Covid 19 bei PH

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Klinischer Verlauf von COVID-19 bei Patienten mit pulmonal-arterieller Hypertonie
Klinischer Rat des COVID-19 für Patienten mit arterieller Lungenblähung
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Die Coronavirus-Krankheit des Jahres 2019 (COVID-19) ist eine Infektionskrankheit, die durch das schwere akute respiratorische Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) verursacht wird.1 Die meisten Patienten mit schwerer Erkrankung entwickeln eine Lungenentzündung und ein akutes Atemnotsyndrom (ARDS).1 Patienten mit früheren Herz-Kreislauf-Erkrankungen scheinen ein höheres Risiko zu haben, schwere Formen von COVID-19 zu entwickeln.1

Die pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH) ist eine seltene Erkrankung mit einer schlechten Langzeitprognose und einem besonders hohen Mortalitätsrisiko bei Krankenhausaufenthalten wegen nicht-kardiovaskulärer Erkrankungen.2

Bis zum 10. April 2020 wurde bei 10 von 350 PAH-Patienten (100% weiblich, 43,3 Jahre [36,0-47,2]), die in unserem Zentrum nachbeobachtet wurden, COVID-19 diagnostiziert.

Alle Patienten hatten eine Vorgeschichte von PAH (mittlerer pulmonalarterieller Druck: 51,5 [44-66] mmHg; pulmonaler Gefässwiderstand 10,9 [8-18,4] Wood-Einheiten). Die mediane Zeit von der PAH-Diagnose bis zu COVID-19 betrug 3,9 [0,6-11,1] Jahre.

Insgesamt 7 Patienten (70%) mussten ins Krankenhaus eingewiesen werden (Aufenthaltsdauer 10 [4-16] Tage), keiner auf der Intensivstation. Fünf (50%) entwickelten eine Lungenentzündung, mit ARDS-Merkmalen bei 2 Patienten. Fünf Patienten (50%) benötigten eine Sauerstofftherapie (3 von ihnen erhielten eine Sauerstofftherapie zu Hause). Der klinische Verlauf war bei allen Patienten günstig (Tabelle 1).
Tabelle 1.


Wir berichten über die klinischen Merkmale und Ergebnisse von PAH-Patienten mit COVID-19. Das Mortalitätsrisiko von PAH-Patienten aufgrund nicht kardiovaskulärer Prozesse ist besonders hoch (9,4% bei Pneumonie, 21,4% bei respiratorischer Insuffizienz).2 Überraschenderweise entwickelte die Hälfte unserer Patienten nur leichte Symptome, und bei den Patienten mit etablierter Pneumonie war der allgemeine Trend günstig, ohne dass eine Intensivpflege erforderlich war oder Todesfälle auftraten.

Wir stellen die Hypothese auf, dass die physiopathologischen Merkmale der PAH und die auf eine spezifische Behandlung zurückzuführenden Vorteile zu einem protektiven Effekt durch folgende Mechanismen führen könnten (Abbildung 1):

    1.

    Verminderter viraler Eintritt:
    –

    Angiotensin-umwandelndes Enzym 2 (ACE2): Im Blut und in der Lunge von PAH-Patienten ist die Expression von ACE2 vermindert.3 Tatsächlich wurde rekombinantes ACE2 als neuartige Therapie für PAH vorgeschlagen, um die Vasokonstriktion, Proliferation und Entzündung umzukehren.3 ACE2 ist bekannt dafür, dass es als Rezeptor für SARS-CoV-2 wirkt. Experimentelle Studien mit SARS-CoV haben gezeigt, dass in ACE2-Knockout-Mäusen nur eine sehr geringe Menge des infektiösen SARS-CoV-Virus zurückgewonnen werden konnte.4 Daher könnten niedrige ACE2-Konzentrationen bei PAH-Patienten in einer ersten Infektionsphase als Schutzfaktor wirken und den Eintritt von SARS-Cov-2 verhindern.
    –

    Die Rolle der chronischen Entzündung bei PAH: Chronische Lungenentzündung ist ein häufiger Befund bei PAH-Patienten.3,5 Zu den Immunzelltypen, die in die Lungen von PAH-Patienten eindringen, gehören Lymphozyten, Makrophagen, Neutrophile, dendritische Zellen und Mastzellen. Diese unterschiedliche Immunzelllandschaft in der PAH-Lunge deutet auf eine Verschiebung hin zum adaptiven Immunsystem hin. Daher ist das so genannte tertiäre lymphatische Gewebe in der Nähe der Bronchiolen vorhanden und könnte die virale Infektion und Ausbreitung begrenzen.
    2.

    Abgeschwächter Lungenschaden: Veränderungen der Lungenzirkulation, die der Pathophysiologie der PAH inhärent sind oder mit einer spezifischen gefässerweiternden Behandlung in Zusammenhang stehen, könnten den der Lunge zugefügten Schaden und die daraus resultierende schwere Hypoxämie, die bei COVID-19-Patienten beschrieben wird, verringern.
    –

    Veränderungen der Lungenperfusion: Eine atypische Form des ARDS ist bei COVID-19-Patienten beschrieben worden. Es wurde über eine ungewöhnliche Dissoziation zwischen den mechanischen Eigenschaften der Lunge (mit nahezu normaler Compliance) und einer schweren Hypoxämie berichtet,6 was auf eine abnorme Hyperperfusion der nicht belüfteten Bereiche als Folge einer gestörten Lungenperfusionsregulation und einer hypoxischen Vasokonstriktion hindeutet.6 Die bei PAH-Patienten vorhandene basale abnorme Lungenperfusion könnte dieses abrupte Perfusionsungleichgewicht gegenüber den nicht belüfteten Bereichen begrenzen. Darüber hinaus könnte eine chronische Vasodilatationsbehandlung eine schwere hypoxische Vasokonstriktionsreaktion verhindern. In diesem Zusammenhang wurden Phosphodiesterase-5-Inhibitoren und sogar Kalziumkanalblocker als potenzielle Behandlung für COVID-19 vorgeschlagen, die auf dessen gefässerweiternden Eigenschaften beruhen, und eine klinische Studie mit Sildenafil wird derzeit durchgeführt (NCT:04304313).1 Somit könnte die pulmonale gefässerweiternde Therapie unserer Patienten die hypoxische Vasokonstriktion abgeschwächt und das Gleichgewicht zwischen Ventilation und Perfusion begünstigt haben.
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    Schutzwirkung von Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERAs) gegen ARDS: ARDS wird durch eine schwere Entzündungsreaktion verursacht, die durch mehrere proinflammatorische Wirkstoffe und Zytokine (Tumornekrosefaktor, Interleukine oder Endothelin-1) vermittelt wird.5 Es hat sich gezeigt, dass Endothelin-1 an der Pathogenese sowohl von ARDS als auch von PAH beteiligt ist.5 Frühere Berichte deuten darauf hin, dass ERAs aufgrund ihrer vorteilhaften Wirkung in experimentellen präklinischen Studien bei der Behandlung des ARDS nützlich sein könnten.5 Insgesamt 7 Patienten (70%) in unserer Kohorte erhielten ERAs bei der Diagnose von COVID-19, was die Möglichkeit eines vorteilhaften Effekts der chronischen Endothelin-1-Blockade nahe legt.

Mögliche Erklärungen für den gutartigen Verlauf von COVID-19 bei PAH-Patienten. Beeinträchtigter viraler Eintritt in die Lungenzellen aufgrund des Vorhandenseins von "tertiärem lymphatischem Gewebe" und verminderter ACE2-Expression. Geringere Lungenschäden aufgrund der beeinträchtigten "vasotonischen" Eigenschaften und der Behandlung mit PAH-Gefässerweiterern, wodurch der intrapulmonale Shunt minimiert wird. Reduzierte Entzündungsreaktion, die durch ET-1 aufgrund der Wirkung der ERA vermittelt wird. ACE2, Angiotensin-umwandelndes Enzym 2; CCB, Kalziumkanalblocker; ERA, Endothelin-Rezeptor-Antagonist; ET-1, Endothelin-1; PDi, Phosphodiesterase-5-Hemmer; VD/VC, Vasodilatation/Vasokonstriktion.
Abbildung 1.

Mögliche Erklärungen für den benignen Verlauf von COVID-19 bei PAH-Patienten. Beeinträchtigter viraler Eintritt in die Lungenzellen aufgrund des Vorhandenseins von "tertiärem lymphatischem Gewebe" und verminderter ACE2-Expression. Geringere Lungenschäden aufgrund der beeinträchtigten "vasotonischen" Eigenschaften und der Behandlung mit PAH-Gefässerweiterern, wodurch der intrapulmonale Shunt minimiert wird. Reduzierte Entzündungsreaktion, die durch ET-1 aufgrund der Wirkung der ERA vermittelt wird. ACE2, Angiotensin-umwandelndes Enzym 2; CCB, Kalziumkanalblocker; ERA, Endothelin-Rezeptor-Antagonist; ET-1, Endothelin-1; PDi, Phosphodiesterase-5-Hemmer; VD/VC, Vasodilatation/Vasokonstriktion.
(0,55MB).

Der klinische Verlauf von COVID-19 in unserer Kohorte von PAH-Patienten war unerwartet günstig. Dieser Befund konnte entweder durch die pathophysiologischen Besonderheiten der Krankheit oder durch einen protektiven Effekt der PAH-spezifischen Behandlung erklärt werden. PAH-Therapien können auch einen protektiven Effekt bei COVID-19 haben, obwohl dies nur in plazebokontrollierten, randomisierten, kontrollierten Studien behandelt werden kann.
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