TAVR, Aortenstenose, PH

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Pulmonale Hypertonie, häufig bei TAVR-Patienten, verbunden mit einem geringeren Überleben.
Der Analyse fehlt die Nuance, sagt ein Experte, um genau herauszufinden, welche Patienten mit präventivem PH schlecht abschneiden werden.
Von Michael O'Riordan
26. November 2019
Pulmonale Hypertonie, häufig bei TAVR-Patienten, verbunden mit einem geringeren Überleben.

LONDON, England - Patienten mit pulmonaler Hypertonie (PH), die sich TAVR wegen schwerer symptomatischer Aortenstenose unterziehen, sind deutlich schlechter als solche ohne erhöhten präventiven Lungendruck, wie eine neue Analyse zeigt.

Nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 31 Monaten hatten Patienten mit PH, die als mittlerer pulmonaler arterieller Druck (mPAP) > 25 mm Hg definiert wurde, ein um 60% erhöhtes Risiko einer Gesamtmortalität im Vergleich zu Patienten ohne PH, berichtete Dionysios Adamopoulos, MD (Universitätsspital Genf, Schweiz), letzte Woche bei PCR London Valves 2019.

"Lungenhochdruck ist bei Patienten mit Aortenstenose sehr verbreitet", sagt Adamopoulos. Die Drucküberlastung der linken Herzkammer führt zu einem Umbau der Lungengefäße, einer diastolischen Dysfunktion und steigenden Fülldrücken im linken Vorhof, die dann in den Lungenkreislauf übertragen werden, sagte er. Frühere Studien haben gezeigt, dass PH mit schlechten klinischen Ergebnissen in der Allgemeinbevölkerung verbunden ist, aber die Auswirkungen von präventivem PH bei Patienten mit TAVR sind nicht vollständig bekannt, sagte Adamopoulos.

In der Single-Center-Studie wurden 372 Patienten mit TAVR bei schwerer symptomatischer Aortenstenose (Durchschnittsalter 83 Jahre) untersucht, darunter 298, die ebenfalls mit einem Rechtsherzkatheter untersucht wurden. Von diesen hatten 56% einen PH-Wert. Patienten mit PH hatten eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (22,6% vs. 11,5%; P = 0,01), hatten schlechtere Herzinsuffizienz-Symptome (77,7% in der NYHA-Klasse III/IV Herzinsuffizienz vs. 69% derjenigen ohne PH; P = 0,01) und hatten eine niedrigere linksventrikuläre Auswurffraktion bei der Entlassung (60% vs. 62%; P < 0,001).

Während der Nachbeobachtung, die bis zu 9 Jahre dauerte, starben 31% der Patienten. In der Überlebensanalyse war PH ein starker Prädiktor für die Gesamtmortalität (HR 1,60; 95% CI 1,03-2,50). Nach Bereinigung um COPD und Auswurffraktion bei der Entlassung blieb PH ein signifikanter Prädiktor für den Tod durch alle Ursachen (HR 1,83; 95% CI 1,10-3,10).

Trotz des erhöhten Sterberisikos bei Patienten mit präventivem PH sagte Adamopoulos, dass die Ergebnisse wenig Einfluss auf ihre klinische Praxis hatten.

"Im Moment nicht, weil wir sie nicht wirklich anders behandeln können", antwortete er auf die Frage von Session Co-Moderator Rashmi Yadav, MBBS, PhD (Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust, London, England). "Die Behandlung dieser Patienten besteht darin, die Drucküberlastung in der linken Herzkammer zu ändern und zu versuchen, den Fülldruck zu senken, in der Hoffnung, dass die Normalisierung des linken Herzkammerdrucks die diastolische Dysfunktion umkehrt."

In ihrer Studie haben Adamopoulos und Kollegen noch nicht untersucht, ob das Verfahren tatsächlich die diastolische Dysfunktion umgekehrt hat, aber Co-Moderatorin Jane Hancock, MD, PhD (St. Thomas' Hospital, London, England), sagte, eine solche Analyse könnte wichtig sein, um PH-Patienten mit der besten Reaktion auf TAVR zu identifizieren und diejenigen, bei denen das Verfahren vergeblich sein könnte.

Was ist mit schwerem PH?

Zu TCTMD, sagte Yadav, dass die binäre Definition von PH, die in der Analyse verwendet wird, eine der Einschränkungen der Studie ist und bemerkte, dass, während PH als mPAP > 25 mm Hg definiert ist, das ist ein relativ niedriger Balken. Für diejenigen mit PH ist eine leichte, mittelschwere und schwere Erkrankung typischerweise als mPAP 25 bis 40, 41 bis 55 bzw. > 55 mm Hg klassifiziert, und viele TAVR-Patienten hätten einen gewissen Grad an erhöhtem Lungendruck, sagte sie.

"[Wir möchten wissen], was mit Patienten mit schwerer pulmonaler Hypertonie passiert, weil wir Patienten mit leichter PH sowieso behandeln würden", sagte sie. "Es ist die schwere Gruppe, zu der wir manchmal nein sagen würden, weil wir wissen, dass sie schlechte Ergebnisse hat. Sie überleben nicht, sie könnten auf dem Tisch sterben. Das echte Geld ist zu wissen, was speziell mit denen mit hohem PH passiert."   

Paul T.L. Chiam, MBBS (Mount Elizabeth Medical Center, Singapur), der die Sitzung zusammen mit Yadav und Hancock moderierte, sagte, dass die Analyse auch durch die hohe Prävalenz von COPD in ihrer Bevölkerung verwirrt wird. Diese Patienten, ob sie sich einer TAVR unterziehen oder nicht, haben schlechte langfristige Ergebnisse. Für den Patienten mit PH, der aus einer linksseitigen Klappenerkrankung, wie z.B. einer Aortenstenose, resultiert, führt TAVR auch zu einem Rückgang des Lungendrucks, insbesondere bei einem milden PH. Wie Yadav erklärte Chiam TCTMD, dass die Analyse verbessert würde, indem man studierte, welche Patienten mit PH die Zunahme der Sterblichkeit nach TAVR antrieben und bemerkte, dass das erhöhte Risiko höchstwahrscheinlich von denen mit mittelschwerem bis schwerem PH verzerrt wurde.

Leichte Erhöhungen des Lungendrucks vor der TAVR dürften keine großen klinischen Auswirkungen haben, sagte Chiam.  

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