Schwangerschaft und PH

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Pulmonale Hypertonie in der Schwangerschaft und ihre prognostischen Auswirkungen

PVRI-Mitglieder Autoren: Mamotabo Rossy Matshela

Einführung

Die Schwangerschaft bei Frauen mit Lungenhochdruck (PH) ist bekanntlich mit einer signifikant hohen Morbidität und Mortalität verbunden, mit einer geschätzten Mortalität zwischen 30% und 56%.1,2,3 Die physiologischen Veränderungen, die während der Schwangerschaft und der Peripartumperiode auftreten, sind schlecht verträglich. Während der Schwangerschaft sollte ein Index des Verdachts für häufige, mit der Schwangerschaft verbundene Erkrankungen vorliegen, die durch den PH erschwert werden können, da diese in dieser kritischen Zeit gründlich bewertet werden müssen. Dazu gehören Lungen- und Fruchtwasserembolien, die sehr häufig und meist tödlich sind. Die meisten der mütterlichen PH-assoziierten Todesfälle treten während der Geburt oder innerhalb eines Monats nach der Geburt auf.3 Die klinischen Merkmale von PH sind während der Schwangerschaft unspezifisch, so dass diese Patienten oft vermisst werden. Im Allgemeinen sind Bildgebungsaufnahmen der Goldstandard bei der Behandlung dieser Patienten, können aber eine unerwünschte Strahlenbelastung des Fötus verursachen. Die Katheterisierung der Lungenarterien bleibt ein anerkanntes Verfahren zur Diagnose der pulmonalen Hypertonie, obwohl ihr Einsatz in der Schwangerschaft und auf der Intensivstation langsam an Bedeutung verloren hat. Zielorientiertes Bettenechokardiogramm und Lungenultraschall sind die dringend empfohlenen Modalitäten, die bei diesen Patienten attraktive alternative Evaluationsansätze bieten.1

Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft und der Peripartumperiode

 Während der Schwangerschaft finden mehrere physiologische Veränderungen statt, die sich weiter auf die hämodynamischen Auswirkungen bei PH auswirken können. Nahezu jedes Organ im Körper ist während der Schwangerschaft betroffen. Die wichtigste und bedeutendste Veränderung im Herz-Kreislauf-System ist die Erhöhung des Blutvolumens, das im zweiten bis dritten Schwangerschaftsdrittel fast 50% über dem nicht-schwangeren Niveau liegen kann.4 Darüber hinaus gibt es kardiovaskuläre Parameter, die während der Schwangerschaft zusätzliche Effekte haben. Dazu gehören Herzfrequenz und Schlaganfallvolumen, die zu einer nachfolgenden Steigerung des Herzzeitvolumens führen. Während der normalen Schwangerschaft dehnen sich sowohl das systemische als auch das pulmonale Gefäßsystem aus, was zu einer Abnahme des systemischen (SVR) und pulmonalen Gefäßwiderstandes (PVR) führt. Bei PH während der Schwangerschaft verhindert die Lungengefäßerkrankung den Rückgang der PVR und führt zu einem weiteren Anstieg des pulmonalen arteriellen Drucks (PAP) mit erhöhtem Herzzeitvolumen.5 All dies hat einen signifikanten Einfluss auf das gesamte Herz-Kreislauf-System während der Schwangerschaft.

 Während der Peripartum- oder Nachgeburtszeit kommt es zu einer nachfolgenden Abnahme der Vorlast durch Blutverlust und Anästhesie. Der Umkehrschluss ist auch insofern zutreffend, als es eine erhöhte Vorlast durch die Entlastung der minderwertigen Höhlenobstruktion (durch die Gebärmutter) oder einen zusätzlichen Blutrückfluss aus der kontrahierenden Gebärmutter und eine erhöhte Flüssigkeitsaufnahme während der Geburt gibt (iatrogen). Dies führt zu einer Erhöhung der SVR und PVR und zu einer Verringerung der ventrikulären Kontraktilität und Funktion.3 All diese Veränderungen können in dieser kritischen Phase der Schwangerschaft schlecht vertragen werden.

Diagnostikansatz Lungenhochdruck während der Schwangerschaft

I. Klinische Parameter

Der Standardansatz bei der Beurteilung der pulmonalen Hypertonie in der Schwangerschaft beginnt einfach mit einer grundlegenden symptomatologischen Bewertung. Die Symptome von PH in der Schwangerschaft können sehr unspezifisch sein und denen normaler physiologischer Veränderungen ähneln. Im Allgemeinen sind die Symptome von PH Brustschmerzen, Husten und Kurzatmigkeit oder Dyspnoe, und alle diese sind in der normalen Schwangerschaft häufig. Darüber hinaus können Patienten mit Rechtsherzversagen mit Schwellungen der unteren Extremitäten, Schwindel, Müdigkeit oder Ohnmacht auftreten, was alles auf einen PH-Wert oder eine normale Schwangerschaft hinweisen kann. Dies stellt daher eine große Herausforderung für den behandelnden Arzt dar. Die körperliche Untersuchung dieser Patienten (einschließlich der präkordialen Untersuchung) mit PH und rechtsventrikulärem Versagen würde einen erhöhten jugularen Venenpuls, eine tastbare und laute pulmonale Komponente des zweiten Herzgeräusches und eine tastbare rechtsventrikuläre Hebung und ein systolisches Murmeln der Trikuspidalinsuffizienz ergeben. Es ist wichtig, die Lunge oder die Lunge zu beurteilen, da diese eine zugrunde liegende parenchymale Erkrankung ausschließt. Darüber hinaus ist es sehr wichtig, die zugrunde liegende linksseitige Herzklappenerkrankung, die linksventrikuläre Dysfunktion oder die pulmonale venöse Hypertonie zu bestimmen.


 II. Relevante Blut- oder biochemische Tests

 Es ist zwingend erforderlich, jeden Patienten mit einem Verdacht oder einer Diagnose von PH während der Schwangerschaft zu stratifizieren, da die Prognose insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung düster sein kann. Zu den wichtigsten Blutuntersuchungen gehört das Vollscreening auf rheumatologische oder allgemeine Bindegewebserkrankungen, zum Beispiel systemische Lupuserythromatose. Darüber hinaus gibt es sehr wichtige Biomarker, die für das Screening, die Prognose und das Follow-up dieser Patienten eingesetzt werden. Diese Biomarker sind auch sehr nützlich für die Steuerung des Patientenmanagements und können das natriuretische Peptid (BNP) des Gehirns beinhalten, das zusätzlich zur Überwachung der chronischen pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH) eingesetzt wird. In der Lungenembolie kann BNP Patienten hinsichtlich des Risikos für die Entwicklung eines rechtsventrikulären Versagens stratifizieren.4 Troponin I-Leck ist sehr nützlich für die Vorhersage der Mortalität.5 D-Dimere sind auch sehr wichtig, um Lungenembolien bei diesen Patienten auszuschließen.6,7 Diese Biomarker sollten in Verbindung mit dem besten Wissen des behandelnden Arztes und als Zusatz zu anderen Modalitäten verwendet werden.

 III. Röntgenaufnahme der Brust

Die Röntgenaufnahme der Brust (CXR) kann eine hilfreiche PVRI-Chronik sein: Volume 1 Ausgabe 2, Juli - Dezember 2014 mit der Evaluierung von PH-Patienten; sein Nutzen in der Hochpflege kann jedoch begrenzt sein. Die typischen Ergebnisse der CXR bei pulmonaler Hypertonie hängen von der Chronizität und Schwere der pulmonalen Hypertonie ab, darunter die rechtsventrikuläre Hypertrophie oder Vergrößerung, die rechtsventrikuläre Vergrößerung und die erweiterten Lungenarterien. Die CXR wird zur Identifizierung von parenchymalen Anomalien empfohlen und kann bei Verdacht auf eine mögliche Lungenembolie hilfreich sein. Einige dieser Merkmale sind jedoch bei der CXR möglicherweise nicht offensichtlich. Weitere bildgebende Verfahren, die in der Schwangerschaft bei Verdacht auf pulmonale Hypertonie/Lungenembolie empfohlen werden, sind die Lungenszintigraphie und die computergestützte Tomographie der Lungenangiographie (CTPA). Es ist sehr wichtig, Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen, um eine Strahlentherapie-Exposition gegenüber dem Fötus zu verhindern.

IV. Rechtsherzkatheterisierung

Im Allgemeinen ist die Rechtsherz- oder Lungenarterien-(PA)-Katheterisierung der Goldstandard für die Diagnose von PH.8. Ihr Einsatz ist jedoch bei schwerkranken Patienten ungünstig. Die meisten Studien empfehlen die Platzierung von PA-Kathetern für Patienten, die auf der Intensivstation mit schwerem PH- und RV-Versagen aufgenommen wurden.9-12 Doch ihre Verwendung war nicht mit einem verbesserten Überleben verbunden13 und es besteht ein erhöhtes Risiko für Lungenarterienbruch und Thrombose.14 Der Rechtsherzkatheterismus wurde in der Schwangerschaft nicht routinemäßig eingesetzt, da er mit Risiken sowohl bei der Mutter als auch bei Fötus verbunden ist.

V. Empfohlene Ultraschallmodalitäten bei pulmonaler Hypertonie in der Schwangerschaft

 Der Kompressionsultraschall (CUS) hat eine nachgewiesene Sensitivität von 97% und eine Spezifität von 94% für die Diagnose der proximalen tiefen Venenthrombose (DVT) und sollte als Standarduntersuchung in der Schwangerschaft empfohlen werden15-18. Ultraschall ist ein nützliches Instrument und wichtig für den Einsatz in der Intensivmedizin und sollte bei Verdacht auf eine TVT in der Schwangerschaft eingesetzt werden. Auch bei diesen Patienten sollte eine Echokardiographie durchgeführt werden, da sie eine direkte Visualisierung der rechten Herzkammer und anderer zusätzlicher Anomalien ermöglicht. Die Lungenultraschalluntersuchung kann helfen, die Ursachen für PH in der Intensivmedizin zu unterscheiden und die Strahlenbelastung bei schwangeren Patienten zu minimieren, und sollte daher als Ergänzung zur Standard-Bruströntgenaufnahme und CT-Scan integriert werden.19, 20

Häufige Ursachen für pulmonale Hypertonie in der Schwangerschaft

Die häufigsten Ursachen für PH in der Schwangerschaft sind in Tabelle 1 aufgeführt. Die Schwangerschaft ist eine physiologische Erkrankung, die durch ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Komplikationen gekennzeichnet ist. Die Lungenembolie gilt als häufige Ursache für weitere thromboembolische Erkrankungen und als einer der wichtigsten Risikofaktoren, die in der Schwangerschaft ausgeschlossen werden können. Ebenso wichtig ist es, eine Fruchtwasserembolie bei PAH auszuschließen, da sie häufig mit einem akuten Versagen der rechten Herzkammer verbunden ist und zum Tod führen kann. Es ist jedoch wichtig, andere häufige Ursachen zu berücksichtigen, wie in Tabelle 1 hervorgehoben, und dazu gehören kollagene Gefäßerkrankungen und angeborene Herzerkrankungen.
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Spezielles Management der pulmonalen Hypertonie während der Schwangerschaft und Geburt

I. Lungenembolie

Lungenembolie (PE) ist die häufigste Ursache für eine akute Dekompensation während der Peripartumperiode. Bei Patienten mit Risikofaktoren für PE sollte während der Schwangerschaft vorsichtig vorgegangen werden und thromboembolische Erkrankungen müssen ausgeschlossen werden. Heparin bleibt die Haupttherapie bei thromboembolischen Erkrankungen während der Schwangerschaft, vor allem, da es die Plazenta nicht überquert und keine teratogene Wirkung hat oder ein potenzielles Risiko für fetale Blutungen birgt. Niedermolekulares Heparin (LMWH) ist eine empfohlene Alternative, da seine Sicherheit während der Schwangerschaft nachgewiesen wurde. Die Hauptfalle ist jedoch, dass die beiden eine Überwachung der Anti-Xa-Werte mit Dosisanpassungen benötigen. Diese Probleme machen sie in der realen klinischen Praxis ungünstig und negieren ihre Entscheidung über unfraktioniertes Heparin. Die nächste Therapielinie sind Cumadinderivate, die jedoch die Plazenta überqueren und mit Embryopathie assoziiert sind. Warfarin ist insbesondere mit der Embryopathie im ersten Schwangerschaftstrimester assoziiert und kann zu fetalen Blutungen führen; dennoch deuten die aktuellen Belege darauf hin, dass das Risiko einer Embryopathie recht gering ist, wenn sie bei einer Dosis von weniger als 5 mg pro Tag gegeben wird.  Die Schwangerschaft ist in klinischen Studien häufig ausgeschlossen, so dass es nicht genügend Beweise für den Einsatz der Thrombolysetherapie bei Schwangeren gibt und die Daten zur Thrombolysetherapie im Allgemeinen auf Fallberichte beschränkt sind. Bei anderen Erkrankungen, z.B. bei akutem Myokardinfarkt, wird eine Thrombolysetherapie in Betracht gezogen, ebenso wie bei Lungenembolien oder venösen Thromboembolien. Das Risiko schwerer Blutungen sollte durch den Einsatz einer Thrombolysetherapie antizipiert werden.

II. Fruchtwasserembolien

Unterstützungsmaßnahmen sind die Hauptgrundlage für die Behandlung von Patienten mit Fruchtwasserembolien (AFE), und die Behandlungsmodalitäten sollten darin bestehen, eine angemessene kardiorespiratorische Versorgung in Form von Oxygenierung, Flüssigkeitsbelebung, Vasopressoren und/oder Inotropien und korrekter Koagulopathie aufrechtzuerhalten. Es ist sehr wichtig, kardiopulmonale Bypässe, extrakorporale Membranoxygenierung und intraaortale Ballongegenpulsation zu berücksichtigen, da diese in früheren Berichten erfolgreich eingesetzt wurden. Neuere Alternativen sind die Kammerunterstützungsvorrichtung (RVAD), die bei schwerem PH zu berücksichtigen ist, insbesondere bei Rechtsventrikelversagen. In einem solchen Fall sollte eine dringende Geburt des Fötus durchgeführt werden. Dies erfordert einen multidisziplinären Ansatz, der einen Kinderarzt, Kardiologen, Chirurgen und Neonatologen umfasst.

Besondere Überlegungen und Vorsichtsmaßnahmen bei Patienten, die in der Peripartumperiode an Lungenhochdruck leiden.

Die Peripartum-Periode ist der wichtigste Zeitpunkt, um die PH-Patienten genau zu überwachen, da dies der Zeitpunkt ist, zu dem die meisten Müttersterblichkeit auftreten. Es ist besonders wichtig, der pulmonalen hypertensiven Krise und der systemischen Hypotonie besondere Aufmerksamkeit zu schenken. Darüber hinaus sind diese Patienten anfällig für Hypoxämie, Bradykardie, Lungenthromboembolien und zerebrovaskuläre Attacken (einschließlich Krämpfe und Blutungstendenzen mit oder ohne Antikoagulanzientherapie). Es ist auch wichtig, der Entwicklung der peripartalen Kardiomyopathie besondere Aufmerksamkeit zu schenken, die einen gewissen Einfluss auf die postpartale Erholung haben kann.

Sterberisiko für Mutter und Kind bei einem Patienten mit PAH

In der Vergangenheit wurde das Mortalitätsrisiko bei schwangeren Patienten mit PH als signifikant hoch eingestuft. Mit retrospektiven Überprüfungen wurde in einer Serie von 125 Schwangerschaften das Mortalitätsrisiko bei 30% bei PAH-Patienten und 36% bei pulmonaler Hypertonie im Zusammenhang mit dem Eisenmenger-Syndrom berichtet. Diese lag jedoch unter der berichteten Sterblichkeit von 56% bei Patienten mit PAH im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen, einschließlich solcher mit chronischer anorexiger Anwendung, kollagenen Gefäßerkrankungen, pulmonalen thromboembolischen Erkrankungen und chronischen Lebererkrankungen. Diese führten zu mehr Forschung und später zu Fortschritten in Form neuer Therapien, die jetzt verfügbar sind und Hoffnung auf eine weitere Reduzierung der Müttersterblichkeit geben. Obwohl die Sterblichkeit jedoch deutlich zurückgegangen ist, bleiben die Müttersterblichkeitsraten immer noch hoch. Die Rate der fetalen Sterblichkeit, die stark mit dem Tod der Mutter verbunden ist, war ebenfalls hoch und erreichte in verschiedenen Berichten 7 bis 13%.

Fazit

Fazit

Lungenhochdruck in der Schwangerschaft ist mit hoher Morbidität und Mortalität verbunden, da schwangerschaftsbedingte Veränderungen bei diesen Patienten schlecht verträglich sind. Die meisten Todesfälle treten im letzten Monat der Schwangerschaft oder im ersten Monat nach der Geburt auf. Die meisten fetalen Todesfälle stehen im Zusammenhang mit dem mütterlichen Tod. Die Symptome von PH können denen einer normalen Schwangerschaft sehr ähnlich sein, so dass diese Patienten bei der Auswertung sehr leicht übersehen werden können. Obwohl die rechtsventrikuläre Katheterisierung der Goldstandard für die PH-Diagnose ist, ist ihr Einsatz in der Schwangerschaft sowohl mit mütterlichen als auch mit fetalen Risiken verbunden. Lungenembolie und Fruchtwasserembolien (AFE) gelten als die häufigsten und wichtigsten Ursachen für PH in der Schwangerschaft. Zur Zeit gibt es keine standardisierten Maßnahmen zur Behandlung der pulmonalen Hypertonie in der Schwangerschaft. Antikoagulations- und Unterstützungsmaßnahmen sind jedoch die Hauptgrundlage für die Behandlung von Lungenembolie bzw. AFE, da diese bei diesen Patienten recht häufig vorkommen.

übersetzt mit DeepL, ohne Gewähr

journals.lww.com/md-journal/fulltext/201...rtension__An.45.aspx

Schwangerschaft und pulmonale Hypertonie
Eine explorative Analyse von Risikofaktoren und -ergebnissen

Die Schwangerschaft ist in der Regel bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie (PH) kontraindiziert. Risikofaktoren, die mit dem Ergebnis dieser seltenen Krankheit verbunden sind, wurden bisher nicht speziell untersucht.

Die medizinischen Aufzeichnungen wurden rückwirkend überprüft, um Patienten mit koexistierender PH und Schwangerschaft oder Entbindung im Peking Union Medical College Hospital zwischen Januar 2009 und Juni 2018 zu identifizieren. Demographische Daten, Merkmale von PH und Schwangerschaft, Management und Ergebnisse wurden analysiert.

Es wurden 36 schwangere Frauen mit PH identifiziert, darunter 30 Fälle in der WHO-Gruppe 1, 5 Fälle in der Gruppe 2 und 1 Fall in der Gruppe 4. Die mittlere Schwangerschaftsdauer betrug 24 Wochen. Die gesamte Müttersterblichkeitsrate betrug 8,3% (31.3.) und die späte fötale Sterblichkeit 31,6% (19.6.). Pulmonale vaskulär ausgerichtete Medikamente wurden bei 17 von 26 Patienten mit mittlerem oder schwerem PH verwendet, aber bei keiner mit mildem PH. Die Müttersterblichkeit betrug 2/15, 1/11 und 0 bei Frauen mit schwerem, mittlerem und mildem PH. Alle Todesfälle wurden nach der Schwangerschaft diagnostiziert und weisen die Grade II bis IV der New York Heart Association (NYHA) auf. Der Kaiserschnitt wurde bei 22 Patienten durchgeführt, und die Mortalität betrug 3/16 bei Frauen, die einen Kaiserschnitt mit Vollnarkose erhielten.

Die Müttersterblichkeit ist mit der PH-Klassifikation, dem Schweregrad der PH, der verzögerten Diagnose der PH und der NYHA-Klassifikation verbunden. Die Regionalanästhesie scheint der Vollnarkose für den Kaiserschnitt überlegen zu sein.
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1 Einführung

Pulmonale Hypertonie (PH) ist eine histopathologische Erkrankung, die durch einen Anstieg des Drucks der Lungenarterie, der Lungenvene oder der Lungenkapillaren gekennzeichnet ist, was zu lähmenden Symptomen und einer verkürzten Lebenserwartung führt. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat 2013 die PH-Klassifikation aktualisiert und PH wurde in 5 Gruppen eingeteilt, die auf der Grundlage der Ätiologie klassifiziert wurden: Lungenarterienhochdruck, PH aufgrund von Linksherzerkrankungen, PH aufgrund von Lungenerkrankungen und/oder Hypoxie, chronisch thromboembolischer PH und PH mit unklaren multifaktoriellen Mechanismen[1] Die Prävalenz von PH wurde mit 97 Fällen pro Million bei einem Frauen-Männer-Verhältnis von 1,8 angegeben. Die altersgerechte Sterblichkeitsrate liegt zwischen 45 und 123 pro Million Einwohner[2].

Die Schwangerschaft verursacht hämodynamische, anatomische und biochemische Veränderungen während der Schwangerschaft, während der Geburt und in der Zeit nach der Geburt, die für eine Frau mit PH unerträglich sein können.[3] Daher ist die Schwangerschaft in PH aufgrund der hohen mütterlichen und fetalen Morbidität und Mortalität in den Praxisrichtlinien kontraindiziert.[2] Die Schwangerschaft kann durch PH erschwert werden, da PH vor der Schwangerschaft unbekannt sein kann; die Schwangerschaft kann ungeplant sein, oder einige PH-Patienten gehen aus sozialen Gründen das Risiko einer Schwangerschaft ein. Es wird geschätzt, dass die Prävalenz der Schwangerschaft, die durch PH kompliziert wird, etwa 178 Fälle pro Million Geburten beträgt[4].

Schwangere Frauen mit PH sind einem erhöhten Risiko von Komplikationen und Tod für Mütter und Fötus ausgesetzt. Die Müttersterblichkeitsrate bei schwangeren Frauen mit PH liegt nach Berichten bei 30% bis 56%[5] Selbst nach dem breiten Einsatz von pulmonalen vaskulär ausgerichteten Medikamenten bleibt die Müttersterblichkeit unerwartet hoch. Da es keine prospektiven Großstudien gibt, bleiben viele Fragen unbekannt. Daher zielte die Studie darauf ab, potenzielle Risikofaktoren im Zusammenhang mit mütterlichen Ergebnissen zu untersuchen.
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2 Methoden

Die Titelseiten der Krankenakten wurden überprüft, um Frauen zu identifizieren, die während des Krankenhausaufenthaltes eine koexistierende PH und Schwangerschaft hatten. Basierend auf der Zehnten Revision der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten und der damit verbundenen Gesundheitsprobleme wurden zwischen Januar 2009 und Juni 2018 Patienten mit diagnostischen Codes für PH und Schwangerschaft oder Geburt entnommen. Es wurden medizinische Unterlagen in Papierform überprüft und ein Fall aufgenommen, wenn er die klinischen diagnostischen Kriterien des PH erfüllte, was durch Rechtsherzkatheterisierung oder transthorakale Echokardiographie bestätigt wurde. Wenn die Ergebnisse der Rechtsherzkatheteruntersuchung vorlagen, wurde PH als mittlerer Lungenarteriendruck größer als 25 mm Hg definiert, ansonsten als systolischer Lungenarteriendruck größer als 35 mm Hg, gemessen mittels Echokardiographie. Ein mittlerer Lungenarteriendruckwert von 25 bis 35 mm Hg, 36 bis 45 mm Hg oder mehr als 45 mm Hg, gemessen durch Rechtsherzkatheterisierung, entsprach dem milden, mittleren oder schweren PH. Alternativ entsprach ein systolischer Druckwert der Lungenarterie von 35 bis 55 mm Hg, 56 bis 75 mm Hg oder mehr als 75 mm Hg, gemessen mittels Echokardiographie, dem milden, mittleren bzw. schweren PH[2,6].

Für jeden Patienten wurde PH klinisch in eine der 5 Gruppen gemäß der WHO-Klassifikation von 2013 eingeteilt:[1] Gruppe 1: pulmonale arterielle Hypertonie, die idiopathisch, erblich, medikamentös und toxininduziert oder mit Bindegewebserkrankungen, HIV-Infektionen, Portalhypertonie, angeborenen Herzerkrankungen und Bilharziose verbunden war; Gruppe 2: PH aufgrund von Linksherzerkrankungen; Gruppe 3: PH aufgrund von Lungenerkrankungen und/oder Hypoxie; Gruppe 4: chronisch thromboembolischer PH; Gruppe 5: PH mit unklaren multifaktoriellen Mechanismen. Es wurden Informationen über den Einsatz von PH-gerichteten Medikamenten gesammelt.

Zu den in der Studie gesammelten geburtshilflichen Daten gehörten Schwangerschaftsalter und -parität, Schwangerschaftsdauer, Geburtsart, Anästhesie, mütterlicher und fetaler Status sowie die Ursache für eine vorzeitige Beendigung. Darüber hinaus wurde das Auftreten von PH vor oder nach der Schwangerschaft festgestellt und die funktionelle Klassifizierung der New York Heart Association (NYHA) vor der Geburt bewertet.

Alle in dieser Studie an menschlichen Teilnehmern durchgeführten Verfahren entsprachen den ethischen Standards der Ethikkommission des Peking Union Medical College Hospital (Referenznummer: S-K354). Schriftliche oder mündliche Einwilligungen wurden von allen einzelnen Teilnehmern oder deren Familien eingeholt.
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2.1 Statistische Auswertung

Die Verteilungen von Variablen wurden untersucht. Für verzerrte Daten wie Alter und Schwangerschaftsdauer wurden sie als Median ausgedrückt. Kategorische Daten wurden als Anzahl und Prozentsatz ausgedrückt. Aufgrund des geringen Stichprobenumfangs waren alle Analysen deskriptiv und es wurde keine statistische Inferenz durchgeführt.
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3 Ergebnisse

Detaillierte Informationen zu jedem Patienten, einschließlich demographischer Merkmale, Ätiologie, fortgeschrittener Medikamente für PH, geburtshilflicher Merkmale, Management und Ergebnisse, sind in Tabelle 1 aufgeführt.
Tabelle 1
Tabelle 1
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3.1 Demographische Merkmale und Ätiologie

36 Fälle mit PH während der Schwangerschaft zwischen 2009 und 2016 wurden identifiziert und in die Studie aufgenommen. Dreißig Fälle (83,3%) wurden in die WHO-Gruppe 1 eingeteilt, 5 Fälle (13,9%) in Gruppe 2, 1 Fall (2,8%) in Gruppe 4 und keiner in Gruppe 3 oder 5.

Das mittlere Alter betrug 26 Jahre (19-38 Jahre). Alle Patienten erfüllten die echokardiographische Definition von PH, und die Rechtsherzkatheterisierung wurde bei 4 Patienten durchgeführt. In Bezug auf die Ätiologie des PH machten Bindegewebserkrankungen wie systemischer Lupus erythematodes, primäres Sjogren-Syndrom und Mischgewebeerkrankungen die Hälfte der Fälle aus. Kongenitale Herzerkrankungen waren die zweithäufigste Ursache, gefolgt von idiopathischen und Herzklappen-/Myokardkrankheiten. Die Verteilung von Schweregrad und Ätiologie für PH ist in Abbildung 1 dargestellt.
3.2 Geburtshilfliche Eigenschaften

Fünfundzwanzig (69,4%) der 36 Patienten waren nulliparös. Alle Patienten hatten eine Abtreibung (< 24 Wochen, n = 17) oder Frühgeburt (24-36 Wochen, n = 19), und die mittlere Schwangerschaftsdauer betrug 24 Wochen (6-36 Wochen). Mehr als die Hälfte der Patienten (20/36) wurde einer Notfallbehandlung unterzogen. 34 schwangere Patienten (94,4%) beendeten die Schwangerschaft wegen unkontrollierter PH oder Primärerkrankungen, und nur 2 Fälle (5,6%) beendeten die Schwangerschaft wegen fetaler Anomalien (intrauterine Embryoschäden oder intrauteriner fetaler Tod). Die vaginale Entbindung wurde bei 14 Patienten (38,9%) mit abgebrochenem Fötus durchgeführt, darunter 5 Patienten, die eine induzierte Wehen hatten, und 9 Patienten, die eine Dilatation und Evakuierung erfuhren. Der Kaiserschnitt wurde bei 22 Patienten (61,1%) durchgeführt, darunter 16 Patienten, die unter Vollnarkose Kaiserschnitt erhielten, und 6 Patienten unter Intraspinalkanalanästhesie. Neunzehn Patienten (52,8%) hatten eine Schwangerschaftsdauer von mehr als 24 Wochen, und alle erhielten einen Kaiserschnitt.
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3.3 Management von PH

Die meisten schwangeren Frauen (72,2%) hatten oder kannten das Vorhandensein von PH vor der Schwangerschaft nicht. Diuretika wurden bei 24 Patienten (66,7%) eingesetzt, während Antikoagulantien bei 12 Patienten (33,3%) verabreicht wurden. Mehr Patienten, bei denen PH vor der Schwangerschaft diagnostiziert wurde (6/10, 60%), nahmen pulmonale vaskulär wirksame Medikamente ein als diejenigen, bei denen PH während der Schwangerschaft diagnostiziert wurde (11/26, 42,3%). Unter 17 Frauen, die PH-gerichtete Medikamente einnahmen, wurden 12 (70,6%), 9 (52,9%) und 7 (41,2%) Patienten ein Phosphodiesterase-Typ-5-Inhibitor, ein Prostaglandin I2 und ein Endothelin-Rezeptor-Antagonist verabreicht. Neun Patienten (52,9%) erhielten 2 oder mehr Arten von fortgeschrittenen Medikamenten.


Der mütterliche Tod wurde bei 3 Patienten festgestellt, was zu einer Sterblichkeitsrate von 8,3% führte. Alle starben nach der Operation an unkontrolliertem PH und kardiorespiratorischem Versagen. Alle Todesfälle traten bei Frauen mit PH in der WHO-Gruppe 1, mit mittlerem oder schwerem PH-Schweregrad und mit NYHA-Grad II bis IV auf. Keiner der Todesfälle berichtete, dass er vor der Schwangerschaft eine PH hatte, und 2 von ihnen wurden mit fortgeschrittenen Medikamenten gegen PH behandelt. Eine Frau hatte das primäre Sjogren-Syndrom, die anderen 2 Patienten hatten einen ventrikulären Septumdefekt mit Eisenmenger-Syndrom. Die Patienten folgten dem Schwangerschaftsabbruch während 22 bis 35 Schwangerschaftswochen. Alle wurden unter Vollnarkose per Kaiserschnitt versorgt und starben innerhalb einer Woche nach der Entbindung. Vasopressoren wurden während oder nach der Operation bei 8 Patienten eingesetzt, was zu einer Sterblichkeitsrate von 37,5% bei Frauen mit instabiler Hämodynamik führte. Die extrakorporale Membranoxygenierung wurde bei 2 Frauen angewendet, von denen eine überlebte, während die andere 2 Tage nach der Operation starb.

Wenn andere potenzielle Risikofaktoren bewertet wurden, war einer der 3 Todesfälle anämisch (Hämoglobin < 100 g/L), vergleichbar mit 8 anämischen Patienten unter 33 Überlebenden. Keiner der Todesfälle, von denen berichtet wurde, dass sie chronische Lebererkrankungen, chronische Nierenerkrankungen, chronische Lungenerkrankungen, Arrhythmie, Infektionen, Schwangerschaftsdiabetes oder Schilddrüsenerkrankungen haben.

Bei 19 Frauen mit einer Schwangerschaftsdauer von mindestens 24 Wochen wurden 6 fetale Todesfälle festgestellt, was zu einer späten fetalen Sterblichkeitsrate von 31,6% führte. Die Schwangerschaftsdauer der 6 fetalen Todesfälle lag zwischen 24 Wochen und 30 Wochen.

Abbildung 2 zeigt den Einsatz von fortgeschrittenen Medikamenten und das Ergebnis der Schwangerschaft über 3 verschiedene Schweregrade des PH. Fortgeschrittene Medikamente wurden bei 65,4% der schwangeren Frauen mit mittlerem oder schwerem PH-Wert verwendet, aber bei keiner der Frauen mit mildem PH. Die Müttersterblichkeit bei schwangeren Frauen mit mittlerem oder schwerem PH betrug 11,5%, aber alle Frauen mit leichtem PH überlebten. Die Abtreibungsrate und die späte fetale Sterblichkeit waren in den 3 Gruppen ähnlich. Abbildung 3 zeigt das Ergebnis schwangerer Frauen mit PH in der WHO-Gruppe 1: Frauen mit angeborener Herzerkrankung hatten die höchste Müttersterblichkeit, Frauen mit Bindegewebserkrankungen hatten die höchste Abtreibungsrate und Frauen mit idiopathischer PAH die höchste späte fetale Mortalität.
Abbildung 2
Abbildung 2
Abbildung 3
Abbildung 3
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4 Diskussion

In dieser retrospektiven Studie haben wir die mütterlichen und fetalen Ergebnisse von 36 schwangeren Frauen mit PH beschrieben, die in den letzten 9 Jahren in ein tertiäres Krankenhaus eingeliefert wurden. Ähnlich wie in früheren Studien machten[4,7-9] Patienten der WHO-Gruppe 1 die Mehrheit der Bevölkerung in unserer Studie aus, was wahrscheinlich darauf zurückzuführen ist, dass die pulmonale arterielle Hypertonie häufig Frauen im gebärfähigen Alter betrifft und die Schwangerschaft am ehesten in dieser Untergruppe von Frauen auftritt[10] Der neue Befund dieser Studie ist, dass wir einige potenzielle Risikofaktoren im Zusammenhang mit der Müttersterblichkeit finden.

Die Müttersterblichkeitsrate lag vor dem Aufkommen fortgeschrittener pulmonaler vaskularer Medikamente bei 30 bis 56%[5], ist aber in neueren Studien auf 5% bis 25% gesunken[4,6,8,9,11,12] Etwa die Hälfte der Patienten in dieser Studie erhielt eine PH-gerichtete fortgeschrittene Therapie. Die Müttersterblichkeit von 8,3% liegt in der unteren Grenze des Bereichs, was auf ein verbessertes mütterliches Ergebnis in der heutigen Zeit hinweist. Die mittlere Schwangerschaftsdauer in dieser Studie ist kürzer als in Studien mit höherer Müttersterblichkeitsrate[4,9], was die geringere Müttersterblichkeit in unserer Studie teilweise erklären könnte. Die späte fetale Sterblichkeit betrug in der Studie 31,6%, was viel höher war als in anderen Studien (0%-18%)[4,9,12-14] Da alle Frauen mit PH in dieser Studie eine Frühgeburt hatten, könnte die hohe fetale Sterblichkeit auch auf die kürzere mittlere Schwangerschaftsdauer in unserer Studie zurückzuführen sein. Daher begünstigt eine kurze Schwangerschaftsdauer eine geringere Müttersterblichkeit, ist aber für das fetale Ergebnis ungünstig. Aufgrund der geringen Patientenzahl wurde der Zusammenhang zwischen Schwangerschaftsdauer und Müttersterblichkeit in unserer Studie jedoch nicht gefunden.

Die Schwangerschaft bei PH ist in den Praxisleitlinien aufgrund der hohen mütterlichen und fetalen Morbidität und Mortalität kontraindiziert[2] Vielen Patienten mit PH wurde empfohlen, die Schwangerschaft frühzeitig in dieser Studie abzubrechen. Unsere Studie zeigt jedoch zusammen mit vielen anderen Studien, dass die Müttersterblichkeit mit der Schwere des PH verbunden ist[4,6,15] Es ist immer noch umstritten, ob schwangere Frauen mit leichtem PH Kinder bekommen dürfen. Darüber hinaus zeigt unsere Studie eine höhere Müttersterblichkeit in der Untergruppe der Patienten mit angeborenen Herzerkrankungen (2/7) als bei Bindegewebserkrankungen (1/18) oder idiopathischem PH (0/5), was darauf hindeutet, dass die mütterlichen Ergebnisse bei PH-Patienten mit unterschiedlichen Ätiologien unterschiedlich sein können.

Beeindruckend ist, dass nur bei etwa einem Viertel der schwangeren Frauen eine PH vor der Schwangerschaft diagnostiziert wurde und keine von ihnen den Tod meldete. Daher ist ein Screening auf PH bei Schwangeren mit hohem Risiko notwendig, insbesondere bei Bindegewebserkrankungen oder angeborenen Herzerkrankungen. Der hypotensive Schock war in den ersten 72 Stunden nach der Geburt deutlich sichtbar; daher traten die meisten Müttersterblichkeitsfälle früh nach der Geburt auf[7,14,16,17] In unserer Studie traten alle Todesfälle innerhalb einer Woche nach der Geburt auf, was die Bedeutung der Intensivstation nach der Geburt für Hochrisikopatienten unterstreicht.

Die vaginale Geburt verursacht Schmerzen und erhöht den intrathorakalen Druck, was dazu beitragen kann, den venösen Rückfluss zu verringern[3] Daher wird die Kaiserschnittgeburt zwischen 34 und 36 Wochen vom Lungengefäßforschungsinstitut als bevorzugte Geburtsform für schwangere Frauen mit PH empfohlen[18] In unserer Studie wurde die vaginale Geburt nur bei Patienten mit abgebrochenem Fötus durchgeführt, und alle Patienten mit einem Gestationsalter von mehr als 24 Wochen erhielten Kaiserschnitt. Unsere Studie zeigt, dass der Kaiserschnitt mit Epidural-/Spinalanästhesie eine geringere Mortalität (0/6) aufweist als bei Vollnarkose (3/16), was auf den geringeren Einfluss der Regionalanästhesie auf die Hämodynamik zurückzuführen sein kann. Ähnliche Ergebnisse werden in einigen früheren Studien berichtet. Daher wird bei einer durch PH komplizierten Schwangerschaft eine Kaiserschnittgeburt mit Regionalanästhesie empfohlen[9,18] Aber bei Patienten mit schwerer Rechtsherzinsuffizienz, insbesondere bei Patienten mit instabiler Hämodynamik, ist eine Vollnarkose meist unvermeidlich.

Die Aussagekraft der Studie wurde durch eine begrenzte Anzahl von eingeschriebenen Fällen wegen der Seltenheit der Krankheit beeinträchtigt. Dadurch wurde eine statistische Auswertung ausgeschlossen. Dennoch zeigte diese Studie einige mögliche Risikofaktoren für die Müttersterblichkeit, darunter mittelschwere bis schwere PH, WHO-Gruppe 1, verzögerte Diagnose von PH, NYHA Grad II bis IV und Vollnarkose. Patienten mit diesen Risikofaktoren sollten an perinatale Zentren überwiesen werden. Die Betreuung dieser Bevölkerung mit einem multidisziplinären Team ist wichtig und unerlässlich. Erst wenn eine große Registrierungsdatenbank, in die diese Patientengruppe aufgenommen wird, möglich wird, können qualitativ hochwertige Beweise für die Bewertung von Risikofaktoren für die Ergebnisse gewonnen werden.

Abschließend zeigen wir eine relativ geringe Müttersterblichkeit, aber eine hohe späte fetale Sterblichkeit, die wahrscheinlich auf eine kurze mittlere Schwangerschaftsdauer zurückzuführen ist. Die Müttersterblichkeit ist mit der PH-Klassifikation, dem Schweregrad der PH, der verzögerten Diagnose der PH und der NYHA-Klassifikation verbunden. Die Regionalanästhesie ist der Vollnarkose für den Kaiserschnitt überlegen.

bitte selbst DeepL dann benutzen

med.stanford.edu/content/dam/sm/wallcent...gnancy%20in%20PH.pdf