PH bei Anstrengung, chronische Dyspnoe , schlechtere Prognose

www.tctmd.com/news/pulmonary-hypertensio...-adverse-cv-outcomes

Pulmonale Hypertonie (PH) während der Belastungsprüfung ist mit dem kombinierten Risiko von CV-bezogenen Krankenhausaufenthalten und Tod bei Patienten mit chronischer Dyspnoe verbunden, bestätigt ein Bericht über mehr als 700 Personen, die sich einer invasiven hämodynamischen Überwachung unterzogen haben.

Die Assoziation wurde auch bei Patienten ohne Anzeichen von Ruheanomalien beobachtet, was darauf hindeutet, dass die trainingsinduzierte PH an sich einen prognostischen Wert haben könnte.

Wichtig ist, dass der PH durch minütliche Messungen nicht nur des mittleren Pulmonalarteriendrucks (PAP) während der Belastung, sondern auch des Herzzeitvolumens (CO) diagnostiziert wurde, wobei die Metrik als Verhältnis zwischen den beiden Werten ausgedrückt wurde.

"Seit einiger Zeit gibt es immer mehr Beweise dafür, dass eine trainingsbasierte Definition von pulmonaler Hypertonie in Betracht gezogen werden sollte. Unsere Studie ist die erste, die zeigt, dass dies wirklich belegt ist, denn mit Hilfe von Übungen können abnormale pulmonale Gefäßreaktionen, die wichtige klinische Auswirkungen haben, aufgedeckt werden", erklärte die Hauptautorin Jennifer E. Ho, MD (Massachusetts General Hospital, Boston), gegenüber TCTMD.

"Dies ist eine sehr frühe Studie - es ist ein hämodynamischer Befund. Sicherlich gibt es eine Reihe von Fragen, die sich aus unserer Forschung ergeben", mahnte sie. "Die erste Frage ist, ob es sich um eine behandelbare Erkrankung handelt, die wir in der Zukunft gezielt einsetzen können, um den Krankheitsverlauf zu verändern.

Die Definitionen von PH haben sich im Laufe der Jahre verschoben, stellt Marius M. Hoeper, MD (Medizinische Hochschule Hannover und Deutsches Zentrum für Lungenforschung, Hannover, Deutschland), in einem begleitenden Editorial fest. Jahrzehntelang wurden PAP-Grenzwerte sowohl für Ruhe als auch für Bewegung festgelegt, wobei letztere vor etwa 10 Jahren in Ungnade gefallen sind, "weil immer deutlicher wurde, dass mittlere PAP-Werte > 30 mm Hg während des Trainings bei bestimmten Probanden, zum Beispiel bei Sportlern oder älteren Menschen, nicht unbedingt abnormal sind", erklärt er.

Das Interesse am PAP/CO-Verhältnis ist gewachsen, wurde aber früher durch die Tatsache gebremst, dass "der prognostische Wert des Belastungs-PH weitgehend unbekannt war", sagt Hoeper und fügt hinzu: "Hier kommt die Arbeit von Ho et al [in JACC] ins Spiel".

Prognostischer Wert der Übung PH

Für ihre Studie, die in der Ausgabe vom 7./14. Januar des Journal of the American College of Cardiology veröffentlicht wurde, nahmen Ho und Kollegen 714 Personen (Durchschnittsalter 57 Jahre; 59% Frauen) mit chronischer Belastungsdyspnoe und konservierter Auswurffraktion auf. Nur bei 2% wurde zuvor eine pulmonal-arterielle Hypertonie diagnostiziert.

In der Studie hatten 296 (41%) einen Belastungs-PH, was durch abnormale PAP/CO-Steigungen von > 3 mm Hg/L/min bei invasiver hämodynamischer Überwachung während kardiopulmonaler Belastungstests belegt wurde. Patienten mit diesen hohen PAP/CO-Steigungen hatten eine höhere Wahrscheinlichkeit, an Diabetes, früherer Herzinsuffizienz, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und interstitieller Lungenerkrankung zu leiden (P < 0,05 für alle) sowie einen höheren Medianwert des N-terminalen pro-B-Typ natriuretischen Peptids (P < 0,001).

Die Ruhe-PH, definiert als mittlere PAP > 20 mm Hg, wurde bei 146 Patienten (20%) beobachtet, während 184 (26%) Teilnehmer zwar eine Belastungs-PH, aber keine Ruhe-PH hatten.

Über eine mittlere Nachbeobachtungszeit von 3,7 Jahren hatten 208 Patienten eine nicht selektive CV-Einweisung (32% wegen Herzinsuffizienz) und/oder starben. Patienten mit abnormalen PAP/CO-Steigungen zu Beginn der Studie hatten ein doppelt so hohes Risiko, im Laufe der Zeit einen dieser Ausgänge zu erleiden (bereinigte HR 2,03; 95% CI 1,48-2,78). Nach Ausschluss der Patienten mit alleiniger Ruhe-PH war die Beziehung zwischen der Belastungs-PH und den CV-Ergebnissen immer noch signifikant (HR 1,75; 95% CI 1,21-2,54).

"Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die hämodynamische Bewertung unter Belastung einen höheren Wert hat als die Messungen in Ruhe allein, um die Belastung durch die PH bei Personen mit Dyspnoe zu charakterisieren", folgern die Forscher. Dieser Zusammenhang wurde unabhängig davon gesehen, ob die PH-Ursprünge prä- oder postkapillar waren.

Hoffnung auf einfachere, nicht-invasive Werkzeuge

Gegenwärtig, so Ho gegenüber TCTMD, unterziehen sich die meisten Patienten, die Dyspnoe oder andere PH-Symptome aufweisen, einer Echokardiographie, um die PAP zu schätzen. Dann wird eine Rechtsherzkatheteruntersuchung durchgeführt, um zu bestätigen, ob eine PH vorliegt. In den meisten Zentren wird diese invasive Beurteilung in Ruhe im Liegen durchgeführt. Bei Mass General werden die Patienten aber auch mit einem Fahrrad mit Katheter getestet.

"Wir sind sehr glücklich, dass wir den Luxus haben, diese Tests hier durchführen zu können. Es ist ein ziemlich spezieller Test", sagte sie und schrieb dem Seniorautor Gregory D. Lewis, MD, der das kardiopulmonale Testlabor des Krankenhauses leitet, die Einrichtung des Programms zu. "Das ist etwas, das in der Gemeinde nicht weit verbreitet ist, also erkennen wir das sicherlich an. Eines der aufregenden Dinge an unserer Studie ist, dass wir jetzt diese Untergruppe von Menschen identifiziert haben, von denen wir glauben, dass sie klinisch gesehen ein größeres Risiko für schlechte Ergebnisse haben könnten. Eine der Unbekannten ist, ob es nicht-invasive Möglichkeiten gibt, diese gleiche Untergruppe von Personen in der Gemeinschaft zu identifizieren, wenn diese fortgeschrittenen Tests nicht unbedingt weit verbreitet sind".

Dieses Potential ist etwas, das die Forscher von Mass General weiter erforschen wollen, berichtete Ho.

Hoeper sagt seinerseits voraus, dass es kurzfristig wenig Auswirkungen auf die Praxis geben wird, "da evidenzbasierte Behandlungen für diese Erkrankung noch nicht verfügbar sind".

Die pulmonale Hypertonie, ob in Ruhe oder bei körperlicher Anstrengung, "ist keine Krankheit an sich, sondern ein hämodynamischer Zustand, der mit Symptomen und nachteiligen Folgen verbunden ist", beobachtet er.

Dennoch gibt es einige Anwendungen, räumt Hoeper ein. "Die Diagnose von Belastungs-PH wird Ärzten und Patienten gelegentlich helfen, Belastungsdyspnoe besser zu verstehen und bei Risikopatienten eine frühe Lungengefässerkrankung zu erkennen. Darüber hinaus wird eine weltweit akzeptierte Definition der Belastungs-PH die Grundlage für die Entwicklung gezielter Managementstrategien bilden.

"Und schließlich", so seine Schlussfolgerung, "da der Hauptnachteil des mittleren PAP/CO-Steigungsgrades darin besteht, dass er sich auf ausgefeilte invasive Messungen stützt, die nur an hoch spezialisierten Einrichtungen durchgeführt werden können, wird ein weltweit anerkannter Goldstandard die Grundlage dafür schaffen, dass einfachere, nicht invasive Diagnosewerkzeuge entwickelt und validiert werden können".
übersetzt mit DeepL, ohne Gewähr