Statin-Therapie kennt kein Alter

Erhöhte LDL-Spiegel steigern auch bei älteren Menschen das Risiko für Herzinfarkte und kardiovaskuläre Ereignisse. Dies zeigen jetzt 2 neuere Studien. Zudem soll diese Gruppe mindestens ebenso stark von Statinen und anderen Cholesterinsenkern profitieren wie jüngere Menschen.
Cholesterinsenkung in jedem Alter sinnvoll „Im Gegensatz zu früheren Studien zeigen unsere Daten, dass das LDL auch in einer Primärpräventionskohorte von Personen im Alter zwischen 70 und 100 Jahren ein wichtiger Risikofaktor für Herzinfarkte und atherosklerotisch bedingte Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist.“ Das schreiben Dr. Borge Nordestgaard von der Universität Kopenhagen, Dänemark, und sein Team in der ersten der beiden Studien, die in The Lancet veröffentlicht wurde ^[1].
„Die Senkung des LDL-Wertes bei Gesunden 70- bis 100-Jährigen birgt ein enormes Potenzial, Herzinfarkten und atherosklerotisch bedingten Herz-Kreislauf-Erkrankungen vorzubeugen, und zwar in einer wesentlich geringeren NNT (number needed to treat) als bei den 20- bis 69-Jährigen“, fügen sie hinzu.
„Diese Ergebnisse sprechen für das Konzept der kumulativen Belastung durch LDL-Cholesterin im Laufe des Lebens sowie für die progressive Zunahme des Risikos für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Herzinfarkte mit steigendem Alter“, schreiben dazu Dr. Frederick J. Raal und Dr. Farzahna Mohamed von der University of the Witwatersrand in Südafrika in einem Editorial, das zusammen mit den beiden neuen Studien in The Lancet veröffentlicht wurde ^[2].
Die Studien zeigten deutlich, wie wichtig es für Ärzte sei, die anhaltenden Risiken im Blick zu behalten, die mit einem erhöhten LDL im höheren Alter verbunden sind, betonen sie. Zudem seien Statine auch für jüngere Risikopatienten von Vorteil, da sie eine Zustandsverschlechterung verhindern könnten.
„Das Durchschnittsalter der Patienten in den analysierten Studien lag über 60. In dem Alter haben sich atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen bereits manifestiert“, so
die Autoren. „Bei Risikopatienten sollte eine Therapie mit Lipidsenkern vorzugsweise vor dem 40. Lebensjahr eingeleitet werden, um eine Atherosklerose hinauszuzögern, statt zu versuchen, die Erkrankung erst zu managen, wenn sie sich einmal vollständig etabliert hat oder gar fortgeschritten ist“, betonen sie.
Evidenz bei älteren Patienten bisher gering Bei Personen im Alter von 40 bis 75 Jahren sind erhöhte LDL-Werte ein bekannter Risikofaktor für Herzinfarkte und atherosklerotisch bedingte Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Über die Behandlung mit Statinen in diesen Fällen besteht in den Leitlinien Konsens.
Umstritten ist jedoch das Risiko für Personen über 70. Einige Studien zeigen keinen oder allenfalls einen geringen Zusammenhang zwischen einem erhöhten LDL-Wert
und einem erhöhten Infarktrisiko in diesem Alter. Zur Unsicherheit trägt bei, dass nur wenige der randomisierten kontrollierten Studien, die sich dieser Frage gewidmet haben, Patienten über 70 Jahre zugelassen hatten.
Daher haben viele Leitlinien festgestellt, dass die Evidenz bei älteren Patienten gering ist. Manche Organisationen haben daraufhin die Aussagekraft der Empfehlungen zur Behandlung älterer Patienten im Vergleich zu jüngeren Patienten herabgesetzt.
Primärprävention: Kardiovaskuläre Ereignisse im höheren Alter unter LDL-Anstieg häufiger Nordegestaard und sein Team untersuchten die Daten von 91.131 lebenden Dänen aus Kopenhagen, die zu Studienbeginn nicht an atherosklerotisch bedingten Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Diabetes litten und keine Statine einnahmen. Von den Teilnehmern waren 10.592 zwischen 70 und 79 Jahre alt, 3.188 sogar zwischen 80 und 100.
Über einen durchschnittlichen Nachbeobachtungszeitraum von 7,7 Jahren erlitten 1.515 Teilnehmer ihren ersten Herzinfarkt und 3.389 entwickelten eine atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung.
In der Primärpräventionskohorte war nach multivariater Anpassung das Risiko für einen Herzinfarkt pro 38,7 mg/dl Anstieg des LDL-Wertes in der Gruppe insgesamt erhöht (Hazard Ratio: HR: 1,34). Diese Risikoerhöhung wurde noch für verschiedene Altersgruppen aufgeschlüsselt: 80 bis 100 (HR: 1,28), 70 bis 79 (HR: 1,25), 60 bis 69
(HR: 1,29), 50 bis 59 (HR: 1,28) und 20 bis 49 (HR: 1,68).
Das Risiko für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen war auch pro 38,7 mg/dl Anstieg des LDL-Wertes insgesamt (HR: 1,16) sowie in den genannten Altersgruppen – und besonders in den beiden Altersgruppen zwischen 70 und 100 – erhöht.
Größere Erhöhungen des LDL-Wertes auf 193,4 mg/dl oder mehr können ein Hinweis auf eine mögliche familiäre Hypercholesterinämie sein. Die
Betroffenen im Alter von 80 bis 100 Jahren waren nach multivariater Adjustierung mit einem deutlich höheren Risiko für einen Herzinfarkt belegt (HR: 2,99). Aber auch bei den 70- bis 79-Jährigen war das Risiko erhöht (HR: 1,82).
Die höchste Inzidenz wurde bei den über 70-Jährigen verzeichnet. Bei den 80- bis 100-Jährigen lag die Rate bei 8,5 Infarkten pro 1.000 Personen pro Jahr und bei den 70- bis 79-Jährigen bei 5,2. Unter den 60- bis 69-Jährigen wurden 2,5 Herzinfarkte pro 1.000 Personen pro Jahr registriert, bei den 50- bis 59-Jährigen 1,8 und bei den 20- bis 49-Jährigen 0,8.
„Das absolute Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis ist natürlich bei älteren Menschen viel höher als bei den unter 75-Jährigen. Aber es war überraschend, wie eindeutig unsere Ergebnisse auf einer relativen Risikoskala waren, wonach das erhöhte Risiko durch einen gesteigerten LDL-Wert bei Personen zwischen 80 und 100 Jahren genauso hoch war wie bei den jüngeren Patienten“, sagt Nordestgaard von der Kopenhagener Uniklinik gegenüber Medscape.
Mit Blick auf den Benefit durch Cholesterinsenker zeigte die Studie bei den 80- bis 100-Jährigen eine NNT zur Verhinderung eines Herzinfarktes innerhalb von 5 Jahren von 80, während es bei den 50- bis 59-Jährigen 439 waren.
Wenn stärkere Statine eingesetzt wurden, sank die NNT zur Verhinderung eines Herzinfarktes bei bisheriger Einnahme eines moderaten Statins auf 42 in der Altersgruppe
der 80- bis 100-Jährigen. Bei den 70- bis 79-Jährigen lag sie bei 88, bei den 60- bis 69-Jährigen bei 164, bei den 50- bis 59-Jährigen bei 345 und bei den 20- bis 49-Jährigen bei 769.
Vor- und Nachteilen abwägen „Die klinische Relevanz dieser Ergebnisse lautet, dass ältere Menschen offenbar von einer cholesterinsenkenden Therapie profitieren“, sagt
Nordestgaard. „Ich glaube, viele halten den LDL-Wert bei Personen über 70 oder 75 Jahren für nicht mehr wichtig, aber das stimmt nicht.“ Und er und seine Mitarbeiter betonen: „Diese robusten Befunde sind neu.“
Trotz dieser Befunde schreiben die südafrikanischen Editorialisten, dass es unklar sei, „ob eine lipidsenkende Therapie zur Primärprävention bei Menschen mit 75 Jahren oder darüber eingeleitet werden sollte“, da eine Vielzahl von Vor- und Nachteilen abzuwägen sei.
Die Ergebnisse der laufenden randomisierten, Placebo-kontrollierten STAREE-Studie könnten diese Frage beantworten, so die Autoren. Dabei wird die Primärprävention an 18.000 mindestens 70-jährigen Patienten untersucht, die nach dem Zufallsprinzip Atorvastatin 40 mg/d oder ein Placebo erhalten sollen. Hierdurch soll ermittelt werden, ob die Behandlung mit einem Statin ein beeinträchtigungsfreies Leben verlängert, wobei der selbstbestimmte Alltag außerhalb einer Heimversorgung zugrunde gelegt werden soll. Mit den Ergebnissen wird für 2022–2023 gerechnet.
Ereignisrückgang bei älteren und jüngeren Patienten vergleichbar hoch In der zweiten Studie untersuchten Dr. Baris Gencer vom Brigham and Women's Hospital in Boston, USA, und sein Team die Wirkung von Statinen und anderen Cholesterinsenkern wie Ezetimib und PCSK9-Hemmern bei älteren Patienten im Vergleich zu jüngeren.
Den systematischen Review mit Metaanalyse von 29 randomisierten kontrollierten Studien, die ebenfalls in The Lancet veröffentlicht wurden, präsentierten die Autoren bei den virtuellen Scientific Sessions 2020 der American Heart Association (AHA) als Poster ^[3]. Darin waren die Daten von 244.090 Patienten ausgewertet, unter denen 21.492 mindestens 75 Jahre alt waren.
Die Metaanalyse galt Studien zum kardiovaskulären Outcome eines LDL-Cholesterinsenkers, der in Leitlinien empfohlen wird, mit einem medianen Follow-up von mindestens 2 Jahren und Daten zu Patienten, die mindestens 75 Jahre alt waren. Dabei zeigte sich, dass bei einer Nachbeobachtungszeit von 2,2 bis 6 Jahren
die Einnahme von Statinen bei Patienten über 75 mit einer relativen Risikominderung für MACE (major adverse cardiovascular events) von 26% pro 38,7 mg/dl LDL-Spiegel-Reduktion verbunden war (p = 0,0019), was mit einer Risikominderung um 15% pro 38,7 mg/dl LDL-Rückgang Cholesterins bei Patienten unter 75 Jahren vergleichbar war (p = 0,37 im Vergleich zu älteren Patienten).
Die Behandlung älterer Patienten mit LDL-Senkern war auch mit signifikant besseren Ergebnissen bei kardiovaskulärem Tod (Risk Ratio: 0,85), Myokardinfarkt (RR: 0,80), Schlaganfall (RR: 0,73) und Koronar-Revaskularisierungen (RR: 0,80) verbunden. „Wir stellten eine klare Verringerung des Risikos für MACE durch LDL-Absenkung sowohl unter Statinen als auch unter Nicht-Statinen fest, die der bei jüngeren Patienten ähnlich war“, so die Autoren.
Stärkung für Leitlinien-Empfehlungen zur Statin-Therapie bei Älteren „Cholesterinsenker sind erschwingliche Medikamente, die das Risiko für Herzerkrankungen
für Millionen Menschen auf der ganzen Welt gesenkt haben. Ihr Nutzen für ältere Menschen war jedoch bislang zweifelhaft“, sagte Hauptautor Dr. Marc Sabatine, ebenfalls Brigham and Women's Hospital, in einer Pressemitteilung von Lancet.
„Nach unserer Analyse scheinen diese Therapien bei Personen ab 75 Jahren genauso wirksam das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Todesfälle senken zu können wie bei jüngeren Menschen. Wir fanden keine Hinweise auf Sicherheitsprobleme, und insgesamt sollten diese Ergebnisse die Leitlinien-Empfehlungen für den Einsatz von Cholesterinsenkern in Form von Statinen oder auch Nicht-Statinen bei älteren Menschen stärken.“
Die Editorialisten stimmen dem zu: „Über 80% der tödlichen kardiovaskulären Ereignisse treten bei Personen über 65 Jahren auf, und die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse nimmt bei über 80-Jährigen zu. Daher ermutigen die Ergebnisse von Gencer und seinem Team zur Lipidsenkung bei älteren Patienten.“