CTEPH / PEA / BPA

www.medical-tribune.de/medizin-und-forsc...bei-ctephKombinierte Endarteriektomie und Ballonangioplastie bei CTEPHDie Kombination aus pulmonaler Endarteriektomie und Ballonangioplastie eröffnet bei CTEPH neue Chancen: Patienten profitieren von maßgeschneiderten Hybridverfahren, die Prognose und Lebensqualität deutlich verbessern.In den letzten 20 Jahren hat sich die Prognose für Patientinnen und Patienten mit chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertonie deutlich gebessert. Die verschlossenen Lungengefäße lassen sich heute zumeist interventionell wiedereröffnen. In bestimmten Fällen empfiehlt es sich, dabei zwei Methoden zu koppeln.Als Goldstandard in der Therapie der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) gilt die pulmonale Endarteriektomie (PEA), da der organisierte Thrombus bei diesem Verfahren direkt aus dem Gefäß entfernt wird. In etwa 25 % der Fälle bleibt aber trotz des Eingriffs eine pulmonale Hypertonie (PH) zurück oder kann sich sogar neu entwickeln, schreibt ein Autorenteam um Dr. Hiroyuki Fujii vom Pulmonary Hypertension Center am International University of Health and Welfare Mita Hospital in Tokio.Ein neuerer Ansatz zur interventionellen Beilegung des Problems sind Hybridverfahren, bei denen die PEA seriell oder einzeitig mit einer pulmonalen Ballonangioplastie (BPA) kombiniert wird. Man unterscheidet dabei drei Formen und Anwendungsbereiche. Sequenzielle Hybridtherapie bei ThrombusresiduenNach einer PEA wird ggf. eine BPA durchgeführt, um Thrombusreste zu entfernen, die chirurgisch nicht erreichbar waren. Immer mehr Daten weisen darauf hin, dass dieses Vorgehen sicher und effektiv ist.Beispielhaft berichtet das Autorenteam von einer 61-jährigen Frau, die bereits drei Monate unter zunehmender Belastungsdyspnoe und Ödemen litt. Es wurde eine Rechtsherzinsuffizienz (WHO-Funktionsklasse III) bei mittelschwerer PH (mPAP* 38 mmHg) und erhöhtem vaskulärem Widerstand in den Pulmonalgefäßen festgestellt. Nach einer komplikationslosen PEA blieb eine symptomatische PH (mittlerer PAP 30 mmHg) zurück. Die Angiografie zeigte verbliebene Läsionen in den Lungengefäßen, die sich mithilfe einer BPA entfernen ließen. Danach sank der mPAP auf 15 mmHg und die Symptome besserten sich (WHO-Funktionsklasse I).Kombinierte Therapie für HochrisikofälleBei einem weiteren Verfahren wird zunächst eine BPA und danach eine PEA durchgeführt, um die hämodynamische Situation vor dem chirurgischen Eingriff zu verbessern und die Komplikationsrate (z. B. postoperatives Rechtsherzversagen, Tod) zu senken. Ein neuerer Ansatz für Patientinnen und Patienten mit hohem chirurgischem Risiko besteht aus der einzeitigen Anwendung beider Verfahren.Ein typischer Fall: Bei einer 54-jährigen Frau wurde vor dem Hintergrund einer seit sechs Monaten bestehenden Kurzatmigkeit eine CTEPH mit schwerer PH (mPAP 52 mmHg) diagnostiziert. Die Pulmonalangiografie zeigte zentrale Läsionen in der rechten Pulmonalarterie und periphere Läsionen auf der linken Seite. Aufgrund des hohen chirurgischen Risikos wurde die BPA vor der PEA durchgeführt. Dadurch sank der mPAP auf 42 mmHg. Eineinhalb Monate später konnte eine erfolgreiche PEA ohne Komplikationen vorgenommen werden, die zu einer deutlichen hämodynamischen Besserung führte (mPAP 16 mmHg).Notfall-BPA bei lebensbedrohlicher pulmonaler HypertonieDie BPA wird als letzte Maßnahme durchgeführt, wenn die PEA versagt hat oder der lebensbedrohliche Lungenhochdruck trotz der Therapie weiter bestehen bleibt. Als Beispiel führt das Autorenteam eine 50-jährige Patientin mit bekanntem systemischem Lupus erythematodes an. Zwei Jahre zuvor war bei ihr eine akute Lungenembolie aufgetreten, weshalb die Frau unter Antikoagulanzien stand. Nun hatte sie eine zunehmende ausgeprägte Belastungsdyspnoe entwickelt bei gleichzeitig schwerer PH (mPAP 48 mmHg, WHO-Funktionsklasse IV). Die Pulmonalangiografie zeigte eine CTEPH mit Obstruktion und Stenose in den proximalen segmentalen Ästen. Es wurde eine PEA durchgeführt, nach der es aber nicht gelang, die Patientin von der Herzlungenmaschine zu entwöhnen, sodass zusätzlich eine ECMO erforderlich wurde. Man entschied sich an Tag 5 für eine Notfall-BPA, die zu einer sofortigen hämodynamischen Besserung führte.Wie die dargestellten Fälle zeigen, lassen sich bei allen drei Varianten die Stärken der einzelnen Prozeduren nutzen, wodurch ein kombiniertes Vorgehen sehr effektiv sein kann. Die Indikation sollte durch ein multidisziplinäres Team an einem spezialisierten Zentrum gestellt werden, das über Erfahrung mit diesen Prozeduren verfügt.* mittlerer pulmonalarterieller DruckQuelle: Fujii H et al. ERJ Open Res 2025;  doi: 10.1183/23120541.00414-2025 04.12.2025