Pulmonale Arterielle Hypertonie, Epidemiologie

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eine Gruppe von schweren pulmonalen Gefäßerkrankungen, die durch einen erhöhten mittleren pulmonal-arteriellen Druck (mPAP) in Ruhe gekennzeichnet sind.1 Das World Symposium on Pulmonary Hypertension (WSPH) teilt die pulmonale Hypertonie in fünf Gruppen ein (Tabelle 1).2 Die pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH), die der Gruppe 1 der PH entspricht und im Mittelpunkt dieses Artikels steht, ist eine komplexe und verheerende Erkrankung, die eine fortschreitende Vasokonstriktion und einen vaskulären Umbau der distalen Lungenarterien verursacht.3 Gegenwärtig gibt es keine Heilung, und die Mehrheit der Patienten mit PAH entwickelt eine Rechtsherzdysfunktion, die zum Tod führt. Aufgrund des progressiven Charakters der PAH ist es von entscheidender Bedeutung, dass die Krankheit frühzeitig mit einer genauen Klassifizierung diagnostiziert wird. Patienten mit PAH müssen sich außerdem einer gründlichen Untersuchung unterziehen, um den Schweregrad der Erkrankung und das zukünftige Risiko zu bestimmen, und idealerweise Zugang zu einer Behandlung in spezialisierten Zentren haben.1

Die letzten zwei Jahrzehnte waren von bedeutenden Fortschritten geprägt, die zu neuen Therapeutika und einem besseren Verständnis der Pathogenese der PAH geführt haben. Infolgedessen entwickelt sich das Management der PAH rasch weiter.

Klassifikation und Ätiologie der PAH

Die PAH umfasst mehrere Untergruppen, die alle eine ähnliche pulmonalvaskuläre Pathobiologie, klinische Merkmale und Behandlungsstrategien aufweisen (Tabelle 2).4-6 Die PAH kann idiopathisch, vererbbar, durch Medikamente oder Toxine verursacht oder mit anderen Erkrankungen wie Bindegewebserkrankungen, angeborenen Herzerkrankungen oder pulmonaler Hypertonie assoziiert sein.1 Die idiopathische PAH ist für mehr als 50 % aller PAH-Fälle verantwortlich. Sie erfordert umfangreiche Untersuchungen (Ausschlussdiagnose), wohingegen vererbbare PAH durch Genmutationen oder familiäre Fälle unabhängig von Mutationen entsteht.7 Auf der 6. WSPH wurde die Klassifikation der pulmonalen Hypertonie der Gruppe 1 aktualisiert, um neue Medikamente und Toxine als bekannte mit PAH assoziierte Wirkstoffe aufzunehmen.6 So wurden z. B. Amphetamine, Methamphetamine und Dasatinib in die Kategorie der sicheren Assoziation aufgenommen.8 Leflunomid, Bosutinib und direkt wirkende antivirale Medikamente gegen das Hepatitis-C-Virus (z. B. Sofosbuvir) wurden als Wirkstoffe mit einer möglichen Assoziation hinzugefügt.9-15

Eine kleine Untergruppe von PAH-Patienten mit offenkundigen Merkmalen einer venösen/kapillären Beteiligung wurde ebenfalls als eigene Kategorie anerkannt. Die pulmonale veno-okklusive Erkrankung und/oder die pulmonale kapilläre Hämangiomatose (PVOD/PCH) wurden in eine Untergruppe innerhalb der Gruppe 1 verschoben, im Gegensatz zur vorherigen Iteration der WSPH, in der sie als Gruppe 1 bezeichnet wurden.1,2 Typischerweise haben Patienten mit PVOD/PCH ähnliche klinische Präsentationen und hämodynamische Profile wie Patienten mit PAH; sie haben jedoch eine schlechtere Prognose, sprechen nur begrenzt auf die PAH-Behandlung an und haben ein hohes Risiko für die Entwicklung eines Lungenödems durch PAH-Therapeutika.16 Eine separate Gruppe von Personen mit langfristigem Ansprechen auf Kalziumkanalblocker wurde in die aktualisierte klinische Klassifikation aufgenommen, da sich die Überlebensdaten dieser kleinen Untergruppe von Patienten verbessert haben.1,17



Epidemiologie

PAH ist eine seltene Erkrankung, die in den USA und Europa bei 15 bis 50 Personen pro Million Menschen auftritt.1 Idiopathische, vererbbare und anorexigen-induzierte PAH machen 52,6 % aller PAH-Fälle aus. Im Allgemeinen betrifft die PAH Frauen im Alter zwischen 30 und 60 Jahren. Sie kann jedoch auch bei Männern auftreten und ist häufig mit schlechteren klinischen Ergebnissen assoziiert.7 Das National Institutes of Health (NIH) war ein wegweisendes Register, das zwischen 1981 und 1985 PAH-Daten sammelte.5,18 Dieses Register umfasste 187 Personen mit PAH unterschiedlicher Ätiologie. Das Register bestand größtenteils aus Frauen, wies ein Durchschnittsalter von 36 Jahren bei der Vorstellung der PAH auf und war überwiegend kaukasisch. PAH-spezifische Therapien waren zu diesem Zeitpunkt nicht verfügbar, und die Teilnehmer des Registers hatten eine mediane Überlebenszeit von 2,8 Jahren (1 Jahr, 68 %; 3 Jahre, 48 %; und 5 Jahre, 34 %).5,18

In den zwei Jahrzehnten seit der Gründung des NIH-Registers hat es erhebliche Fortschritte auf dem Gebiet der PAH-Pathophysiologie und -Behandlung gegeben. Aktuelle PAH-Register unterscheiden sich in ihren Studienpopulationen, ihrem Studiendesign und ihren Kohorten. Das französische PAH-Register (French Network on Pulmonary Arterial Hypertension) aus dem Jahr 2002 umfasste 674 PAH-Patienten.19 Das französische PAH-Register ermittelte eine geschätzte Überlebensrate bei Patienten mit idiopathischer/familiärer/anorexigen-assoziierter PAH von 82,9 % nach 1 Jahr und 58,2 % nach 3 Jahren.20 Dies ist eine deutlich höhere Überlebensrate im Vergleich zum NIH-Register, entspricht jedoch den Ergebnissen anderer PAH-Register aus jüngerer Zeit.5,18,21

REVEAL (Registry to Evaluate Early and Long-Term PAH Disease Management) ist ein aktuelles, multizentrisches, beobachtendes, US-amerikanisches Register, das im Jahr 2006 begann.22 Im Gegensatz zum NIH-Register wurde REVEAL speziell entwickelt, um die Demografie, den klinischen Längsschnitt und das Management der PAH aus einer aktuellen US-amerikanischen Perspektive zu erfassen.21,23 Zu den Ausgangscharakteristika der 2967 Personen, die die traditionellen hämodynamischen Kriterien erfüllten, gehörten ein Durchschnittsalter von 53 Jahren (±14 Jahre) und ein weibliches Geschlecht bei 79,5 % mit einem Verhältnis von 4,8:1 zwischen Frauen und Männern.24 Darüber hinaus hatten 46 % der Personen eine idiopathische PAH, 25 % waren mit Bindegewebserkrankungen assoziiert und 10 % mit angeborenen Herzerkrankungen. Die mittlere Zeitspanne zwischen Symptombeginn und Diagnose betrug 2,8 Jahre.25 Die Ergebnisse des REVEAL-Registers zeigten eine 1-Jahres-Überlebensrate von 91 % bei 2716 Personen, die konsekutiv aufgenommen wurden.26 Eine zusätzliche Analyse, die das Langzeitüberleben untersuchte (N = 2635, zwischen März 2006 und Dezember 2009), ergab Überlebensraten von 85 % im dritten Jahr, 68 % im fünften Jahr und 49 % im siebten Jahr ab dem Zeitpunkt der Diagnose.19 Diese Steigerungen der Überlebensrate wurden auf verschiedene Faktoren zurückgeführt, darunter Änderungen in der Behandlung, verstärkte Unterstützung der Patienten und möglicherweise ein Unterschied in der PAH-Populationskohorte.

Pathogenese

Die auslösende Ätiologie, die die Pathogenese der PAH in Gang setzt, ist wahrscheinlich multifaktoriell und umfasst eine unangemessene Angiogenese, Stoffwechselstörungen, DNA-Schäden, genetische Mutationen und eine gestörte Vasoreaktivität.3 Es ist bekannt, dass die Schädigung der Endothelzellen zusammen mit einer gestörten Gefäßregeneration, einem abnormalen Gefäßumbau und dem Verlust der kleinen Lungenarterien als Teil der PAH-Pathogenese auftritt.27,28 Sobald eine endotheliale Dysfunktion auftritt, kommt es zu einem fortschreitenden vaskulären Remodeling der distalen Lungenarterien, was zu einer signifikanten Proliferation und Resistenz gegen Apoptose der in der Lungenarterie ansässigen Zellen führt.3 Infolgedessen kommt es zu einem Verschluss des pulmonalvaskulären Lumens, was zu einem erhöhten pulmonalvaskulären Widerstand (PVR) und mPAP führt.3,29 Der abnorme PVR und mPAP führen zu einer Dilatation und Dysfunktion des rechten Ventrikels, was letztendlich zu einem verringerten Herzzeitvolumen (CO) führen kann. Zusätzlich besteht ein Ungleichgewicht zwischen Vasodilatation und Vasokonstriktion, das eine Vasokonstriktion mit einem Anstieg der zirkulierenden Vasokonstriktoren (d. h. Thromboxan, Endothelin und Serotonin) und einer Abnahme der zirkulierenden Vasodilatatoren (d. h. Prostazyklin, Stickstoffmonoxid [NO] und vasoaktives intestinales Polypeptid) begünstigt. 5 Das verbesserte Verständnis der Pathophysiologie der PAH hat zur Entwicklung von Therapien geführt, die auf den NO-Stoffwechselweg, den Prostazyklin-Stoffwechselweg und den Endothelin-Stoffwechselweg abzielen (Abbildung 30). Früher wurde angenommen, dass die Pathologie der PAH auf die kleinen Lungenarterien beschränkt ist; neuere Erkenntnisse deuten jedoch darauf hin, dass auch systemische Gefäßmanifestationen auftreten.31 So zeigen Patienten mit PAH beispielsweise eine gestörte flussvermittelte Dilatation der Arteria brachialis, einen abnormalen zerebralen Blutfluss, eine Skelettmyopathie und eine intrinsische Nierenerkrankung. Obwohl einige dieser Manifestationen als Folge einer rechtsventrikulären Dysfunktion erklärt werden können, argumentieren Nickel et al, dass es auch Hinweise auf einen mechanistischen Zusammenhang mit der Pathophysiologie der PAH gibt. Es sind weitere Forschungsarbeiten erforderlich, um die systemischen Auswirkungen der PAH vollständig zu verstehen.31 Tragischerweise können bei fortschreitender Erkrankung die Kompensationsmechanismen des rechten Herzens versagen und zum vorzeitigen Tod führen.3 Autoantikörper, proinflammatorische Zytokine und entzündliche Infiltrate wurden ebenfalls in die Pathogenese der PAH einbezogen. Personen mit PAH weisen erhöhte Werte des Von-Willebrand-Faktors, des Plasma-Fibrinopeptids A, des Plasminogen-Aktivator-Inhibitors-1, von Serotonin (5-HT) und Thromboxan auf.32 Darüber hinaus sind der Gewebeplasminogen-Aktivator, Thrombomodulin, NO und PGI2 vermindert, wodurch ein Ungleichgewicht entsteht, das Thrombosen begünstigt.32

Genetik

In den letzten 20 Jahren gab es erhebliche Fortschritte im Verständnis der Genetik der PAH.33,34 Etwa 6 % bis 10 % der PAH-Patienten haben eine familiäre Vorgeschichte.35 Von denjenigen, die früher als idiopathische sporadische PAH identifiziert wurden, weiß man heute, dass sie eine genetische Ursache haben und stattdessen in die Gruppe der erblichen PAH fallen würden. Die bekannteste genetische Mutation, die mit PAH in Verbindung gebracht wird, ist die Mutation des Knochenmorphongenetischen Proteinrezeptors 2 (BMPR2). Siebzig bis 80 % der Patienten mit vererbbarer PAH und 10 bis 20 % der Personen mit idiopathischer PAH weisen die BMPR2-Mutation auf.35 Das Vorhandensein dieser genetischen Mutation erhöht das Risiko für die Entwicklung einer vererbbaren PAH deutlich, und in den Leitlinien wird eine genetische Beratung für Familien und Patienten empfohlen.36-38 Weitere Mutationen, die mit der Entwicklung von PAH in Verbindung gebracht werden, betreffen Liganden von BMPR2 und umfassen GDF2 (kodiert BMP9), Typ-I-Rezeptor (ACVRL1) und SMAD9 (kodiert Smad8). Neben vielen anderen wurden auch Mutationen des Kaliumkanals der Subfamilie K, Mitglied 3 (KCNK3) und des Caveloin-1 (CAV1) identifiziert.5 Interessanterweise sind PAH-Mutationen autosomal dominant mit geringer Penetranz. Daher kann es sein, dass einige Patienten nie eine Erkrankung zeigen, was die Behauptung unterstützt, dass der Auslöser der Erkrankung multifaktoriell ist.1

Beeinträchtigungen des mitochondrialen Stoffwechsels wurden ebenfalls mit der Entwicklung von PAH in Verbindung gebracht.36 Das Überwiegen von Frauen bei PAH könnte durch den Zusammenhang zwischen Unterschieden im Geschlechtshormonstoffwechsel und der rechtsventrikulären Funktion erklärt werden.36 Um diese Theorie vollständig zu klären, sind weitere Forschungsarbeiten erforderlich. Die Penetranz der BMPR2-Mutation variiert ebenfalls signifikant: 14 % der Männer und 42 % der Frauen sind betroffen, was ein weiterer Hinweis darauf ist, dass Geschlechtshormone und ihr Stoffwechsel mit der Pathogenese der PAH in Verbindung stehen könnten.1

Klinische Präsentation und Diagnose

Eine gründliche Anamnese, körperliche Untersuchung und ein komplettes Workup sind unabdingbar, um festzustellen, ob ein Patient tatsächlich an PAH leidet. Zu den ersten Symptomen gehören Belastungsdyspnoe, Müdigkeit und Schwäche.7,39,40 Im weiteren Verlauf der Erkrankung können Dyspnoe in Ruhe und andere Symptome wie Brustschmerzen, Präsynkopen, Synkopen, Ödeme der unteren Extremitäten, Dehnungsgefühl in den Jugularvenen sowie Blähungen und Völlegefühl im Bauchraum auftreten.7 Zu den selteneren Symptomen gehören Husten, Bluthusten und Heiserkeit. Die Beurteilung der Symptome beinhaltet die Einstufung des Patienten in eine Funktionsklasse der Weltgesundheitsorganisation (WHO-FC), basierend auf dem Grad der Beeinträchtigung bei körperlichen Aktivitäten. Patienten in WHO-FC I haben keine Einschränkung der körperlichen Aktivität; WHO-FC II ist durch eine leichte Einschränkung der körperlichen Aktivität gekennzeichnet, wobei gewöhnliche Aktivität zu übermäßiger Dyspnoe, Müdigkeit, Brustschmerzen oder Beinahe-Synkopen führt; WHO-FC III ist durch eine deutliche Einschränkung der körperlichen Aktivität gekennzeichnet, wobei keine Beschwerden in Ruhe auftreten, aber weniger als gewöhnliche körperliche Aktivität zu übermäßiger Dyspnoe, Müdigkeit, Brustschmerzen oder Beinahe-Synkopen führt; WHO-FC IV schließlich ist gekennzeichnet durch die Unfähigkeit, irgendeine körperliche Aktivität ohne Symptome durchzuführen, mit Anzeichen eines Versagens des rechten Ventrikels und Symptomen in Ruhe mit Beschwerden, die sich durch jede körperliche Aktivität verstärken. Zusätzlich zu einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung sollten erste Tests wie eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und eine Elektrokardiographie durchgeführt werden. Wenn Befunde aus dem Workup oder klinische Befunde das Vorhandensein einer PH und einer rechtsventrikulären Dysfunktion nahelegen, sollte eine 2-dimensionale transthorakale Echokardiographie (TTE) mit Doppler als erste Screening-Maßnahme eingesetzt werden. Die TTE ist der beste Test zum Screening auf mögliche PH und PAH, aber nur eine Rechtsherzkatheteruntersuchung (RHC) kann die pulmonale Hämodynamik beurteilen, die zur Diagnose von PH und PAH erforderlich ist. Die RHC ist erforderlich, um den mPAP, die PVR und die CO zu beurteilen. Sie ist der Goldstandard und wird verwendet, um die Diagnose einer PH zu bestätigen.7,40

In der Vergangenheit wurde PAH durch einen mPAP von größer oder gleich 25 mm Hg in Ruhe plus einem pulmonalen Wedge-Druck (WP) von kleiner oder gleich 15 mm Hg und einer PVR von größer oder gleich 3 Wood-Einheiten (WU) unter Verwendung der RHC definiert.41 Auf der 6. WSPH empfahl die Experten-Taskforce jedoch, die hämodynamische Definition zum ersten Mal seit Einführung der WSPH im Jahr 1973 abzusenken, und zwar auf der Grundlage der gesammelten Evidenz, die einen normalen mPAP in Ruhe von 14 ± 3,3 mm Hg nahelegt, und dass die obere Grenze des Normalwerts (oder 2 Standardabweichungen) für den mPAP größer als 20 mm Hg ist.1,42 Die Änderung der hämodynamischen Kriterien wurde in erster Linie durch die zunehmende Evidenz vorangetrieben, die darauf hindeutet, dass diejenigen, die in den mPAP-Bereich von 20 bis 24 mm Hg fallen, schlechtere Ergebnisse aufweisen und tendenziell häufiger zu einer offenen PH fortschreiten (insbesondere diejenigen mit systemischer Sklerose, chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertonie und einer Familienanamnese von PAH-verursachenden Genen) als diejenigen mit einem mPAP von weniger als oder gleich 20 mm Hg.43-47 Die Änderung der hämodynamischen Kriterien erfolgte nicht ohne Widerstand seitens einiger Experten, die argumentieren, dass das Argument der 2 Standardabweichungen nicht stimmig ist, da die Grenzwerte für pulmonal-arteriellen WP und PVR nicht den gleichen Kriterien folgen. Sie weisen darauf hin, dass die neuen hämodynamischen Kriterien eine weitere Kohorte von Personen schaffen könnten, die von den früheren und aktuellen Grenzwerten "übersehen" werden.48 Dennoch ist die Beweislage eindeutig, dass ein mPAP von mehr als 20 mm Hg als über dem Normalwert liegend angesehen wird, und es sind weitere Untersuchungen an Patientenkohorten erforderlich, um die Beziehung zwischen der klinischen Präsentation und den langfristigen Ergebnissen weiter zu erhellen.

Risikostratifizierung

Die PAH-Behandlung basiert auf dem Schweregrad der Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose und der Beurteilung, wie die Person auf die Behandlung ansprechen wird, wobei mehrere Faktoren zur Risikostratifizierung auf der Grundlage der prognostizierten Mortalität herangezogen werden.1 Weitere Überlegungen zur Behandlung umfassen die Präferenz des Patienten/Arztes, Arzneimittelinteraktionen, Verträglichkeit und potenzielle unerwünschte Wirkungen.49 Auf der Grundlage der retrospektiven Analyse großer Patientenregister wurden mehrere Instrumente zur Risikostratifizierung (RSTs) entwickelt, die bei der Bestimmung der Prognose und der Steuerung der Therapie von PAH-Patienten helfen (Tabelle 349). Die RSTs verwenden mehrere Datenpunkte, wie z. B. demografische Daten, Funktionsstatus, Laborwerte und hämodynamische Informationen, um Patienten in niedriges, mittleres oder hohes Risiko zu stratifizieren. Die Kategorien werden dann als Basis für die Einleitung der Behandlung, die Bestimmung der Prognose und die langfristige Überwachung des Ansprechens und der Krankheitsprogression verwendet.1,48

Der REVEAL RST besteht aus 12 bis 14 Variablen, die zur Bestimmung des Risikos der 1-Jahres-Mortalität verwendet werden. Der RST wurde für die Vorhersage des Überlebens bei Studienbeginn, bei der 1-Jahres-Nachbeobachtung und nach 5 Jahren validiert.19,48,50,51 Der neueste REVEAL 2.0-Rechner kann auch eine klinische Verschlechterung und die Sterblichkeit bei denjenigen Patienten vorhersagen, die mindestens 1 Jahr nach ihrer ersten Aufnahme in die Studie die PAH überlebt haben, indem er Krankenhausaufenthalte in den letzten 6 Monaten und die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate berücksichtigt.1,48

Ein weiteres RST, COMPERA, wurde von einer europäischen Gruppe entwickelt und verwendet weniger Datenpunkte als REVEAL, klassifiziert aber Personen ähnlich. Die PH-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC)/Europäischen Gesellschaft für Atemwegserkrankungen (ERS) aus dem Jahr 2015 verwenden einen multidimensionalen Ansatz, der sich auf die häufigsten Determinanten der Prognose konzentriert.39 Es müssen nicht alle Variablen bei jedem Besuch bewertet werden, aber sie sollten die Bestimmung des BZ und mindestens eine Messung der körperlichen Leistungsfähigkeit (z. B. 6-Minuten-Gehstrecke) beinhalten. Es wird auch empfohlen, die RV-Funktion durch Messung des natriuretischen Peptids (BNP)/N-terminales pro-brain BNP (NT-proBNP) oder durch Echokardiographie zu beurteilen. Die Patienten werden dann auf der Grundlage der bewerteten Determinanten in niedriges, mittleres und hohes Risiko stratifiziert. Das RST kann bei therapeutischen Entscheidungen helfen; die Anwendung auf einzelne Patienten sollte jedoch mit Vorsicht erfolgen. Eine umfassende Bewertung, die auch andere Risikofaktoren wie Anzeichen einer Rechtsherzinsuffizienz, Synkopen und Komorbiditäten einbezieht, sollte zur Optimierung der klinischen Entscheidungsfindung herangezogen werden.39

Das schwedische PAH-Register und das französische Netzwerk für pulmonale Hypertonie haben ebenfalls RSTs aus großen Registern entwickelt. Unabhängig davon, welcher RST verwendet wird, haben alle eine ähnliche Effektivität bei der Identifizierung von Personen mit hohem Risiko. Es ist wichtig zu beachten, dass die Tools retrospektive Daten verwenden und einige Einschränkungen aufweisen, einschließlich der Messung von nicht modifizierbaren Risikofaktoren und der Einbeziehung von Datenpunkten, die bei PAH nicht routinemäßig erhoben werden. Unabhängig davon, welches Instrument ausgewählt wird, können die RSTs den Ärzten dabei helfen, festzustellen, welche PAH-Patienten ein hohes Risiko für die 1-Jahres-Mortalität aufweisen, und eine Priorisierung der Therapien sowie eine Überweisung zur Transplantation vorzunehmen.48

Lebensqualität

Die Auswirkungen der PAH-Krankheitssymptome auf die funktionelle Mobilität und den psychosozialen Zustand einer Person wirken sich negativ auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQOL) aus.52 Obwohl es bedeutende Fortschritte im Verständnis der PAH und gezielte Therapien gegeben hat, die die Sterblichkeit gesenkt haben, wurden diese Verbesserungen nicht unbedingt parallel aus der Perspektive von Personen mit PAH umgesetzt.1 PAH wirkt sich auf alle Bereiche des täglichen Lebens einer Person aus, die ihre HRQOL beeinflussen, einschließlich der körperlichen Aktivität, des Wohlbefindens und des emotionalen und sozialen Funktionierens.52 Der von den Patienten erlebte Schwächungsgrad wird als mindestens so schwerwiegend angesehen wie bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und Nierenversagen.52

Ein Bericht der European Pulmonary Hypertension Association (PHA Europe) ergab, dass 83 % (n = 326) der befragten PAH-Patienten über Schwierigkeiten beim Treppensteigen berichteten, und 97 % gaben an, dass PAH ihre Fähigkeit, Sport zu treiben und sich zu bewegen, in gewissem Maße beeinträchtigt.52 In ähnlicher Weise berichtete die FDA-Umfrage "Patient Voice" (≈85 Teilnehmer), dass Atemnot und Müdigkeit auch die täglichen körperlichen Aktivitäten einschränken. Beide Umfragen ergaben auch, dass eine reduzierte körperliche Aktivität negative Auswirkungen auf die langfristigen Ergebnisse bei Personen mit PAH hat.52

PAH hat auch erhebliche psychologische Auswirkungen, wie z. B. Gefühle sozialer Isolation, mangelndes Verständnis oder Wissen über die Krankheit in der Gemeinschaft (keine "sichtbare" Krankheit) und im Freundes- und Familienkreis.53 In einer Studie wurde außerdem festgestellt, dass 48 % der PAH-Patienten unter leichten bis sehr schweren Angstsymptomen, 32,6 % unter Depressionssymptomen und 27,6 % unter Stresssymptomen litten.54 Da die psychologischen Auswirkungen der PAH oft unterschätzt werden, ist es wichtig, die Patienten bei allen Begegnungen zu beurteilen, vor allem, wenn und sobald sich die Funktionsklasse verschlechtert.

Darüber hinaus sind PAH-Patienten häufig von einem Verlust des Haushaltseinkommens betroffen, weil sie ihre Arbeit aufgeben mussten oder nicht mehr arbeiten konnten.53 Eine europäische PHA-Umfrage ergab, dass 73 % der Patienten, die ihre Arbeit aufgeben mussten oder Unterstützung zur Aufrechterhaltung ihrer Beschäftigung benötigten, einen Verlust des durchschnittlichen Haushaltseinkommens hatten. Darüber hinaus berichtete 1 von 6, dass ihr Einkommen um die Hälfte gesunken war. Auch 35 % der Pflegekräfte berichteten von einer Verringerung ihres Einkommens für die Pflege der PAH-Patienten.53

Das Alter trägt zur Belastung der PAH-Patienten bei.55 Die Prävalenz der PAH nimmt bei Menschen im Alter von 50 bis 65 Jahren zu, bei denen eher fortgeschrittene Krankheitsstadien diagnostiziert werden und die eine geringere körperliche Belastbarkeit sowie eine höhere Anzahl von Komorbiditäten aufweisen. Multiple Komorbiditäten sind bei älteren Patienten mit einer verzögerten Diagnose assoziiert und könnten die Herausforderung der Krankheitserkennung in früheren Jahren bei dieser Patientenpopulation erklären.55 Frauen im gebärfähigen Alter haben zudem ein erhöhtes Risiko für Komplikationen während der Schwangerschaft, da sie die hämodynamischen und physiologischen Veränderungen, die zu rechtsventrikulärem Versagen und Arrhythmien führen können, schlechter verkraften.56 Aufgrund der signifikant höheren assoziierten Sterblichkeitsrate wird empfohlen, dass Frauen mit PAH eine Schwangerschaft vermeiden.39

Mehrere Faktoren tragen dazu bei, wie eine Person ihr allgemeines Wohlbefinden wahrnimmt. Daher empfiehlt die WSPH-Expertengruppe, dass die Behandlung von Personen mit PH in spezialisierten Pflegezentren mit einem patientenzentrierten, multidisziplinären Team erfolgen sollte, das sich auf die Lebensqualität, die gemeinsame klinische Entscheidungsfindung und den Zugang zu palliativer Pflege konzentriert. Obwohl zahlreiche Studien gezeigt haben, dass PH-Behandlungen die HRQOL verbessern, ist es wichtig zu erkennen, dass die HRQOL nur eine Komponente ist und möglicherweise nicht die Tiefe und Komplexität der psychosozialen Probleme erfasst, die von Patienten und Pflegern erlebt werden. Mit anderen Worten, sowohl die individuelle als auch die Patienten-Populations-Perspektive sollten berücksichtigt werden.1 Es wurden mehrere Instrumente zur Beurteilung der Wirkung von PAH-Therapien auf die Symptome der Patienten und die Auswirkungen der Symptome auf das Leben der Patienten entwickelt, deren Einsatz als sekundäre Endpunkte in klinischen Studien empfohlen wird. Zwei dieser Instrumente sind die psychometrische Validierung des Fragebogens zu Symptomen und Auswirkungen der pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH-SYMPACT) und der Emphase-10-Fragebogen.57,58

Die WSPH-Arbeitsgruppe ermutigt Kliniker, sich an der narrativen Medizin zu beteiligen, bei der PAH-Patienten ihre Sorgen und Herausforderungen in Bezug auf ihre individuelle Gesundheit zum Ausdruck bringen können.1 Patienten mit PAH benötigen außerdem einen verbesserten Zugang zur Palliativmedizin, da sie eine niedrige HRQOL und eine hohe Krankheitslast aufweisen können.59 Was die Bevölkerungsebene anbelangt, sind die weitere Unterstützung von Patientengruppen und -verbänden, Patientenaufklärung und die Sensibilisierung der Öffentlichkeit erforderlich.1 Das interdisziplinäre Gesundheitsteam kann Patienten bei der Bewältigung von unverträglichen Nebenwirkungen unterstützen und Empfehlungen für Therapieanpassungen und die Vermeidung von Arzneimittelinteraktionen aussprechen, um die Therapie zu optimieren und die Akzeptanz bzw. Adhärenz der Behandlung zu verbessern.

Schlussfolgerungen

PAH ist eine verheerende, lebenslimitierende, progressive Erkrankung. In den letzten 20 Jahren gab es signifikante Fortschritte aufgrund eines verbesserten Verständnisses der PAH-Pathogenese und spezifischer Therapien, die zur Senkung der Sterblichkeit beitragen. Mit zunehmender Evidenz haben sich auch die Bewertung und das Management der PAH verändert. Aktuelle Register liefern weiterhin wichtige Informationen zur Risikostratifizierung von Patienten, zur Bestimmung der Prognose und zur Überwachung und Steuerung der Therapieziele. Patienten mit PAH haben erhebliche Auswirkungen auf ihre HRQOL, die mit ihren funktionellen, emotionalen, beruflichen und sozialen Fähigkeiten korreliert. Um die Patientenzufriedenheit zu verbessern, sollte das medizinische Personal die HRQOL des Patienten bei jeder Behandlung beurteilen. Da die Faktoren, die die individuelle HRQOL beeinflussen, multifaktoriell sind, ist es außerdem wichtig, dass die Patienten in den klinischen Entscheidungsprozess einbezogen werden. Ein multidisziplinärer Ansatz mit mehreren Ebenen der Unterstützung sollte allen Patienten zur Verfügung stehen, und wichtig ist, dass sie sich der Existenz solcher Dienste bewusst sind.

Autorenzugehörigkeit: Deborah Jo Levine, MD, FCCP, ist Professorin für Medizin, Lungen- und Intensivmedizin und Direktorin für pulmonale Hypertonie an der University of Texas Health, San Antonio, TX.

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