Diagnose und Behandlung der PH/ Kanada

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 Diagnose und Behandlung der pulmonalen Hypertonie: Stellungnahme der Kanadischen Gesellschaft für Herz-Kreislauferkrankungen/Kanadische Gesellschaft für Thoraxchirurgie
Jessica Nye, PhD

    

Neue Leitlinien Der Phänotyp der pulmonalen Hypertonie hat sich weiterentwickelt und umfasst nun auch ältere Patienten mit mehr Komorbiditäten.

Ein Positionspapier der Canadian Cardiovascular Society/Canadian Thoracic Society enthält Empfehlungen für die Erkennung, Versorgung und Behandlung der pulmonalen Hypertonie (PH). Diese Stellungnahme wurde im Canadian Journal of Cardiology veröffentlicht.

Seit der Veröffentlichung der früheren Leitlinien zur PH im Jahr 2005 hat die Prävalenz dieser Erkrankung weltweit drastisch zugenommen, und zwar von geschätzten 1% auf 10% bei Personen ≥65 Jahren. Der Phänotyp der PH hat sich weiterentwickelt und umfasst nun auch ältere Patienten mit mehr Komorbiditäten, zu denen Linksherz- oder Lungenerkrankungen gehören. Angesichts der kürzlich genehmigten Behandlungsoptionen und diagnostischen Instrumente, die den Klinikern zur Verfügung stehen, hat das Expertengremium 31 aktualisierte Empfehlungen ausgesprochen.

Wenn bei einem Patienten der Verdacht besteht, dass er an PH oder unerklärlicher Dyspnoe leidet, sollte als erstes diagnostisches Mittel die transthorakale Echokardiographie und eine vollständige echokardiographische Beurteilung eingesetzt werden. Die Echokardiographie sollte eine Abschätzung des systolischen Pulmonalarteriendrucks unter Verwendung der Geschwindigkeit des Trikuspidalregurgitationsstrahls, die Messung der Größe der unteren Hohlvene und den Grad des inspiratorischen Kollapses umfassen. Sekundäre Anzeichen (d.h. Vorhofvergrößerung, rechtsventrikuläre [RV] Hypertrophie, Septumabflachung oder RV-Dysfunktion) sollten beachtet werden.

Wenn bei einem Patienten der Verdacht auf pulmonale arterielle Hypertonie (PAP) oder chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) besteht, sollte ein Rechtsherzkatheter zur Bestätigung der hämodynamischen Diagnose einer präkapillären PH verwendet werden.
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Wenn ein Patient nach 3-monatiger Antikoagulationstherapie eine Restdyspnoe oder eine Belastungsunverträglichkeit aufweist, sollte das Vorliegen einer chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie mittels echokardiographischer Beatmungs-/Perfusions-Lungenaufnahme beurteilt werden.

Sobald die PH festgestellt wurde, sollte eine Anomalie der linksseitigen Kammern oder Klappen mittels transthorakaler Echokardiographie festgestellt werden, da diese Symptome auf eine postkapillare PH hinweisen könnten. Eine Erstuntersuchung, die ein Echokardiogramm, eine systolische Exkursion der Trikuspidalringebene und eine 2-dimensionale Speckle-Tracking-Untersuchung umfasst, wird empfohlen. Patienten mit PH und Sklerodermie sollten zudem jährlich auf die Lungendiffusionskapazität für Kohlenmonoxid untersucht werden.

Bei Patienten mit pulmonal-arterieller Hypertonie (PAH) sollte eine kardiale Magnetresonanz durchgeführt werden, um die Größe und Funktion des RV zu beurteilen. Diese Patienten sollten über geeignete Selbstmanagementstrategien aufgeklärt werden, beaufsichtigte Trainingssitzungen haben und Diuretika verordnet bekommen. Patienten mit idiopathischer PAH, vererbbarer PAH oder medikamenten- oder toxinininduzierter PAH sollten Warfarin verschrieben bekommen und sich akuten Vasodilatationstests unterziehen. Alle Patienten mit PAH sollten regelmäßig untersucht werden.

Bei Patienten mit PH aufgrund einer Erkrankung des linken Herzens sollte der ventrikuläre Füllungsdruck durch Ermittlung der zugrunde liegenden Ursachen optimiert werden. Bei Patienten mit PH aufgrund einer Lungenerkrankung oder Hypoxie sollte ein Rechtsherzkatheter nicht routinemäßig eingesetzt werden.

Bei Patienten mit chronisch thromboembolischer PH, die inoperabel ist oder einen Residualzustand aufweist, wird eine Riociguat-Monotherapie nach pulmonaler Endarterektomie empfohlen. Wenn eine pulmonale Endarterektomie nicht möglich ist, kann eine Ballon-Pulmonalangioplastie als Alternative in Betracht gezogen werden.

Wenn die PH trotz maximaler medikamentöser Therapieversuche schwerwiegend ist, sollten Patienten für eine Lungentransplantation in Betracht gezogen werden. Bei Patienten mit RV-Versagen oder hämodynamischer Instabilität sollte eine extrakorporale Lebenserhaltung in Betracht gezogen werden.

"Zukünftige Fortschritte bei der Identifizierung neuer Wege und Therapien, personalisierte Ansätze für eine direkte Therapie sowie interventionelle Ansätze wie die Ballon-Lungenangioplastie bei chronisch thromboembolischer PH versprechen eine Fortsetzung der raschen

Referenz

Hirani N, Brunner N W, Kapasi A, et al. Canadian Cardiovascular Society/Canadian Thoracic Society Position Statement on Pulmonary Hypertension. Kann J Cardiol. 2020;36(7):P977-922. doi:10.1016/j.cjca.2019.11.041

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