CTEPH, PEA, Pulmonale End Arteriektomie

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Pulmonale Endarteriektomie bei chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertonie: Eine systematische Überprüfung der aktuellsten Literatur erste_seiteEinstellungen Artikelnachdrucke bestellen Offener ZugangRezensionPulmonale Endarteriektomie bei chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertonie: Eine systematische Überprüfung der aktuellsten Literaturvon Eleonora Faccioli1 ,Vincenzo Verzeletti1

 ,Martina Perazzolo Marra2 ,Annalisa Boscolo3 ,Marco Schiavon1 ,Paolo Navalesi3

 ,Federico Rea1 undAndrea Dell'Amore1,*

  1Abteilung für Thoraxchirurgie, Universitätsklinikum Padua, 35128 Padua, Italien2Kardiologie-Abteilung, Universitätsklinikum Padua, 35128 Padua, Italien3Intensivstation, Universitätsklinikum Padua, 35128 Padua, Italien*Autor, an den die Korrespondenz gerichtet werden soll.J. Clin. Med. 2022 , 11 (23), 6976;  doi.org/10.3390/jcm11236976 Einreichung eingegangen: 13. Oktober 2022 / Überarbeitet: 23. November 2022 / Akzeptiert: 24. November 2022 / Veröffentlicht: 26. November 2022(Dieser Artikel gehört zur Sonderausgabe „  Chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie: medizinische, chirurgische, endovaskuläre Behandlung und darüber hinaus  “)HerunterladenTastatur_Pfeil_nach_unten  Abbildung durchsuchen    Versionshinweise [justify] AbstraktDie pulmonale Endarteriektomie (PEA) ist die Behandlung der Wahl bei chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertonie (CTEPH). Eine zunehmende Zahl von Chirurgen führt eine PEA durch; die berichteten Ergebnisse beschränken sich jedoch auf einige Register oder die Erfahrungen einzelner Zentren. Diese systematische Überprüfung konzentriert sich auf die präoperative Bewertung, das intraoperative Verfahren und die postoperativen Ergebnisse bei Patienten, die sich einer PEA wegen CTEPH unterzogen. Die eingeschlossene Literatur wurde mithilfe einer formalen Strategie durchsucht, wobei die Begriffe „pulmonale Endarteriektomie“ UND „chronische pulmonale Hypertonie“ kombiniert wurden und der Schwerpunkt auf in den letzten 5 Jahren (2017–2022) veröffentlichten Studien lag, um einen umfassenden Überblick über die aktuellste Literatur zu geben. Die Auswahl des geeigneten Operationskandidaten ist ein entscheidender Punkt und die Entscheidung sollte immer von erfahrenen multidisziplinären Teams aus Chirurgen, Lungenfachärzten und Radiologen getroffen werden. In allen eingeschlossenen Studien wurde der chirurgische Eingriff über eine mediane Sternotomie mit intermittierendem tiefen hypothermischen Kreislaufstillstand unter kardiopulmonaler Bypass-Operation durchgeführt. Im Falle einer verbleibenden pulmonalen Hypertonie sollten alternative kombinierte Behandlungen in Betracht gezogen werden (Ballonangioplastie und/oder medikamentöse Therapie bis zur Lungentransplantation in ausgewählten Fällen). Die kurz- und langfristigen Ergebnisse sind in den verschiedenen Studien zwar nicht einheitlich, in sehr erfahrenen CTEPH-Zentren jedoch akzeptabel.EinleitungDie chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) ist eine seltene Erkrankung, die durch eine symptomatische pulmonale Hypertonie (im Mittel > 25 mmHg) mit einem pulmonalkapillären Verschlussdruck von ≥ 15 mmHg und anhaltende Lungendurchblutungsstörungen (mindestens eine segmentale) trotz längerer Antikoagulationstherapie (3 bis 6 Monate) gekennzeichnet ist [  1  ]; die jährliche Inzidenz wird mit 3–5 Fällen/100.000 Einwohner angegeben [  1  ,  2  ].Die Diagnose dieser Erkrankung ist häufig schleichend, da die Hauptsymptome (Müdigkeit, Atemnot, Belastungsintoleranz und Synkope) nicht spezifisch sind, was zu einer erheblichen Verzögerung der Diagnose führt [  3  ].Gemäß den Leitlinien der European Respiratory Society/European Society of Cardiology (ERS/ESC) [  4  ] gilt die pulmonale Endarteriektomie (PEA) als Behandlung der Wahl bei symptomatischen Patienten mit chirurgisch erreichbaren thromboembolischen Läsionen. Eines der Hauptanliegen dieses komplexen chirurgischen Eingriffs, der durch mediane Sternotomie mit extrakorporaler Zirkulation und intermittierendem Kreislaufstillstand in tiefer Hypothermie (HCA) durchgeführt wird, ist die richtige Auswahl des Kandidaten. Im Allgemeinen sind die Symptome und Komorbiditäten des Patienten, der Schweregrad der pulmonalen Hypertonie und der Rechtsherzfunktionsstörung sowie die Risiko-Nutzen-Analyse die wichtigsten Faktoren im Entscheidungsprozess [  5  ,  6  ].Technische Aspekte, insbesondere die Lokalisation und die Art der thromboembolischen Läsionen, werden ebenfalls als Auswahlkriterien berücksichtigt. Die Jamieson-Klassifikation [  7  ] wird in der klinischen Praxis traditionell am häufigsten verwendet. Sie definiert die Erkrankung als Typ 1 (frischer Thrombus in den Hauptlappenarterien), Typ 2 (organisierter Thrombus und Intimaverdickung proximal der segmentalen Arterien), Typ 3 (Fibrose mit Intimaverdickung in distalen segmentalen Arterien, wobei die chirurgische Ebene auf jeder segmentalen Ebene angehoben wird) oder Typ 4 (distale arterioläre Vaskulopathie mit Entfernung der normalen Intimaschicht und ohne intraluminale Erkrankung). Eine vor kurzem von der San Diego Group vorgeschlagene neue intraoperative Klassifikation kategorisiert thromboembolische Läsionen anhand ihrer Lokalisation in Schweregrade (  Tabelle 1  ). In der Regel sind proximal gelegene Läsionen (Haupt-, Lappen- und segmentale Arterienäste) für eine PEA geeignet, erfahrene Chirurgen schließen Patienten jedoch nicht willkürlich nur aufgrund der Lokalisation der Erkrankung aus. Tatsächlich kann das Verfahren auch bei weiter distal gelegenen Läsionen mit guten funktionellen Ergebnissen durchgeführt werden [  8  ,  9  ]. In jüngster Zeit haben erfahrene Chirurgen vorgeschlagen, eine PEA bei allen Patienten in Betracht zu ziehen, die Anzeichen einer Thrombose aufweisen, auch bei Patienten mit weiter distal gelegenen Läsionen [  6  ,  8  ,  9  ,  10  ]. Immer unter Berücksichtigung technischer Aspekte wurden im Laufe der Jahre alternative Techniken zur HCA entwickelt, wie z. B. die selektive zerebrale Perfusion oder Modelle der Entlüftung der linken und rechten Herzkammer. Auch wenn PEA auf HCA nach wie vor die Technik der Wahl ist, haben sich diese Alternativen als wirksam erwiesen, um Rückblutungen der Bronchialarterie zu verhindern und Nebenwirkungen der HCA, wie z. B. durch Hypothermie induzierte Stoffwechselveränderungen und postoperative neurologische Komplikationen, zu vermeiden [  11  ,  12  ,  13  ,  14  ].Die Ergebnisse der PEA hängen von verschiedenen Faktoren ab, wie etwa der Chronizität und Ausbreitung der Erkrankung, dem präoperativen pulmonalvaskulären Widerstand (PVR), der funktionellen Klasse der New York Heart Association (NYHA), Komorbiditäten und insbesondere der Erfahrung des CTEPH-Teams [  8  ,  9  ,  10  ,  15  ]. Es wird vielfach berichtet, dass die perioperative Mortalitätsrate mit zunehmender chirurgischer Erfahrung sinkt [  16  ], wobei zu berücksichtigen ist, dass erfahrene Chirurgen in der PEA definiert sind als solche, die >20 PEAs im Jahr durchgeführt haben, in dem sie mit der Beurteilung von Studienfällen begonnen haben, und/oder >30 im Jahr vor dem Beginn der Beurteilung von Studienfällen und/oder 40 Fälle in den 3 Jahren vor dem Beginn der Beurteilung von Studienfällen [  15  ].Die beiden wichtigsten Komplikationen, die den postoperativen Ausgang beeinflussen können, sind eine verbleibende pulmonale Hypertonie und ein Reperfusions-Lungenödem. Beide Situationen können in der unmittelbaren perioperativen Phase erfolgreich durch eine extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) behandelt werden, die die Funktion des rechten Ventrikels und in der Folge den Gasaustausch und das Herzzeitvolumen verbessern kann. Aus diesem Grund sollten PEA-Zentren, wie von der CTEPH-Task Force empfohlen, auch über Fachkenntnisse im ECMO-Management verfügen, um mit potenziellen intra- und/oder postoperativen Komplikationen umgehen zu können [  17  ].Im Falle einer anhaltenden postoperativen pulmonalen Hypertonie (PH) können in Ermangelung eines spezifischen Cut-off-Werts, Definitionen und Leitlinien zur optimalen Strategie ergänzende Behandlungen wie eine Ballon-Pulmonalisangioplastie (BPA) oder medikamentöse Behandlungen (z. B. Riociguat) zusätzlich zum chirurgischen Verfahren in Betracht gezogen werden [  18  ,  19  ,  20  ].In diesem Zusammenhang kann eine Lungentransplantation bei CTEPH nur in ausgewählten Fällen als Salvage-Option in Betracht gezogen werden, sowie bei Versagen oder Ausschluss der oben genannten Optionen, bei Rest-PH oder bei Unfähigkeit, nach PEA von der ECMO zu entwöhnen [  21  ]. Leider sind Berichte über Lungentransplantationen bei CTEPH anekdotischer Natur und die Ergebnisse können nur wenigen Berichten entnommen werden und sind unbefriedigend.Der Zweck dieser Studie besteht darin, einen systematischen Überblick über die aktuelle Literatur zu den Ergebnissen bei Patienten zu geben, die wegen CTEPH in die PEA eingewiesen wurden, mit besonderem Augenmerk auf die postoperativen Kurz- und Langzeitergebnisse.[justify]DiskussionDie vorliegende systematische Übersicht umfasst vierzehn aktuelle Studien, die prä-, intra- und postoperative Daten von Patienten berichten, die wegen CTEPH in die PEA eingeliefert wurden. Die Analyse wurde durch die Heterogenität dieser Studien sowohl hinsichtlich der Patientenzahl als auch der berichteten Ergebnisse erschwert, daher versuchten wir, die Ergebnisse nicht überzuinterpretieren.Die erste wichtige Überlegung betrifft die berichteten Werte des PVR vor der PEA, die zwischen 552 dyn·s·cm −5 [  27  ] und 1536,6 dyn·s·cm −5 [  28  ] lagen. Verschiedene Arbeiten haben bereits gezeigt, dass hohe präoperative PVR-Werte die Sterblichkeit erhöhen [  3  ,  37  ,  38  ]; insbesondere wurde nachgewiesen, dass die Sterblichkeit im Krankenhaus bei Patienten mit einem präoperativen PVR von > 1200 dyn·s·cm −5 dreimal höher ist [  3  ]. Von allen gesammelten Studien berichteten Amsallem et al. [  28  ] und Liu et al. [  26  ] über den höchsten präoperativen PVR; letztgenannte Studie berichtete auch eine Sterblichkeitsrate im Krankenhaus von 6,1 %, die niedriger war als die von Korsholm et al. [  29  ] und Sakurai et al. berichteten [  33  ] und Myahara et al. [  34  ]. Obwohl der präoperative PVR im Auswahlprozess geeigneter Kandidaten berücksichtigt werden muss, wurde festgestellt, dass der präoperative PVR-Wert nicht alleine als Ausschlusskriterium für PEA betrachtet werden sollte [  39  ], da ein hoher präoperativer PVR nicht unbedingt mit schlechteren postoperativen Ergebnissen verbunden ist.Die zweite Überlegung betrifft die Notwendigkeit einer präoperativen Therapie bei Patienten mit CTEPH und Kandidaten für eine Operation. Die berichteten Daten sind äußerst heterogen, mit Raten von 19,3 % [  29  ] bis 56,8 % [  23  ]. Der Einsatz einer auf pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH) ausgerichteten Therapie bleibt bei Patienten mit CTEPH, die nicht für PEA geeignet sind, umstritten, aber die bei CTEPH beobachteten Veränderungen der Lungengefäße und der Hämodynamik sind auch aus histopathologischer Sicht denen bei Patienten mit PAH ähnlich [  40  ]. Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass PAH und CTEPH wahrscheinlich gemeinsame pathophysiologische Zusammenhänge aufweisen, was vernünftige Beweise dafür liefert, dass Patienten mit CTEPH auf PAH ausgerichtete Medikamente einnehmen können. Zu den zielgerichteten Therapien gehören lösliche Guanylatcyclase-Stimulatoren (sGC), Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERAs), Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE5i), Prostacyclin und seine Analoga sowie Prostacyclin-Rezeptor-Agonisten. Der Grund für den Einsatz medikamentöser Behandlungen vor einer Operation ist die Optimierung der Hämodynamik, um potenziell Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit dem chirurgischen Verfahren zu verbessern. Der Einsatz zielgerichteter Therapien bei CTEPH vor PEA ist jedoch stärker umstritten. Einige Autoren haben gezeigt, dass der Einsatz von PAH-zielgerichteten Therapien mit einer erheblichen Verzögerung der Überweisung zur Operation verbunden sein kann, ohne dass sich ein Vorteil hinsichtlich der Ergebnisse ergibt [  41  ]. Vor kurzem wurden ähnliche Ergebnisse in einem prospektiven internationalen Register berichtet [  15  ], was den Mangel an Evidenz für den Einsatz einer PAH-zielgerichteten Therapie vor PEA unterstreicht. Andererseits war der Einsatz medikamentöser Therapien vor der PEA bei Patienten mit CTEPH und schwerer hämodynamischer Beeinträchtigung mit besseren Ergebnissen bei schwerer erkrankten Patienten mit geringer Herzleistung verbunden [  34  ].Bezüglich der Kurzzeitergebnisse lagen die Krankenhausmortalitätsraten in den verschiedenen Studien zwischen 1,7 % [  31  ] und 8,4 % [  29  ,  34  ]. Korsholm et al. [  29  ], Sakurai et al. [  33  ] und Myahara et al. [  34  ] berichteten über die höchste Krankenhausmortalität, die jedoch nicht mit einem schlechteren präoperativen Zustand der Patienten zu korrelieren schien.Bei den langfristigen Ergebnissen lag die Rate der restlichen PH nach der Operation zwischen 8,2 % [  32  ] und 41,9 % [  34  ]. Restliche oder anhaltende PH nach CTEPH ist ein häufiger Befund und betrifft 25–30 % der Patienten nach PEA [  42  ,  43  ]. Bislang besteht kein Konsens über die Definition einer anhaltenden Rest-PH nach PEA und es gibt keine festgelegten Schwellenwerte [  44  ]. Zudem wird die Messung der restlichen/anhaltenden PH zu unterschiedlichen Zeitpunkten nach der Operation durchgeführt (in verschiedenen Studien sofort oder nach mehreren Monaten), und eine postoperative Rechtsherzkatheterisierung wird nicht routinemäßig durchgeführt. Der Zusammenhang zwischen restlicher PH und den kurz- bzw. langfristigen postoperativen Ergebnissen ist ebenfalls umstritten: Eine prospektive Studie der Cambridge-Gruppe zeigte, dass die 5-Jahres-Überlebensrate zwischen Patienten mit einem postoperativen mPAP von <30 mmHg und jenen mit Werten ≥30 mmHg nicht unterschied [  45  ]. Kürzlich fanden einige Autoren einen starken und klinisch relevanten Zusammenhang zwischen restlicher PH und Langzeitüberleben nach PEA [  46  ]. Auch in der jüngsten ERS-Erklärung zu CTEPH wurde anerkannt, dass erhebliche restliche PH in der frühen postoperativen Phase eine Herausforderung für die Behandlung darstellt und die häufigste Ursache für Mortalität im Krankenhaus ist [  44  ]. Patienten mit restlicher PH nach PEA sollten nach der Operation anderen Behandlungen unterzogen werden, wie z. B. einer Ballon-Pulmonalisangioplastie (BPA). BPA ist eine wirksame Behandlung nach PEA, könnte aber zur Behandlung von restlicher PH nach CTEPH technisch anspruchsvoller sein als bei inoperabler CTEPH, da postoperative Gefäßveränderungen, wie z. B. fibrotische Okklusion oder Aneurysmadilatation, auftreten und ein höheres Risiko für Gefäßverletzungen oder Komplikationen besteht. Im Falle von BPA nach PEA wurden schwere Hämoptysen beschrieben, die eine Embolisierung erfordern [  47  ]. Eine weitere Option im Falle von restlicher PH ist Riociguat, das kürzlich in mehreren klinischen Studien zugelassen wurde [  19  ,  20  ,  48  ]. Kürzlich wurde auch die pulmonalarterielle Denervierung (PADN) als praktikabel für Patienten mit residualer PH beschrieben. Bei der fluoreszenzgesteuerten PADN-Prozedur wird fraktionierte Radiofrequenzenergie Punkt für Punkt in die Pulmonalarterie eingebracht [  49  ]. In einer kürzlich durchgeführten randomisierten Studie wurden Patienten, die über PADN behandelt wurden, mit Patienten verglichen, die Riociguat gegen residuale pulmonale Hypertonie erhielten. Die PADN-Gruppe zeigte bessere Ergebnisse mit einer signifikanten Reduktion des PVR und einer Verbesserung im 6-Minuten-Gehtest [  50 ]. Die Behandlung von CTEPH geht zunehmend in Richtung multimodaler Verfahren, um eine Verbesserung der Langzeitergebnisse zu erreichen. Aus diesem Grund ist es ratsam, die Operation durch andere Behandlungen (wie BPA, medikamentöse Therapien und PADN) zu ergänzen, insbesondere in den schwierigsten Fällen.Zusammenfassend sind wir der Auffassung, dass die beste Behandlung für CTEPH unter Abwägung der therapeutischen Wirksamkeit gegen die zu erwartenden Nebenwirkungen ausgewählt werden sollte. Obwohl die berichteten Ergebnisse nicht einheitlich sind und es zu Interpretationsfehlern kommen könnte, hauptsächlich aufgrund des retrospektiven Charakters dieser Studien, der unterschiedlichen Patientenpopulationen, Operationstechniken und Expertise der Zentren, ist eine PEA durchführbar und in Zentren mit sehr viel Erfahrung wurden akzeptable Ergebnisse berichtet [  51  ]. Eine Operation bei CTEPH sollte immer als Teil einer umfassenden Behandlung in Abhängigkeit von der Läsionslokalisation, den Komorbiditäten und der verbleibenden PH in Betracht gezogen werden.[/justify] [/justify]