Hintergründe, neuer Grenzwert mPAP 20mmHg

www.pulmonologyadvisor.com/home/topics/p...itions-clinician-qa/

 Implikationen der sich ändernden hämodynamischen Definitionen der pulmonalen Hypertonie: Fragen und Antworten von Klinikern
Tori Rodriguez, MA, LPC, AHC

Die vorgeschlagene Änderung der hämodynamischen Definitionen basierte auf dem Nachweis, dass die obere Grenze des Normalwerts für mPAP bei gesunden Erwachsenen 20,6 mm Hg beträgt.

Während des ersten Treffens des Weltsymposiums über Lungenhochdruck (WSPH) im Jahr 1973 einigten sich die Experten auf einen mittleren Lungenarteriendruck (mPAP) von mehr als 25 mm Hg als hämodynamische Schwelle für die Diagnose des PH.1 Nichtsdestotrotz betrachteten die Teilnehmer dies als willkürlich definierten Grenzwert und erkannten die Notwendigkeit zusätzlicher Forschung an, um die Parameter des normalen Lungenkreislaufs zu klären, wie aus einer in Current Opinion in Pulmonary Medicine veröffentlichten Übersicht hervorgeht.2

Nach ausführlichen Diskussionen unter Experten, der Verfeinerung der allgemeinen Definition und Klassifizierung der PH und der pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH) und der Anhäufung substanzieller Beweise in diesem Bereich in den letzten Jahrzehnten schlug die 6. WSPH Task Force on Hemodynamic Definitions and Clinical Classification kürzlich vor, den diagnostischen mPAP-Schwellenwert für alle PH-Gruppen von 25 mm Hg oder mehr auf mehr als 20 mm Hg zu senken.3

"Diese vorgeschlagene Änderung basierte auf Beweisen, die zeigen, dass die obere Grenze des Normalwerts für mPAP bei gesunden Erwachsenen 20,6 mm Hg beträgt, sowie auf einer starken Assoziation von leicht erhöhten mPAPs (21-24 mm Hg) mit erhöhter Mortalität in verschiedenen [PH]-Populationen", schrieben die Übersichtsautoren.2

Es ist jedoch unklar, ob dieser Mortalitätsanstieg bei Patienten mit diesen mPAPs im Grenzbereich auf die PH zurückgeführt werden kann und ob die niedrigeren Werte "repräsentativ für einen pulmonalen Gefäßumbau sind, der eine therapeutische Intervention rechtfertigt....". Daher bleiben einige Kliniker hinsichtlich des Nutzens der Definitionsänderung in der klinischen Praxis skeptisch.2


Um die Sichtweise von Experten auf diesem Gebiet zu erfahren, interviewten wir Timothy M. Fernandes, MD, MPH, Pneumologe und außerordentlicher klinischer Professor für Medizin in der Abteilung für Lungen- und Intensivmedizin an der University of California San Diego School of Medicine; und Paul M. Hassoun, MD, Professor für Medizin in der Abteilung für Lungen- und Intensivmedizin an der Johns Hopkins University School of Medicine und Direktor des Programms für pulmonale Hypertonie am Johns Hopkins Hospital in Baltimore.

Was halten Sie vom 6. Vorschlag der WSPH, den mPAP-Grenzwert zur Definition der PH von 25 mm Hg oder mehr auf mehr als 20 mm Hg zu senken?

Dr. Fernandes: Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass diese Änderung nur einen Teil der 3-teiligen Definition darstellt. Zusätzlich zu einem mPAP-Wert von über 20 mm Hg müssen die Patienten sowohl einen pulmonalkapillaren Keildruck von weniger als 15 mm Hg als auch einen pulmonalen Gefässwiderstand (PVR) von mehr als 3 Wood-Einheiten aufweisen.

Damit diese neue niedrigere mPAP-Schwelle zu einer Neueinstufung von Patienten in die PAH-Diagnose führt, müssen Patienten mit einem mPAP von 20 bis 24 mm Hg auch einen sehr niedrigen Keildruck, ein sehr niedriges Herzzeitvolumen oder beides aufweisen. Es ist daher äusserst selten, dass die neue Definition die als PAH der WHO [Weltgesundheitsorganisation] Gruppe I bezeichnete Bevölkerung signifikant erhöht hat.

Dr. Hassoun: Die neue Definition ist sinnvoll, da ein Druck von 20 mm Hg 2 Standardabweichungen über einem PAP bei einem normalen Individuum liegen würde, was bedeutet, dass nur sehr wenige normale Individuen Drücke haben, die 20 mm Hg erreichen. Indem wir eine PVR von mehr als 3 Wood-Einheiten in der Definition belassen, stellen wir sicher, dass wir Patienten, die z.B. eine hohe PAP aufgrund eines hohen Herzzeitvolumens oder anderer Ursachen haben, nicht einbeziehen.

Was sind die klinischen Auswirkungen der Übernahme dieser neuen Definition?

Dr. Fernandes: Bei PAH-Patienten kommt es häufig zu einer Verzögerung von mehr als 2,5 Jahren zwischen dem Auftreten der Symptome und der PAH-Diagnose.4 Viele andere, häufigere Diagnosen werden in Betracht gezogen, bevor die PAH identifiziert wird. Patienten mit leichten PAH-Fällen, die diese niedrigere mPAP-Schwelle erreichen würden, fallen PAH-Experten daher häufig nicht auf. Es gibt neuere Daten, wonach auch bei noch niedrigeren PVR-Schwellenwerten die Mortalität ab dem PH-Wert ansteigen kann.2 Zusammen mit den festgestellten Verzögerungen bei den Diagnosen sollten diese niedrigeren Schwellenwerte eine Aufforderung an die PAH-Gemeinschaft sein, diese milden Patienten früher zu identifizieren.


Dr. Hassoun: Dies wird für Patienten in Gruppe I der Klassifikation kaum klinische Auswirkungen haben, insbesondere nicht für Patienten mit idiopathischer PAH, die typischerweise bereits eine schwere PH aufweisen - was bedeutet, dass ihre PAP weit über 20 oder 25 mm Hg liegt. Wenn wir uns irgendein PH-Register ansehen, werden wir nur sehr wenige Patienten mit idiopathischer PAH finden, die ein mPAP von weniger als 25 mm Hg haben.

Einige Patienten mit prädisponierenden Krankheiten, wie Bindegewebserkrankungen (CTD; auch Gruppe I) oder chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) oder interstitielle Lungenerkrankung (ILD; Gruppe III), können jedoch mit der neuen Definition in einem früheren Stadium diagnostiziert und früher behandelt werden. Dies ist besonders wichtig für Patienten mit CTD, einer Bevölkerung mit dem Risiko, an PAH zu erkranken, die von einer frühzeitigen Behandlung profitieren können.   

Welches sind die verbleibenden Fragen und der Forschungsbedarf in Bezug auf dieses Thema?

Dr. Fernandes: Wir brauchen mehr Forschung zu den Auswirkungen dieser Definitionsänderung. Mehrere Gruppen von Patienten mit einem Risiko für PAH der WHO-Gruppe I, wie z.B. Patienten mit CTDs wie Sklerodermie, könnten von intensiven Screening-Programmen profitieren, um diese Patienten früher zu identifizieren. Es muss geklärt werden, ob diese neuen Definitionen ausreichen oder ob invasive Belastungstests eine Rolle spielen, um eine pulmonale Hypertonie auszulösen und eine Bewegungseinschränkung aufgrund einer Linksherzerkrankung auszuschliessen.

Während frühere Untersuchungen eindeutig eine steigende Mortalität zeigen, sobald der mPAP-Wert unter 20 mm Hg liegt, basierten diese Studien meist auf Patienten, die nicht der WHO-Gruppe I angehören. Eine strengere Phänotypisierung dieser Patienten ist gerechtfertigt, um diejenigen mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion, bei denen eine Diurese zur Evolemie durchgeführt wurde, von denjenigen abzuheben, die wirklich frühere Präsentationen der PAH der WHO-Gruppe I repräsentieren.

Schließlich wurden diese Patienten mit niedrigerem mPAP (20-24 mm Hg) nie in eine der früheren großen randomisierten kontrollierten Studien zu PAH-Therapien eingeschlossen. Es gibt retrospektive Daten bei Patienten mit Sklerodermie-bedingter PAH, die im Vergleich zu den historischen Kontrollpersonen eine verbesserte Überlebenszeit zeigten, aber diese Daten unterliegen einer Verzerrung der Vorlaufzeit.2 Die Auswirkungen der PAH-Therapie bei diesen Patienten mit einem mPAP von 20 bis 24 mm Hg müssen in randomisierten kontrollierten Studien rigoros untersucht werden, um die Auswirkungen auf den Funktionsstatus, die Morbidität und die Mortalität zu beurteilen.

Dr. Hassoun: Es gibt mehrere Fragen, die noch zu beantworten sind. Werden Patienten mit leichter Erkrankung (mPAP zwischen 20-25 mm Hg) von einer frühzeitigen Behandlung profitieren? Wie viele dieser Patienten werden in den nächsten Jahren einen voll ausgeprägten PH-Wert entwickeln, wenn sie unbehandelt bleiben?

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die neue Definition es uns erlauben wird, Risikopatienten früher zu behandeln als die alte Definition, vorausgesetzt, die FDA [US Food and Drug Administration] akzeptiert die Zulassung von PAH-Medikamenten für diese Patientengruppe. Für Patienten mit idiopathischer PAH, die zum Zeitpunkt ihres Erscheinens bei uns bereits eine fortgeschrittene Erkrankung haben, wird dies keinen wirklichen Unterschied machen.

Literaturhinweise

1. Hatano S, Strasser T, Hrsg. Primäre pulmonale Hypertonie: Bericht über eine WHO-Tagung, Genf, 15.-17. Oktober 1973. Genf: Weltgesundheitsorganisation; 1975.

2. Brusca SB, Zou Y, Elinoff JM. Wie tief sollen wir gehen? Potenzieller Nutzen und Auswirkungen der vom 6. Weltsymposium vorgeschlagenen hämodynamischen Definitionen der pulmonalen Hypertonie. Aktuelle Stellungnahme Pulm Med. 2020;26(5):384-390.

3. Simonneau G, Montani D, Celermajer DS, et al. Hämodynamische Definitionen und aktualisierte klinische Klassifikation der pulmonalen Hypertonie. Eur Respir J. 2019;53(1):1801913. doi:10.1183/13993003.01913-2018

4. Weatherald J, Humbert M. Das 'große Warten' auf die Diagnose der pulmonal-arteriellen Hypertonie. Leitartikel. Respirologie. 2020;25(:790-792. doi:10.1111/resp.13814

Übersetzt mit www.DeepL.com/Translator (kostenlose Version)