Cardiomems bei Pulmonaler Hypertonie, nie wieder Rechtsherzkatheter?

www.ahajournals.org/doi/10.1161/circ.134.suppl_1.19282




www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5783889/

Fernüberwachung des Lungenarteriendrucks mit CardioMEMS bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und NYHA-Klasse III: erste Erfahrungen in den Niederlanden
J. J. Brugts, Korrespondent O. C. Manintveld und N. van Mieghem
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Abstrakt

Wir berichten über die ersten Patientenerfahrungen mit dem CardioMEMS-Gerät im Erasmus MC Thorax Center in den Niederlanden. In Übereinstimmung mit den Erkenntnissen aus klinischen Studien ist das Gerät bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz in der funktionellen New York Heart Association Klasse III mit mindestens einer Zulassung für Herzinsuffizienz in den letzten 12 Monaten einsetzbar. CardioMEMS hat sich als sicher und zuverlässig erwiesen und trägt dazu bei, die Zahl der Krankenhausaufenthalte wegen Herzinsuffizienz durch eine geführte Therapie auf der Grundlage von Lungenarteriendruck zu reduzieren.
Schlüsselwörter: Herzinsuffizienz, CardioMEMS, Telemonotorik, Fernüberwachung, Individualisierte Therapie
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Fall/Patienten-Demonstration

Wir stellen einen Fall eines 59-jährigen männlichen Patienten mit einer Vorgeschichte von Diabetes mellitus und einem anterolateralen Myokardinfarkt im März 2016 vor, bei dem eine perkutane koronare Intervention (PCI) der linken vorderen absteigenden Arterie und der linken Umfangsarterie durchgeführt wurde. Das anfängliche Echokardiogramm zeigte eine stark depressive linksventrikuläre Funktion mit einem Auswurfanteil von 15% und einer schweren Mitralinsuffizienz. Der Patient wurde mit Diuretika entlastet und mit handelsüblichen Medikamenten gegen Herzinsuffizienz nach den Richtlinien behandelt. Er entwickelte das Low-Cardiac-Output-Syndrom mit präerenaler Niereninsuffizienz mit geringen Veränderungen in der Dosierung von Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Inhibitoren und orthostatischen Symptomen. Das Gleichgewicht zwischen stabiler Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz und ausreichender Dosierung der Behandlung der Herzinsuffizienz (HF) war heikel, aber schließlich erreicht. Wir führten eine Rechtsherzkatheterisierung von Swan-Ganz ohne pulmonale Hypertonie und ohne normalen pulmonalen Kapillarkegeldruck durch. In der Ambulanz wurden Medikamente gegen Herzinsuffizienz auf maximale Toleranz titriert. Aufgrund der Entwicklung des trockenen Hustens wechselten wir Ramipril zu Valsartan mit Linderung des Hustens, aber die präerenale Niereninsuffizienz blieb bestehen, mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) von 35-45. Sechs Monate später zeigte das Follow-up-Echokardiogramm eine stark depressive linksventrikuläre Funktion und Anzeichen von erhöhtem Rechtsherzdruck. Aufgrund der fortschreitenden Niereninsuffizienz haben wir Valsartan auf Hydralazin umgestellt und Isosorbiddinitrat und Diuretika intensiviert. Die funktionelle New York Heart Association (NYHA) Klasse des Patienten war III und ein VO2max wurde mit einem Score von 16 ml/kg/min durchgeführt. Zu diesem Zeitpunkt haben wir den Patienten zur Untersuchung der pulmonalen Hypertonie zugelassen. Es gab keine Möglichkeiten, die Diuretika zu erhöhen, da der Patient euvolemisch war und an einer präerenalen moderaten Niereninsuffizienz litt. Die invasive Swan-Ganz-Messung bestätigte den geschätzten Druck auf das Echokardiogramm mit einem systolischen Druck der Lungenarterie (PA) von 87 und einem diastolischen Druck der PA von 34 (mittlerer PA-Druck 52 mm Hg). Wir haben uns entschieden, dem Patienten ein neues Gerät (CardioMEMS) anzubieten, um seinen Lungendruck aus der Ferne auf Behandlungsänderungen zu überwachen, die bisher allein aufgrund von körperlicher Untersuchung, Gewicht und Blutwerten schwer zu erreichen waren.
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Telemonitoring bei Herzinsuffizienz-Patienten mit dem CardioMEMS-Gerät

Das CardioMEMS-Gerät ist ein implantierbares drahtloses System zur kontinuierlichen Überwachung von PA-Drucken, das sich in der CHAMPION-Studie[1] als sicher und zuverlässig erwiesen hat und klinisch wirksam zur Reduzierung von HF-assoziierten Krankenhausaufenthalten ist. Die Komplikationsrate der Implantationen ist mit 1,4% niedrig, was mit einer normalen Rechtsherzkatheterisierung vergleichbar ist (zugelassen von der Food and Drug Administration und CE (Conformité Européene)). Der Grundgedanke des Gerätes ist es, eine druckgetriebene klinische Strategie zu verfolgen, anstatt auf die Entwicklung von Gewichtszunahme und Dekompensationssymptomen zu warten, die in der Regel 1-2 Wochen nach dem Anstieg der linksventrikulären Fülldrücke auftreten[1]. Mit zunehmender Herzinsuffizienz steigt zunächst nur der Fülldruck, was zu autonomen Anpassungen und Veränderungen der intrathorakalen Impedanz führt. Nach diesem Stadium halten die Patienten Flüssigkeit zurück und nehmen schließlich an Gewicht zu und entwickeln Stausymptome. Dieser Prozess dauert etwa 2 Wochen und es werden Diuretika eingesetzt, um diesem Prozess entgegenzuwirken, was, wenn er fehlschlägt, zu einem HF-Krankenhausaufenthalt führt. Der Grundgedanke des CardioMEMS-Geräts ist es, diese Drücke zu messen und auf erhöhte Drücke zu reagieren, bevor Gewichtszunahme und Symptome auftreten, um einen HF-Krankenhausaufenthalt zu verhindern.

Die CHAMPION-Studie umfasste Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz NYHA Klasse III, unabhängig von der linksventrikulären Ejektionsfraktion und einem früheren HF-Krankenhausaufenthalt. Die Studie randomisierte 560 Patienten zu einer drahtlosen implantierbaren hämodynamischen Überwachung im Vergleich zur Standardversorgung allein. In 6 Monaten konnte im Vergleich zur Kontrollgruppe eine signifikante Reduktion der Krankenhauseinweisungen für HF nachgewiesen werden (Hazard Ratio 0,63; 95% Konfidenzintervall 0,52-0,77; p-Wert < 0,0001). Mehrere Zentren in den Niederlanden wurden gebeten, sich an einem Überwachungsprogramm nach dem Inverkehrbringen aus Deutschland zu beteiligen. Das Erasmus Medical Center hat bisher mehrere Verfahren erfolgreich durchgeführt, mit einem vergleichbaren klinischen Ergebnis, wie es das Beispiel in diesem Fall zeigt. CardioMEMS ist derzeit nur in einer Studienumgebung verfügbar und nicht als Standardversorgung in den Niederlanden, noch ist es durch eine Krankenversicherung abgedeckt.

Bei unserem Patienten wurde das CardioMEMS-Gerät komplikationslos implantiert (Abb. 1a und b). Die Druckverläufe des Gerätes waren identisch mit Swan-Ganz. Basierend auf den Druckkurven titrierten wir die Hydralazindosis auf 40 mg t.i. d. und die Isosorbid-Dinitratdosis auf 40 mg t.i. d. Mit jeder Anpassung der Medikamente sanken die Lungendrücke (siehe die Trendkurve in Abb. 1c). Der Patient erhielt Anweisungen und Schulungen, wie er Daten vom Gerät erhalten und tägliche Druckmessungen zu Hause durchführen kann (Abb. 1d). Unter der Leitung von Druck wurden die Änderungen in der Medikation mit größerer Sicherheit durchgeführt. Jetzt, nach einem Monat Anleitung, fühlt sich der Patient gut, HF ist NYHA Klasse IIb, mit einem aktuellen Druck von 55/25 (35) mm Hg und immer noch sinkend. Es gab keine Krankenhausaufenthalte für HF. Die Nierenfunktion ist mit einem eGFR von 45-50 stabil. Die Mitralinsuffizienz nahm von mäßig auf leicht ab. Da sich die Lungenhochdruckerkrankung bei diesem Patienten, der zunächst keinen erhöhten Druck hatte, recht schnell entwickelte, sind wir neugierig, wissen aber noch nicht, wie schnell er auf die Behandlung ansprechen wird. Der rückläufige Trend ist jedoch beruhigend. Wir haben im Katheterlabor die Reversibilität der pulmonalen Hypertonie mit Nitroglycerin getestet, was positiv war.
Eine externe Datei, die ein Bild, eine Illustration usw. enthält. Objektname ist 12471_2017_1054_Fig1_HTML.jpg
Abb. 1

CardioMEMS-Implantation und Datenauslesung. a Pulmonale Arteriographie und Implantation, b Platzieren des CardioMEMS-Gerätes über den Draht mit Entfernung, c Auslese-Übersicht der Nachbeobachtung mit dem CardioMEMS-Druck bei medizinischen Eingriffen mit täglicher Druckrückmeldung, d Beispiel für Datenauslesung: Pulmonale Druckauslesung.

Für den behandelnden Herzinsuffizienz-Spezialisten ist die sofortige Rückmeldung der Drucküberwachung ein großer Schritt nach vorne. Es verändert jedoch die Art und Weise, wie wir in der Ambulanz arbeiten und denken. Im aktuellen Studienprotokoll führt der Patient tägliche Druckmessungen durch und der Kardiologe erhält sofort eine Rückmeldung über die erfassten Drücke mit Benachrichtigungen, die auf festgelegten Schwellenwerten basieren. Jede Woche überprüft der Arzt den Trend des mittleren PA-Drucks nach dem Studienprotokoll. Der Arzt kann auf den wöchentlichen Trend des PA-Drucks reagieren, indem er das Medikament anpasst, wie zum Beispiel die Dosis von Diuretika, Nitraten oder anderen Vasodilatatoren. Mit dieser neuen Funktion der druckgeleiteten Therapie kann der Arzt also sofort und wirklich eine individualisierte und maßgeschneiderte Therapie anbieten, anstatt sich ausschließlich auf die Informationen über die Symptome und das Gewicht des Patienten verlassen zu müssen. Die Patienten berichten von mehr Komfort und Vertrauen, da sie täglich überwacht werden und sich jetzt viel sicherer fühlen. Sicherlich eine wichtige psychologische Wirkung. Da mehr Geräte implantiert und mehr Erfahrung gesammelt werden, müssen wir die Rolle dieser neuen Technologien bei der Behandlung von Herzinsuffizienz besser verstehen und unsere Klinikeinrichtungen neu schreiben. Derzeit sind die Kosten dieser neuen Technologien hoch und ihr klinischer Einsatz beschränkt sich auf die Teilnahme an Studien nach der Zulassung. In naher Zukunft, wenn mehr Erfahrungen gesammelt werden (und die Behandlung durch die Krankenkasse in den Niederlanden übernommen wird), kann eine individualisierte Patientenversorgung per Telemonitoring die klinische Praxis für Ärzte, spezialisierte Herzinsuffizienz-Schwestern und vor allem Patienten verändern.
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Referenzen
1. CHAMPION Studiengruppe. Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, et al. Drahtlose hämodynamische Überwachung der Lungenarterie bei chronischer Herzinsuffizienz: eine randomisierte kontrollierte Studie. Lanzette. 2011;377:658-666. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60101-3. [PubMed] [CrossRef]
Artikel aus dem Netherlands Heart Journal werden hier mit freundlicher Genehmigung von

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