnitt unter Peridural- oder Spinalanästhesie in der 38. Schwangerschaftswoche mit postpartaler Intensivüberwachung. Die Bereitschaft zur extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) wird bei Patientinnen sichergestellt, bei denen ein hohes Risiko für die Entwicklung einer postpartalen Rechtsherzinsuffizienz besteht. Die PAH-Medikamente werden während der Schwangerschaft beibehalten, mit Ausnahme der Endothelin-Rezeptor-Antagonisten, die bei Feststellung einer Schwangerschaft abgesetzt und nach der Entbindung wieder eingeführt werden (allen Patientinnen wird vom Stillen abgeraten). Eine detailliertere Beschreibung unseres Managements von schwangeren Patientinnen mit PAH finden Sie im ergänzenden Material, das online unter ww.jhltonline.org verfügbar ist.
Alle Patientinnen der vorliegenden Serie wurden nach der Schwangerschaft regelmäßig nachbeobachtet. Ihre Nachkommen unterzogen sich den gesetzlich vorgeschriebenen regelmäßigen Säuglingskontrollen. Zwischen August 2020 und Oktober 2020 überprüften wir die Berichte dieser Kontrollen und führten einen standardisierten Entwicklungsfragebogen für Säuglinge und Jugendliche durch (Child Behavior Checklist 1.5-5 oder 6-18R).10
Diese Studien wurden vom lokalen institutionellen Prüfungsausschuss genehmigt, und alle Patienten sowie alle Kinder im Alter von ≥6 Jahren gaben eine schriftliche Einverständniserklärung ab.
In diesem Bericht stellen wir die Ergebnisse aller Frauen mit PAH vor, die wir zwischen Januar 2007 und November 2019 während der Schwangerschaft betreut haben. Die Nachbeobachtung endete im Oktober 2020. Wie in Abbildung 1 zusammengefasst, gab es 25 Schwangerschaften bei 16 Patientinnen. Die Merkmale dieser Patientinnen zum Zeitpunkt der Schwangerschaft sind in Tabelle 1 dargestellt. Bei insgesamt 5 Patientinnen kam es zu insgesamt 5 Spontanaborten und 3 Schwangerschaftsabbrüchen. Darunter befand sich 1 Patientin (Nummer 9 in den Tabellen), die während einer beschleunigten Phase der PAH-Progression schwanger wurde. In der 10. Schwangerschaftswoche entwickelte sie eine Hyperämie und ein anschließendes Rechtsherzversagen. Sie benötigte ECMO-Unterstützung im Wachzustand, während der die Schwangerschaft abgebrochen wurde. Nach 17 Tagen an der ECMO wurde eine bilaterale Lungentransplantation durchgeführt. Nach der Transplantation ging es ihr für einige Zeit gut, aber 2,5 Jahre später starb sie an einer chronischen Lungen-Allotransplantationsdysfunktion.

Die Daten stammen von der jeweils letzten Messung vor der Schwangerschaft.
a Die Hämodynamik wurde während der Behandlung ermittelt, mit Ausnahme der markierten Messungen, die die Hämodynamik zum Zeitpunkt der PAH-Diagnose darstellen. Bei diesen Patienten waren keine hämodynamischen Folgemessungen vor Eintritt der Schwangerschaft verfügbar.
b Die Endothelin-Rezeptor-Antagonisten wurden abgesetzt, als eine Schwangerschaft festgestellt wurde.

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Insgesamt 13 Patientinnen hatten insgesamt 17 erfolgreiche Schwangerschaften - eine mit Zwillingen - und brachten 18 Neugeborene zur Welt, die zum Zeitpunkt der Geburt alle gesund waren. Die klinischen Verläufe sind in Tabelle 2 dargestellt. Während der Schwangerschaft blieben alle Patientinnen bis auf 1 stabil. Diese Patientin (Nummer 1 in den Tabellen) hatte zunächst einen ereignislosen Verlauf ihrer Schwangerschaft. In der 36. Schwangerschaftswoche entwickelte sie jedoch einen fiebrigen Atemwegsinfekt, gefolgt von einer rasch fortschreitenden Rechtsherzinsuffizienz. Sie unterzog sich einem Notkaiserschnitt, benötigte aber innerhalb weniger Stunden nach der Entbindung ECMO-Unterstützung. Trotz maximaler medikamentöser Therapie, einschließlich IV-Treprostinil, trat keine Besserung ein, und sie wurde 31 Tage nach der Entbindung einer Lungentransplantation unterzogen. Sowohl die Mutter als auch der Nachwuchs waren bei der letzten Nachuntersuchung, die 2 Jahre nach der Transplantation stattfand, am Leben und wohlauf.
Tabelle 2Schwangerschaftsausgang und klinischer Verlauf nach der Schwangerschaft
Pt-Nummer Schwangerschaftsergebnis Nachbeobachtungsdauera
(Jahre) BZ letzter Besuch 6MWD letzter Besuch Klinische Verschlechterung PAH Medikation beim letzten Besuch LuTx Status (lebendig/tot)
1 2 Schwangerschaften;

(1) TOP in Woche 5;

(2) Kaiserschnitt 11 (1) (nach Tx) NA Ja, direkt nach Entbindung NA (nach LuTx) ja Lebendig
2 Kaiserschnitt, voll ausgetragenes Kind; 12 2 446 nein NIF nein Lebendig
3 3 Schwangerschaften;

(1) Kaiserschnitt

(2) Kaiserschnitt

(3) Kaiserschnitt 8 2 457 nein AMLO nein Lebendig
4 Kaiserschnitt 11 1 611 Ja,

12 Monate nach der Entbindung NIF + SIL + MAC nein Lebendig
5 4 Schwangerschaften; (1) spontaner Abbruch in Woche 7

(2) Kaiserschnitt

(3) spontaner Abbruch in Woche 8;

(4) Kaiserschnitt 9 2 566 Ja, 21 Monate nach der 4. Schwangerschaft AMLO + TAD + MAC nein Alive
6 Kaiserschnitt



    7 2 NA Ja, 17 Monate nach der Schwangerschaft TAD + MAC + IV TRE nein Lebendig
7 2 Schwangerschaften;

(1) Kaiserschnitt

(2) Kaiserschnitt 6 3 486 Ja, 13 Monate nach der 2. Schwangerschaft NIF + TAD + MAC nein Lebend
8 2 Schwangerschaften;

(1) intrauteriner fetaler Tod in Woche 20

(2) Spontanabort in der 8. Woche 6 2 541 nein TAD + MAC nein Alive
9 2 Schwangerschaften;

(1) Spontanabort in Woche 6;

(2) TOP in Woche 10; 1 3 442 ja, direkt nach 2. Abort TAD + IV TRE + ECMO ja Tot (2,5 Jahre nach Tx)
10 Kaiserschnitt 6 1 609 nein TAD + MAC nein Lebendig
11 Kaiserschnitt 4 1 660 nein TAD + AMB nein Lebendig
12 Kaiserschnitt 1 1 716 ja, 22 Monate nach Entbindung DIL + RIO + MAC nein am Leben
13 Kaiserschnitt 1 1 604 ja, 9 Monate nach der Entbindung TAD + AMB + IV TRE nein am Leben
14 Kaiserschnitt 1 2 545 nein TAD + MAC nein Lebendig
15 Kaiserschnitt 1 2 NA nein TAD + MAC nein Lebendig
16 TOP in Woche 15 1 2 451 nein TAD + MAC nein Lebendig
Abkürzungen: 6MWD, 6-Minuten-Gehstrecke; AMB, Ambisentan; AMLO, Amlodipin; C-Sektion, Kaiserschnitt; DIL, Diltiazem; ECMO, extrakorporale Membranoxygenierung; FC, World Health Organization Funktionsklasse; Inf, Infusion; LuTx, Lungentransplantation; MAC, Macitentan; NA, nicht anwendbar; NIF, Nifedipin; PAH, pulmonale arterielle Hypertonie; Pt, Patient; RIO, Riociguat; SIL, Sildenafil; spontan; TAD, Tadalafil; TOP, Schwangerschaftsabbruch; TRE, Treprostinil; Tx, Transplantation.
a Nachbeobachtungsdauer ab dem ersten Schwangerschaftsabbruch oder der ersten Entbindung.

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Die Nachbeobachtungszeit der übrigen Patientinnen reichte von 1 bis 12 Jahren (Median, 6 Jahre). Insgesamt 6 Patientinnen (Nummern 4, 5, 6, 7, 12 und 13 in den Tabellen) zeigten Anzeichen einer klinischen Verschlechterung innerhalb von 9 bis 22 Monaten nach der Entbindung. Alle diese Patienten sprachen günstig auf die Behandlungseskalation an und waren am Ende des Beobachtungszeitraums noch am Leben. Bei der letzten Nachuntersuchung befanden sich alle bis auf 1 Patientin in der Weltgesundheitsorganisation in der Funktionsklasse I oder II, und die 6-Minuten-Gehstrecke lag zwischen 442 m und 716 m.
Den Nachkommen unserer Patienten (Alter zwischen 1 und 12 Jahren) ging es am Ende des Beobachtungszeitraums ausnahmslos gut. Alle hatten normale Befunde bei den gesetzlich vorgeschriebenen Säuglingsuntersuchungen, und alle Kinder im Alter von ≥18 Monaten hatten normale Ergebnisse bei den Tests der Child Behavior Checklist.

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