Subkutane Treprostinil, Schmerzmanagement, Pädiatrie

journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2045894021994450

Pädiatrische Strategien zur Erhaltung der subkutanen Treprostinil-Stelle und zur Schmerzkontrolle aus dem Pediatric Pulmonary Hypertension Network
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Emma O. Jackson, Anna Brown, Julia McSweeney, ...
Erstmals veröffentlicht am 2. März 2021 Forschungsartikel
doi.org/10.1177/2045894021994450
Zusammenfassung

Die pulmonal-arterielle Hypertonie ist eine chronische, fortschreitende und lebensbedrohliche Erkrankung bei Kindern mit verschiedenen Ursachen der pulmonal-arteriellen Hypertonie. Die schwersten Fälle von pulmonal-arterieller Hypertonie erfordern eine aggressive Behandlung mit systemischer Verabreichung einer kontinuierlichen Prostazyklintherapie, einschließlich Treprostinil und Epoprostenol. Durch den erfolgreichen Einsatz der kontinuierlichen subkutanen Treprostinil-Therapie entfällt die Notwendigkeit eines verweilenden zentralen Venenkatheters und die damit verbundenen Risiken. Allerdings sind Schmerzen an der subkutanen Infusionsstelle, eine zu erwartende Nebenwirkung dieser Therapie, oft ein Hindernis für ihre breite Anwendung. Eine effektive Pflege der subkutanen Treprostinil-Infusionsstelle und ein effektives Schmerzmanagement sind entscheidend für den Erfolg dieser Therapie, aber die Strategien zur Pflege der Infusionsstelle und zur Schmerzkontrolle unterscheiden sich erheblich zwischen den Behandlungszentren für pädiatrische pulmonale Hypertonie. In einem Versuch, die Praxis zu standardisieren, wurde eine Umfrage über die Verwendung von subkutanem Treprostinil und die Strategien zur Erhaltung der Applikationsstelle und zur Schmerzkontrolle sowie über die wahrgenommene Effektivität an 13 pädiatrische pulmonale Hypertoniezentren des Pediatric Pulmonary Hypertension Network verteilt. Die Antworten auf die Umfrage wurden gesammelt und analysiert und zu einer Reihe von formalisierten Strategien entwickelt, um den Wissensaustausch und die Standardisierung der Praxis zu erleichtern.
Schlüsselwörter pulmonale Hypertonie, Prostazyklin, Advanced Practice Nursing
Einleitung

Die aktuellen pädiatrischen Leitlinien zur Behandlung der schweren pulmonalen arteriellen Hypertonie empfehlen den Einsatz einer kontinuierlichen Prostazyklin-Therapie sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich.1 Kontinuierliche Prostazyklin-Analoga (Epoprostenol und Treprostinil) sind für die intravenöse Verabreichung über einen zentralen Venenkatheter oder die subkutane Verabreichung über einen subkutanen (SubQ) Katheter (nur Treprostinil) erhältlich. Treprostinil ist ein synthetisches Prostazyklin-Analogon, das bei subkutaner Verabreichung schnell mit einer Bioverfügbarkeit von 100 % und einer Eliminationshalbwertszeit von 2,9 bis 4,6 Stunden absorbiert wird.2 Durch die effektive SubQ-Verabreichung von Treprostinil entfällt die Notwendigkeit eines zentralen Venenkatheters und die damit verbundenen Risiken. Die kontinuierliche intravenöse Verabreichung von Prostazyklin kann durch Blutstrominfektionen, oberflächliche Leitungsinfektionen, beeinträchtigte Leitungsintegrität, Okklusion und Fehlpositionierung kompliziert werden. Aktuelle Daten deuten darauf hin, dass bei pädiatrischen Patienten, die eine kontinuierliche intravenöse Prostazyklin-Therapie erhalten, eine Gesamtkomplikationsrate von 1,73 Fällen pro 1000 Leitungstage auftritt.3 Diese Komplikationen sind für den Patienten und die Familie belastend, für das Gesundheitssystem kostspielig und stellen unter bestimmten Umständen (wie z. B. bei der chirurgischen Platzierung/Ersatz der CVL) ein zusätzliches Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko für den Patienten dar. Die Verabreichung von SubQ Treprostinil eliminiert diese Risiken.

Bei pädiatrischen Patienten, die mit der SubQ-Treprostinil-Therapie behandelt wurden, konnte eine Verbesserung der Funktionsklasse, der körperlichen Leistungsfähigkeit und der Hämodynamik nachgewiesen werden.4 Schmerzen an der Infusionsstelle sind jedoch die häufigste und zu erwartende Nebenwirkung, und der erfolgreiche Einsatz von SubQ-Treprostinil hängt von der Pflege der Infusionsstelle und der Schmerzkontrolle ab. Es wurde berichtet, dass 85 % der Patienten über Schmerzen an der Infusionsstelle berichten und bis zu 23 % der Patienten, die mit SubQ Treprostinil behandelt wurden, die Langzeitanwendung aufgrund von Schmerzen an der Infusionsstelle, die nicht gut kontrolliert werden konnten, abbrachen.2 Es sind spezifische Strategien erforderlich, um die mit SubQ Treprostinil verbundenen Schmerzen an der Infusionsstelle zu lindern oder zumindest auf ein Niveau zu senken, das im täglichen Leben akzeptabel ist. Die Strategien zur Behandlung der Lokalisation und des Schmerzes sind jedoch von Patient zu Patient und von Behandlungszentrum zu Behandlungszentrum für pädiatrische pulmonale Hypertonie (PH) sehr unterschiedlich.


Der Mechanismus der Schmerzen bei der Anwendung von SubQ Treprostinil wird durch die starke lokale gefäßerweiternde Wirkung und die daraus resultierende Entzündungsreaktion sowie durch eine direkte Schmerzstimulation erklärt. Die Schmerz- und Entzündungsreaktionen können von Patient zu Patient variieren, umfassen jedoch in der Regel Erythem, Empfindlichkeit, Schwellung, Verhärtung, Blutung und Ausfluss. Da diese Reaktionen je nach Alter des Patienten und Dauer der Therapie von leicht bis schwer reichen können, müssen die Schmerzbehandlungsstrategien auf den einzelnen Patienten zugeschnitten sein. Schmerzen an der Einstichstelle und Entzündungen sind typisch in der ersten Woche nach der Platzierung einer neuen SubQ-Stelle.4 Anekdotisch ist die Wahrnehmung vieler Anbieter, dass jüngere Patienten tendenziell weniger Reaktionen und Schmerzen an der Einstichstelle haben. Eine Reihe von entzündungshemmenden und analgetischen Therapien werden sowohl lokal an der SubQ-Infusionsstelle als auch systemisch eingesetzt. Die Ziele der Strategien zur Behandlung der Einstichstelle sind die Verringerung der Entzündung, die Induktion einer Vasokonstriktion der lokalen Blutgefäße, die Abschwächung der Schmerzreaktion und die Maximierung der Verwendungsdauer der Stelle.

In den meisten PH-Zentren wird spezielles Pflegepersonal eingesetzt, das mit dem Patienten und der Familie zusammenarbeitet, um die Schmerzen zu minimieren, die Wirksamkeit der Therapie zu maximieren und ein Absetzen von SubQ Treprostinil zu verhindern. Die derzeitigen Ansätze wurden durch den fehlenden Konsens der Pflegeexperten auf diesem Gebiet eingeschränkt. Um diesen Bedarf zu decken, wurde eine Arbeitsgruppe von Krankenschwestern und Krankenpflegern, die sich auf die Pflege von pädiatrischen PH-Patienten spezialisiert haben, gegründet, um ein synthetisches Dokument mit Praxisempfehlungen zu erstellen. Dieses Dokument befasst sich mit dem Ansatz der PH-Pflegeexperten bei der Pflege pädiatrischer Patienten, die eine SubQ-Treprostinil-Therapie anwenden, insbesondere in Bezug auf die Pflege der SubQ-Treprostinil-Stelle und das Schmerzmanagement.

In einem Versuch, die Praxis zu standardisieren, kategorisierten wir die Wahrnehmungen der Leistungserbringer hinsichtlich der wahrgenommenen Effektivität und der Nutzungsraten verschiedener Maßnahmen zur Pflege und zum Management von Schmerzen am Behandlungsort. Die Erstellung eines formalen Satzes von Praxisempfehlungen erfolgte unter der Leitung des Pediatric Pulmonary Hypertension Network (PPHNet), einem Netzwerk von Zentren mit interdisziplinären klinischen Spezialisten, Forschern und Leistungserbringern, das einen gemeinschaftlichen Ansatz zur Verbesserung der Versorgung von Kindern mit pulmonalen Gefäßerkrankungen verfolgt.
Methoden

Im März 2019 wurde auf der Jahrestagung des PPHNet das Advanced Practice Provider and Nursing Committee einberufen und priorisierte die Entwicklung von Praxisempfehlungen für das Schmerzmanagement und das Standortmanagement für SubQ Treprostinil. Es wurde ein Unterkomitee mit 12 Mitgliedern gebildet. Im Frühjahr 2019 überprüfte das Unterkomitee bestehende, zentrumsspezifische SubQ-Treprostinil-Richtlinien von sechs PPHNet-Zentren. Es wurde ein Entwurf von Empfehlungen erstellt, indem gemeinsame Themen gesammelt wurden, die dann per Telefonkonferenz unter den Mitgliedern des Unterkomitees überprüft und abgestimmt wurden.

Eine formale Umfrage wurde dann von vier Mitgliedern des Komitees aus Krankenschwestern und -pflegern auf der Grundlage der während der Telefonkonferenz entwickelten Konsensempfehlungen für die Praxis erstellt. Die Umfrage wurde unter den Mitgliedern des Unterkomitees getestet und per E-Mail an das Pflegepersonal an allen 13 PPHNet-Standorten verteilt. Die Teilnehmer wurden aufgefordert, die Umfrage als Gruppe zu beantworten. Pro Zentrum wurde eine Umfrage eingereicht. In der Umfrage wurden numerische und Likert-Skalen verwendet, um die wahrgenommene Effektivität gängiger Modalitäten für die routinemäßige Pflege von Wundstellen sowie pharmakologische und nicht-pharmakologische Schmerzlinderungsmaßnahmen zu bewerten und zu kategorisieren.

Die allgemeinen Modalitäten für die routinemäßige Pflege der Stelle, die bewertet wurden, waren der Typ des verwendeten Katheters und die Verbandspraktiken zur Sicherung des Katheters. Die Art der Katheter, die für die routinemäßige Anwendung von SubQ-Treprostinil akzeptiert wurden (Cleo 90, Silhouette, Neria und Quickset), wurden von jedem Zentrum auf einer numerischen Skala von "am häufigsten" bis "am wenigsten" eingestuft. Die Likert-Skala "nie, manchmal, oft und immer" wurde verwendet, um gängige Routineverfahren für Wundauflagen zu bewerten. Die Likert-Skala "nicht hilfreich", "etwas hilfreich", "neutral", "hilfreich" und "sehr hilfreich" wurde verwendet, um die wahrgenommene Effektivität von Schmerzbehandlungstherapien zu bewerten. Wenn ein Zentrum keine Erfahrung mit der Verwendung einer aufgeführten Modalität oder Therapie hatte, war "nicht verwenden" eine Option. Der Prozentsatz der Wirksamkeit wurde nur für die Zentren berechnet, die über die Verwendung der spezifischen Modalität oder Therapie berichteten. Die Ergebnisse wurden deskriptiv analysiert, wobei kategoriale Daten als Prozentsätze angegeben wurden. Die Daten wurden mithilfe von Research Electronic Data Capture5 an der Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, und Excel (Microsoft, Redmond, Washington) erfasst und analysiert.


Ergebnisse

Zum Zeitpunkt der Verbreitung der Umfrage haben 11 der 13 PPHNet-Standorte auf die Umfrage geantwortet. Die Teilnehmer waren eine Mischung aus registrierten Krankenschwestern und fortgeschrittenen Ärzten (Tabelle 1). Die Zentren hatten Erfahrung in der Behandlung von pädiatrischen PH-Patienten mit kontinuierlichen SubQ-Treprostinil-Infusionen und behandelten zum Zeitpunkt der Beantwortung der Umfrage aktiv >145 SubQ-Treprostinil-Patienten.
Tabelle
    

Tabelle 1. Mitwirkende an der Leitlinie.

Tabelle 1. Mitwirkende an der Leitlinie.
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Neun der elf Zentren stuften den Cleo-Katheter als die am häufigsten verwendete SubQ-Treprostinil-Stelle ein. Sechs Zentren stuften den Silhouette-Katheter als die am zweithäufigsten verwendete Stelle ein. Der Neria und der Quickset wurden ebenfalls verwendet, obwohl die Mehrheit der Zentren keine dieser beiden Stellen verwendet hat.

Zweiundsiebzig Prozent der Zentren waren der Meinung, dass der Schmerz an der SubQ-Stelle am meisten durch die Infusionsgeschwindigkeit (ml/h) beeinflusst wird, im Gegensatz zur Dosis (ng/kg/min) oder Konzentration (mg/ml). Der Bereich der maximalen Rate, die von PPHNet-Programmen verwendet wird, liegt bei 0,03 ml/h bis 0,05 ml/h (Median 0,038 ml/h). Bemerkenswert ist, dass zwei Zentren keine standardmäßige Obergrenze für die Rate von SubQ Treprostinil angegeben haben.
Systemische Therapien

Die Ergebnisse sind in Abb. 1 für systemische Therapien dargestellt, von denen mehr als 50 % der Zentren berichteten, dass sie eingesetzt wurden; 100 % der Zentren, die geantwortet haben, verwendeten Nicht-Opioid-Analgetika, darunter sowohl Paracetamol als auch Ibuprofen. Lang wirksame H1-Blocker der zweiten Generation, wie z. B. Cetirizin, wurden ebenfalls von allen Zentren eingesetzt. Drei Zentren verwenden H1-Blocker in der ersten Woche eines neuen Standortes, zwei Zentren lassen die Patienten sie kontinuierlich verwenden und die anderen sechs Standorte bestimmen die Verwendung auf individueller Patientenbasis. Sechs der Zentren gaben Ranitidin als H2-Blocker der Wahl an. Bitte beachten Sie, dass diese Umfrage durchgeführt wurde, bevor die FDA alle Ranitidin-Produkte vom Markt nahm. Es gab keine einheitliche Praxis für die Dosierung eines neuropathischen Schmerzmittels, wie z. B. Gabapentin; die meisten Zentren berichteten jedoch, dass sie diese nur bei älteren pädiatrischen Patienten mit starken Schmerzen einsetzen. Von den Zentren, die berichteten, dass sie keine Opioide verwenden, waren mehrere besorgt über Opioidabhängigkeit und würden einen Wechsel zu einer anderen Art der Prostazyklinverabreichung in Betracht ziehen, wenn ihr Patient Schmerzen an der SC-Stelle hätte, die stark genug wären, um einen Opioideinsatz zu rechtfertigen. Bemerkenswert ist, dass die Mehrheit aller Zentren (73 %) keine systemischen Steroide einsetzte. Von den verbleibenden Zentren, die systemische Steroide verwendeten, fanden zwei diese sehr hilfreich, während ein Zentrum sie als nicht hilfreich einstufte.
Abbildung

Abb. 1. Systemische Therapien.
Topische Therapien

In Abb. 2 sind die Ergebnisse für topische Therapien dargestellt, von denen >50% der Zentren berichteten, dass sie eingesetzt wurden. Topische Anästhesiecreme, wie z. B. Lidocain und Prilocain, wird vor der Platzierung der Stelle auf die Haut aufgetragen. Anästhetische Pflaster, wie z. B. Lidocain, waren hilfreich/sehr hilfreich, wenn sie in einem Zyklus von 12 h an und 12 h aus angewendet wurden. Steroidspray, wie z. B. Fluticason, kann vor der Platzierung topisch an der Stelle der neuen Stelle angewendet werden. Der Gedanke hinter der Verwendung eines Steroidsprays ist, dass es weniger fettig ist als eine Steroidcreme und daher die Haftfähigkeit des Verbandes nicht beeinträchtigt, sobald die Stelle platziert ist. Einige Zentren gaben jedoch an, dass sie von dieser Praxis aufgrund der vermeintlich mangelnden Wirksamkeit abgekommen sind. Pleurallecithin-Organogel (PLO-Gel) Präparate enthalten Ketoprofen, Lidocain und Gabapentin und können auch Ketamin, Amitriptylin und Clonidin enthalten. Nur 45 % der Standorte gaben an, Phenylephrin-Creme zu verwenden. Von den Einrichtungen, die sie verwenden, berichten 80 % der Zentren, dass die Verwendung von Phenylephrin-Creme vor der Platzierung der Stelle hilfreich/sehr hilfreich ist. Auch Aloe Vera wird nur von zwei Zentren (18 %) als wenig verwendet angegeben. Eine Einrichtung fand sie hilfreich/sehr hilfreich, während die andere Einrichtung berichtete, dass sie nicht hilfreich ist. Nur 27% der Zentren verwenden Cannabidiol (CBD)-Öl bei Schmerzen an der SC-Stelle. Zwei Zentren (18%) berichten, dass es hilfreich/sehr hilfreich ist, und ein Zentrum berichtet, dass es neutral ist.
Abbildung

Abb. 2. Topische Therapien.
Nicht-pharmakotherapeutische Therapien

In Abb. 3 sind die Ergebnisse für nicht-pharmakotherapeutische Therapien dargestellt, von denen > 50% der Zentren berichteten, dass sie eingesetzt werden.
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Abb. 3. Nicht-pharmakotherapeutische Therapien.
Diskussion

Die Ergebnisse dieser Umfrage spiegeln die allgemeinen Praktiken und Meinungen von registrierten Krankenschwestern und fortgeschrittenen Ärzten aus 11 großen PH-Zentren in Nordamerika wider. Sie haben durch jahrelange Praxis und hohe Patientenzahlen umfangreiche Erfahrung im Umgang mit Schmerzen an der SubQ-Treprostinil-Stelle und im Management der Stelle bei Kindern gezeigt. Aus den Umfrageergebnissen geht klar hervor, dass die Managementtechniken von Zentrum zu Zentrum unterschiedlich sind. Die Umfrageergebnisse und die Auswertung bestehender, zentrumsspezifischer SubQ-Treprostinil-Leitlinien ergaben jedoch viele einheitliche Praktiken, die in Tabelle 2 hervorgehoben wurden. Diese Praxisempfehlungen können weniger erfahrenen PH-Programmen eine Orientierung bei der Entwicklung ihrer eigenen SubQ-Stellen-Schmerz- und Managementstrategien geben.
Tabelle


Die Ergebnisse identifizieren Strategien wie Paracetamol, Ibuprofen, Eispackungen und H1-Blocker, die von 100 % der Zentren verwendet und von den Anbietern als hilfreich empfunden werden. Diese Strategien sollten als First-Line-Interventionen betrachtet werden. Die Umfrageergebnisse zeigten auch, dass CBD-Öl zwar nur von drei Zentren verwendet wurde, aber im Allgemeinen als sehr hilfreich/hilfreich angesehen wurde. Dies könnte ein Anreiz für PH-Programme sein, CBD-Öl als Teil ihrer Schmerzbehandlungsstrategie einzubeziehen. Interventionen, die gemischte Ergebnisse in Bezug auf die wahrgenommene Nützlichkeit hatten, könnten als Strategien der zweiten oder dritten Linie angesehen werden.

Es ist wichtig anzumerken, dass alle Zentren betonten, dass die Anwendung von SubQ Treprostinil und das Schmerzmanagement für jeden Patienten individuell angepasst werden müssen. Anekdotisch gesehen benötigen einige Patienten nur minimale Interventionen, während andere aggressivere Schmerzbehandlungsstrategien benötigen, was vielleicht auf die Variabilität der Schmerzmechanismen bei jedem Patienten zurückzuführen ist, die nur unzureichend verstanden wird. Aus diesem Grund erstellen die Zentren oft ein Menü von Behandlungsstrategien für den Standort und das Schmerzmanagement, das vom Patienten, den Eltern und dem Leistungserbringer verwendet wird, um im Laufe der Zeit einen individuellen Pflegeplan zu erstellen.

Zukünftige Studien sollten die demografischen Merkmale der Patienten in Bezug auf Schmerz- und Lokalisationsbehandlungsstrategien untersuchen. Die Krankenschwestern und Krankenpfleger sowie die Ärzte und Krankenschwestern im Unterausschuss stimmten in der allgemeinen Aussage überein, dass jüngere Patienten oft weniger Schmerzbehandlungsstrategien in Bezug auf SubQ Treprostinil benötigen; es gibt jedoch keine dokumentierte Evidenz. Zukünftige Studien, die die Sichtweise von Patienten und Eltern auf den Einsatz von SubQ-Treprostinil und das Schmerzmanagement untersuchen, könnten ebenfalls wertvolle Erkenntnisse für PH-Anbieter liefern. Weitere Bereiche für zukünftige Forschung wären die Beschreibung pädiatrischer Patienten, die eine kontinuierliche SubQ-Treprostinil-Therapie trotz aller Bemühungen nicht vertragen, und die Frage, ob eine Beziehung zwischen dem Alter der Patienten und den bevorzugten Schmerzmanagement- und Lokalisationserhaltungsstrategien besteht.
Schlussfolgerungen

Unsere Daten deuten darauf hin, dass die Herangehensweise an die Aufrechterhaltung der SubQ-Stelle und die Schmerzkontrolle in den verschiedenen PH-Zentren sehr unterschiedlich ist; es ergaben sich jedoch wiederkehrende Themen. Der Cleo-Katheter wurde von den teilnehmenden Zentren am häufigsten verwendet. Die Schmerzen an der Stelle wurden am stärksten von der Infusionsrate (ml/h) beeinflusst, im Gegensatz zur Dosis (ng/kg/min) oder Konzentration (mg/ml), was darauf hindeutet, dass der Grad der Schmerzen weitgehend mit dem Volumen der in den SubQ-Raum infundierten Medikamente zusammenhängt. Systemische Nicht-Opioid-Analgetika und systemische Antihistaminika (H1- und H2-Blockade) wurden von den meisten Zentren eingesetzt und als hilfreich empfunden. Anästhesiepflaster, Steroidcreme, PLO-Gel und Phenylephrincreme waren die am häufigsten verwendeten topischen Therapien, die als hilfreich empfunden wurden. Das Anlegen einer trockenen Stelle, die Verwendung einer Kompressionsmanschette an der Stelle und topisches Eis wurden als hilfreiche, nicht-pharmakologische Therapien empfunden.
Einschränkungen

Die Umfrage bewertete die bevorzugte Praxis in jedem teilnehmenden PPHNet-Zentrum, und die Meinungen und Praktiken von pädiatrischen PH-Zentren, die derzeit nicht Teil des PPHNet sind, wurden nicht abgefragt. Die gemeinsame Umfrage ging davon aus, dass die einzelnen Anbieter in den PH-Zentren den gleichen Ansatz verfolgen. Die Umfrage bewertete nicht die individuellen Wahrnehmungen der Anbieter, die innerhalb einer Einrichtung vorhanden sein können. Die Umfrage war eine Reflexion der Wahrnehmung der Anbieter von Patientenerfahrungen, keine direkte Bewertung der Patientenwahrnehmung. Die Umfrage untersuchte auch nicht die einzelnen Patienten und die relative Wirksamkeit von Strategien zur Schmerzbehandlung oder zur Pflege von Stellen. Problematische oder ineffektive Strategien wurden nicht bewertet.
Interessenkonflikt