Fragen und Antworten: Ein Jahr nach den neuen Leitlinien zur PH

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Die zentralen Thesen:

• Das Bewusstsein für die Leitlinien für pulmonale Hypertonie aus dem Jahr 2022 ist allgemein groß, auch wenn bei der Umsetzung noch einige Lücken bestehen.
• Das Konzept, wann Patienten „behandelt“ werden, hat sich mit dieser Leitlinie weiterentwickelt.

Die vor einem Jahr veröffentlichten Leitlinien zur Diagnose und Behandlung von pulmonaler Hypertonie der European Society of Cardiology und der European Respiratory Society erforderten Änderungen in der Art und Weise, wie Ärzte diese Patienten behandeln.Zu diesen Änderungen gehörten eine aktualisierte Definition von pulmonaler Hypertonie (PH) und zwei wesentliche Änderungen am Behandlungsalgorithmus für  pulmonale arterielle Hypertonie .

https://www.healio.com/~/media/slack-news/pulmonology/misc/infographics/2023/pulm0723escersguidelineqagraphic01.jpg?w=800 Um mehr über die in den Leitlinien 2022 vorgenommenen Änderungen, die Akzeptanz durch Ärzte ein Jahr nach der Veröffentlichung in den USA und Überlegungen für eine zukünftige Leitlinie zu erfahren, sprach Healio mit Sean Studer, MD, MSc, Vizepräsident für medizinische Angelegenheiten bei The Janssen Pharmaceutical Companies von Johnson & Johnson.Healio : Was waren die bedeutendsten Änderungen in der Leitlinie der European Society of Cardiology/European Respiratory Society 2022 zur Diagnose und Behandlung von PH?Studer: Bezüglich der Diagnose wurde der aktualisierte Grenzwert für den mittleren Lungenarteriendruck (mPAP), der den PH definiert, auf über 20 mm Hg gesenkt. Diese Veränderung basierte auf Studien, die einen prognostischen Zusammenhang mit einem mPAP von mehr als 20 mm Hg bestätigten; Allerdings müssen die Auswirkungen dieser neuen Definition auf die Verschreibung einer Therapie für Patienten mit mPAP über 20 mm Hg, aber unterhalb des historisch definierten mPAP-Grenzwerts von 25 mm Hg oder mehr, einer weiteren Bewertung unterzogen werden

.Auf der Behandlungsseite gibt es immer noch eine gewisse Verschmelzung hinsichtlich der Art und Weise, wie kardiopulmonale Komorbiditäten in den Leitlinien berücksichtigt werden. Viele Patienten haben per se keine „saubere“ PAH – sie haben möglicherweise andere gesundheitliche Probleme, die sich darauf auswirken, welcher WHO-Gruppe sie zuzuordnen sind. Als der aktualisierte Algorithmus entworfen wurde, wurde festgelegt, dass die grundlegende Behandlung eine duale  Kombinationstherapie sei für Patienten mit PAH, es sei denn, sie haben erhebliche kardiopulmonale Komorbiditäten. In diesem Fall sollten Ärzte mit der Monotherapie beginnen und die Patienten regelmäßig neu untersuchen, um möglicherweise auf eine Kombinationstherapie umzusteigen. Dies ist umstritten, da es immer noch eine Herausforderung darstellt, Patienten rechtzeitig auf eine Kombinationstherapie umzustellen. Wenn vermutet wird, dass es eine geeignete Gruppe für die Monotherapie gibt – wenn diese Patienten nicht regelmäßig oder rechtzeitig neu untersucht werden –, bleiben sie möglicherweise für längere Zeiträume auf der Monotherapie und ihre verschreibenden Ärzte halten es möglicherweise für gerechtfertigt, diese Patienten beizubehalten Monotherapie


.Healio: Könnten Sie die Änderungen am PAH-Behandlungsalgorithmus in der Leitlinie erläutern?Studer: Es gibt zwei große Veränderungen. Der erste betrifft die Art und Weise, wie Patienten mit kardiopulmonalen Komorbiditäten behandelt werden. Es wird empfohlen, diese Patienten zunächst mit einer Monotherapie zu beginnen und schließlich zu einer Kombinationstherapie überzugehen, mit häufigen Nachuntersuchungen und Neubewertungen durch ihre Ärzte.Zweitens legen die Leitlinien nun vier Risikokategorien für Patienten fest, die bei der Nachuntersuchung beurteilt werden – niedrig, niedrig-mittel, mittel-hoch und hoch – im Gegensatz zu den drei Kategorien vor den Aktualisierungen.Zuvor fielen die meisten Patienten in die „mittlere“ Kategorie, was es für Ärzte schwierig machte, klar zu verstehen, wie mit der Behandlung fortgefahren werden sollte. Dank der vier Kategorien ist es nun besser möglich, genau zu unterscheiden, wo sich der Patient befindet, und anschließend einen Behandlungsplan festzulegen. Darüber hinaus wurde ein numerisches System entwickelt, um zu bestimmen, in welche Kategorie Patienten fallen. Mit diesem numerischen System wird den Patienten für jeden Datenpunkt eine Punktzahl zugewiesen, und Ärzte können sie anhand ihrer Gesamtpunktzahl angemessen und sicher kategorisieren. Ziel bleibt es, die Patienten auf den risikoärmsten Status zu bringen, der erreichbar bzw. im Hinblick auf die Patientenziele sinnvoll ist. Mittlerweile ist man sich darüber im Klaren, dass nicht bei jedem Patienten ein geringes Risiko besteht, die Funktion aber dennoch verbessert werden kann – und das wird als Erfolg gewertet


.Healio: Wie verlief die Einführung und Akzeptanz dieser aktualisierten Leitlinien durch Ärzte?Studer: Meiner Erfahrung nach erfolgte die Einführung über die üblichen Mechanismen – auf akademischen Konferenzen, in Bildungsveranstaltungen und durch Vordenker in ihren Institutionen. Obwohl Ärzte von der Tiefe, Gründlichkeit und Vollständigkeit der aktualisierten Leitlinien beeindruckt sind, verfolgen sie möglicherweise ihren eigenen Behandlungsansatz im Vergleich zu den jetzt empfohlenen. Der Bekanntheitsgrad ist hoch, es gibt jedoch Lücken in der Akzeptanz.


Healio: Wurden ein Jahr nach Veröffentlichung dieser Leitlinie positive Auswirkungen der Änderungen beobachtet?Studer: Einer der positiven Effekte dieser Aktualisierungen besteht darin, dass die Veröffentlichung neuer Leitlinien viel Aufregung und Diskussion darüber auslöst, ob wir als Gemeinschaft alles tun, was wir können, um Patienten zu helfen. Vor vielen Jahren galt dies als eine Krankheit, die einfach behandelt werden musste. Kliniker verfolgten oft den Ansatz, dass ein Patient, sobald ihm eine Behandlung verschrieben wurde, „behandelt“ wird. Im Laufe der Zeit und mit diesen neuen Richtlinien hat sich in der Gemeinschaft die Überzeugung entwickelt, dass „behandelt“ tatsächlich bedeutet, Patienten in Kategorien mit geringerem Risiko einzustufen und eine Kombinationstherapie als Mittel in Betracht zu ziehen, um sie dorthin zu bringen.Healio: Vor welchen Schwierigkeiten/Hindernissen stehen Kliniker bei der Umsetzung der in der Leitlinie 2022 vorgenommenen Änderungen?Studer: Ein Hindernis für Ärzte könnte darin bestehen, dass sie bestimmte Dinge im Einklang mit den Leitlinien tun möchten, die Kostenträger oder Versicherungsgesellschaften aufgrund der Leitliniendaten möglicherweise nicht als zwingend erachten. Dabei handelt es sich um europäische Richtlinien, die für die US-Umsetzung verwendet werden, und diese beiden Zahlermärkte sind sehr unterschiedlich. Kostenträger orientieren sich bei der Entscheidung über die Deckung in der Regel nicht an den Richtlinien früherer US-Staaten.Eine weitere Herausforderung ist die allgemeine Akzeptanzgeschwindigkeit. Es kann einige Zeit dauern, bis die Menschen die neuen Richtlinien verinnerlicht und akzeptiert haben, aber noch länger, bis alltägliche Patientenversorgungssysteme wie elektronische Gesundheitsakten aufholen.


Healio: Was sollte in einer zukünftigen Leitlinie berücksichtigt werden?Studer: Die Art der Praxis, in der ein einzelner Facharzt tätig ist, wäre eine interessante Überlegung in zukünftigen Leitlinien. Wenn ein Anbieter in einer kleinen Praxis tätig ist, kann er oder sie möglicherweise zeitnah eine Diagnose stellen und die Behandlung für einen Patienten einleiten, was äußerst wertvoll ist, aber es mangelt ihm möglicherweise an Ressourcen oder Fachwissen, um die Behandlung des Patienten bei Bedarf angemessen zu eskalieren. Ich denke, es könnte hervorgehoben werden, dass das Behandlungsparadigma möglicherweise den Grad der Komplexität berücksichtigen muss, den die Praxis bewältigen kann. Patienten könnten die Behandlung in einer kleineren Praxis beginnen und dann zu einem umfassenderen Pflegezentrum wechseln, das über die Ressourcen und das Fachwissen verfügt, um die Leitlinien umzusetzen.Es wäre hilfreich, wenn Fachgesellschaften sich der Herausforderung stellen würden, eine US-Interpretation darüber zu erarbeiten, wie die Richtlinien am besten umgesetzt werden können, da der europäische Markt für Kostenträger so unterschiedlich ist, dass sich einige in den Richtlinien festgelegte Dinge nicht unbedingt gut übersetzen lassen auf den US-Markt. Wir hoffen wirklich, dass die Bereitschaft und Akzeptanz vorhanden ist, die Leitlinien nicht zu widerlegen, zu widerlegen oder neu zu erstellen, sondern zu versuchen, sie so zu übersetzen, dass Kliniker solche wichtigen und wertvollen Leitlinien am besten in ein US-amerikanisches Gesundheitssystem für Patienten und Kostenträger integrieren können.Referenz:

• Humbert M, et al. Euro Respir J . 2022;doi:10.1183/13993003.00879-2022.