Risikostratifizierung und Therapieansprechen bei Pat. mit PAH u. Begleiterkrank.

www.jhltonline.org/article/S1053-2498(22...lltextHintergrundDie Diagnose einer idiopathischen pulmonal-arteriellen Hypertonie (IPAH) wird häufig bei älteren Patienten gestellt, die Begleiterkrankungen aufweisen, insbesondere Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus und Fettleibigkeit. Es ist nicht bekannt, inwieweit das Vorhandensein dieser Komorbiditäten das Ansprechen auf PAH-Therapien beeinflusst und ob die Risikostratifizierung das Outcome bei Patienten mit Komorbiditäten vorhersagt.MethodenWir bewerteten die Datenbank von COMPERA, einem europäischen Register für pulmonale Hypertonie, um Veränderungen nach Beginn der PAH-Therapie in der WHO-Funktionsklasse (FC), der 6-Minuten-Gehstrecke (6MGT), dem natriuretischen Peptid des Gehirns (BNP) oder dem N-terminalen Fragment von zu bestimmen probrain natriuretisches Peptid (NT-pro-BNP) und Mortalitätsrisiko, bewertet durch ein 4-Schichten-Modell bei Patienten mit IPAH und ohne Komorbiditäten, 1-2 Komorbiditäten und 3-4 Komorbiditäten.ErgebnisseDie Analyse basierte auf 1.120 IPAH-Patienten ( n  = 208 [19 %] ohne Komorbiditäten, n  = 641 [57 %] mit 1-2 Komorbiditäten und n  = 271 [24 %] mit 3-4 Komorbiditäten). Verbesserungen bei FC, 6MGT, BNP/NT-pro-BNP und Sterblichkeitsrisiko vom Ausgangswert bis zum ersten Follow-up waren bei Patienten ohne Komorbiditäten signifikant größer als bei Patienten mit Komorbiditäten, während sie sich bei Patienten mit 1-2 nicht signifikant unterschieden und 3-4 Komorbiditäten . Das 4-Schichten-Risikotool prognostizierte das Überleben bei Patienten ohne Komorbiditäten sowie bei Patienten mit 1-2 oder 3-4 Komorbiditäten.SchlussfolgerungenUnsere Daten deuten darauf hin, dass Patienten mit IPAH und Komorbiditäten von einer PAH-Medikation mit Verbesserungen bei FC, 6MGT, BNP/NT-pro-BNP und Mortalitätsrisiko profitieren, wenn auch in geringerem Maße als Patienten ohne Komorbiditäten. Das 4-Schichten-Risikotool prognostizierte das Ergebnis bei Patienten mit IPAH, unabhängig vom Vorhandensein von Komorbiditäten.SCHLÜSSELWÖRTER

• pulmonale Hypertonie
• kt
• Risiko
• 4-Schichten-Ansatz
• Mortalität
• Komorbiditäten

 HintergrundDie idiopathische pulmonale arterielle Hypertonie (IPAH) ist eine Erkrankung der Lungengefäße, die durch einen fortschreitenden Umbau der Lungengefäße gekennzeichnet ist und durch Rechtsherzversagen zum Tod führen kann. In den letzten 20 Jahren wurden verschiedene Behandlungen eingeführt, und die Schätzung des individuellen Sterblichkeitsrisikos ist zu einem wesentlichen Instrument für Behandlungsentscheidungen geworden. 1 , 2 Die gemeinsamen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Respiratory Society (ERS) von 2015 zu pulmonaler Hypertonie (PH) schlugen eine multimodale Risikobewertungsstrategie vor, bei der Patienten basierend auf ihrem geschätzten 1-Jahres-Leben in 3 Risikoschichten (niedrig, mittel oder hoch) eingeteilt werden Sterblichkeitsrisiko. 1 Mehrere Validierungsstudien haben in der Folge gezeigt, dass die Risikostratifizierung sowohl zum Zeitpunkt der Diagnose als auch während der Nachsorge, d. h. nach Beginn einer zielgerichteten Therapie, das Outcome vorhersagen kann. 3 ,   4 ,   5 Darüber hinaus wurde durchweg gezeigt, dass vereinfachte, nicht-invasive Versionen basierend auf der WHO-Funktionsklasse (FC), der 6-Minuten-Gehstrecke (6MWD) und dem natriuretischen Peptid des Gehirns (BNP) oder dem NT-terminalen Fragment von pro-BNP (NT -pro-BNP) bieten eine zuverlässige Prognose bei Patienten mit IPAH. 3 ,   4 ,   5 Eine Einschränkung des 3-Schichten-Risikomodells besteht darin, dass der Anteil der Patienten, die die Kategorie mit niedrigem Risiko erreichen, gering ist, während die überwiegende Mehrheit sowohl bei der Diagnose als auch bei der Nachsorge als mittleres Risiko eingestuft wird. 3 , 4 Kürzlich wurde ein modifiziertes Instrument zur Risikostratifizierung eingeführt, das ein 4-Schichten-Modell verwendet, das auf verfeinerten Grenzwerten für FC, 6MWD und BNP/NT-pro-BNP basiert. Dieser verfeinerte Ansatz unterteilt die mittlere Risikogruppe in mittelniedriges und mittelhohes Risiko und ist sensitiver für prognostisch relevante Risikoänderungen als das ursprüngliche 3-Schichten-Modell. 6 , 7 Zusätzlich zur Methodik der Risikobewertung wird die Fähigkeit der Risikostratifizierung, das Ansprechen auf die Behandlung zu erfassen und prognostische Informationen zu liefern, von den Phänotypen der Patienten beeinflusst. Registerdaten haben gezeigt, dass IPAH häufig bei älteren Personen diagnostiziert wird und diese Patienten eher Komorbiditäten aufweisen. 8 ,   9 ,   10 Basierend auf den Kriterien der AMBITION-Studie wurde eine Unterklassifizierung von PAH-Patienten in solche mit „klassischer PAH“ und „PAH mit Komorbiditäten“ eingeführt. 11 Die letztere Gruppe ist definiert durch das Vorhandensein bestimmter interessanter Komorbiditäten, die häufig mit Linksherzerkrankungen assoziiert sind, insbesondere Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF), d. h. arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit und Fettleibigkeit (definiert durch einen Body-Mass-Index [BMI] >30 kg/m 2 ). Daten des schwedischen Registers für pulmonale arterielle Hypertonie (SPAHR) zeigten, dass ältere Patienten mit Komorbiditäten im Gegensatz zu jüngeren Patienten keine Verbesserung ihres Risikostatus (bei Verwendung des 3-Schichten-Modells) bei Behandlungsbeginn zeigten, was die Frage aufwirft, ob oder ob inwieweit diese Patienten von PAH-Therapien profitieren. 12 In der vorliegenden Analyse haben wir die Comparative, Prospective Registry of Newly Initiated Therapies for Pulmonary Hypertension (COMPERA)-Datenbank ausgewertet, um Veränderungen bei FC, 6MWD, NT-pro-BNP/BNP und Risiko (basierend auf dem 4-Schichten-Modell) zu analysieren. bei Beginn von PAH-Therapien sowie das Überleben von Patienten mit IPAH mit oder ohne Komorbiditäten.MethodenDatenbankEinzelheiten zu COMPERA (  www.COMPERA.org  ; registriert bei Clinicaltrials.gov unter der Kennung NCT01347216) wurden bereits früher gemeldet. 4 , 7 , 13 Kurz gesagt, COMPERA ist ein laufendes PH-Register, das prospektiv Ausgangs-, Nachsorge- und Ergebnisdaten von neu diagnostizierten Patienten sammelt, die gezielte Therapien für jede Form von PH erhalten. Es nehmen PH-Zentren aus mehreren europäischen Ländern teil (Österreich, Belgien, Deutschland, Griechenland, Ungarn, Italien, Lettland, Litauen, Niederlande, Slowakei, Schweiz, Vereinigtes Königreich), wobei etwa 80 % der eingeschriebenen Patienten aus Deutschland stammen.COMPERA wurde von den Ethikkommissionen aller teilnehmenden Zentren zugelassen, und alle Patienten gaben vor der Aufnahme eine schriftliche Einverständniserklärung nach Aufklärung ab.PatientenFür die vorliegende Analyse wurden Patienten anhand der folgenden Kriterien aus der COMPERA-Datenbank ausgewählt: (1) behandlungsnaive Patienten im Alter von ≥ 18 Jahren, bei denen IPAH zwischen dem 1. Januar 2009 und dem 31. Dezember 2021 neu diagnostiziert wurde; (2) zu Studienbeginn verfügbare Hämodynamik mit mPAP ≥ 25 mm Hg, PAWP ≤ 15 mm Hg, PVR > 3 WU, (3) verfügbare Informationen zu Komorbiditäten (arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit, Fettleibigkeit, definiert als BMI > 30 kg). /m 2 ) zu Studienbeginn und (4) mindestens 2 interessierende Variablen (FC, 6MWD, BNP oder NT-pro-BNP) verfügbar zu Studienbeginn und bei der ersten Nachbeobachtung (3-12 Monate nach Behandlungsbeginn). Patienten, die diese Kriterien nicht erfüllten, sowie Patienten mit anderen Formen von PH oder PAH wurden ausgeschlossen.RisikostratifizierungDas Risiko wurde anhand des ESC/ERS-4-Schichten-Modells bewertet. 6 , 7 Kurz gesagt, 1, 2, 3 oder 4 Punkte wurden FC I/II (1 Punkt), III (3 Punkte) und IV (4 Punkte), 6MWD >440 m, 320–440 m, 165–319 m zugewiesen und < 165 m und BNP < 50 ng/Liter, 50-199 ng/Liter, 200-800 ng/Liter und > 800 ng/Liter oder NT-pro-BNP < 300 ng/Liter, 300-649 ng/Liter, 650-1100 ng/Liter bzw. > 1100 ng/Liter. Die Punkte wurden summiert, durch die Anzahl der Nenner geteilt und auf die nächste ganze Zahl gerundet, um das individuelle Risiko zu bestimmen. Die Primäranalyse wurde bei allen eingeschlossenen Patienten durchgeführt. Eine Sensitivitätsanalyse wurde für Patienten durchgeführt, bei denen alle Variablen zu Studienbeginn und beim ersten Follow-up verfügbar waren.Statistische AnalysenDies war eine Post-hoc-Analyse prospektiv erhobener Daten. Kategoriale Daten werden als Zahlen und Prozentsätze dargestellt, fortlaufende Daten als Median und erstes und drittes Quartil [Q1, Q3]. Daten, die bis zum 1. März 2022 verfügbar waren, wurden analysiert. Erstens wurde Follow-up als der erste Follow-up-Besuch innerhalb von 3 bis 12 Monaten nach Behandlungsbeginn definiert. Die Patienten wurden in solche ohne Komorbidität, 1–2 Komorbiditäten oder 3–4 Komorbiditäten zu Studienbeginn aus arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus, koronarer Herzkrankheit und Fettleibigkeit eingeteilt. Für Gruppenvergleiche Welch t-Tests oder Wilcoxon-Rangsummentests wurden für kontinuierliche Daten verwendet. Kategoriale Daten wurden mit dem Chi-Quadrat-Test von Pearson verglichen. Der Vitalstatus wurde durch Vor-Ort-Besuche oder Telefonate mit den Patienten oder ihren Betreuern ermittelt. Patienten, die für die Nachsorge verloren gingen, wurden zum Datum des letzten Kontakts zensiert. Transplantationsfreie Überlebensanalysen, die durch Kaplan-Meier-Analyse unter Verwendung des Log-Rank-Tests für Vergleiche geschätzt wurden, wurden von der Baseline bzw. von der ersten Nachuntersuchung durchgeführt. Cox-Proportional-Hazard-Analysen wurden durchgeführt, um die Wirkungen der Grundlinienmerkmale auf das Überleben zu bestimmen. Ein p -Wert von 0,05 oder weniger wurde als statistisch signifikant angesehen. Es wurde keine Anpassung für multiples Testen vorgenommen.Alle statistischen Analysen wurden mit R Version 4.1.3 durchgeführt.ErgebnissePatienten und BehandlungenVon 3.437 Patienten mit IPAH 1.120 Patienten ( n  = 208 [19 %] ohne Komorbiditäten; n  = 641 [57 %] mit 1-2 Komorbiditäten [328 Patienten mit 1 Komorbidität und 313 Patienten mit 2 Komorbiditäten] und n  = 271 [24 %] mit 3–4 Komorbiditäten [214 Patienten mit 3 Komorbiditäten und 57 Patienten mit 4 Komorbiditäten]) erfüllten die Auswahlkriterien und wurden eingeschlossen (  Abbildung 1  ). Die Patientencharakteristika sind in  Tabelle 1  dargestellt .  Die anfänglich (innerhalb von 3 Monaten nach der Diagnose) und 1 Jahr (9–15 Monate) nach der Diagnose verwendeten PAH-Medikamente sind in Tabelle 2  aufgeführt . Ein Vergleich zwischen eingeschlossenen und ausgeschlossenen Patienten mit IPAH ist in Tabelle S1 des Anhangs dargestellt. Abbildung 1 =0.875remSTROBE-Diagramm, das die Patientenauswahl für diese Analyse zeigt *Mehr als 1 Grund für den Ausschluss kann zutreffen. ⁎⁎ Von diesen 38 Patienten hatten 6 Patienten keine Komorbiditäten, 16 Patienten hatten 1 oder 2 Komorbiditäten und 11 Patienten hatten 3 oder 4 Komorbiditäten zu Studienbeginn (5 dieser Patienten hatten zu Studienbeginn keine Komorbiditätsinformationen). Erstes Follow-up ist die erste Beurteilung ≥ 12 Wochen nach Behandlungsbeginn, bis zu 12 Monate.

• Großes Bild anzeigen
• Abbildungsbetrachter
• Hochauflösendes Bild herunterladen
• Herunterladen (PPT)

=1.25remTabelle 1 =1.25remBaseline-Charakteristika Keine Komorb n  = 208Keine vs. 1-2 Komorb ( p -Wert)1-2 Komorb n  = 6411-2 vs. 3-4 Komorb ( p -Wert)3-4 Komorb n  = 271Keine vs. 3-4 Komorb ( p -Wert)Alle n  = 1120Alter Jahre)51 [36, 70]<0,000173 [63, 79]0,000374 [67, 79]<0,000172 [59, 78]Weiblich141 (67,8 %)0,2145402 (62,7 %)0,0206147 (54,2 %)0,0037690 (61,6 %)BMI (kg/m2)24 [22, 27]<0,000128 [25, 32]<0,000133 [29, 36]<0,000128 [25, 33]WHO FC, N = 1.100 (98,2 %) I, n (%) II, n (%) III, n (%) IV, n (%)3 (1,5 %) 41 (19,9 %) 135 (65,5 %) 27 (13,1 %)0,00342 (0,3 %) 71 (11,3 %) 462 (73,4 %) 94 (14,9 %)0,21730 (0 %) 19 (7,2 %) 206 (77,7 %) 40 (15,1 %)<0,00015 (0,5 %) 131 (11,9 %) 803 (73,0 %) 161 (14,6 %)6 MWD (m), N = 937 (83,7 %)373 [250, 458]<0,0001300 [210, 380]<0,0001240 [170, 310]<0,0001300 [200, 378]NT-pro-BNP (ng/Liter), N = 878 (78,4 %)1162 [354, 2236]0,00011668 [638, 3842]0,26191596 [539, 3293]0,01871560 [563, 3452]BNP (ng/Liter) N = 166 (14,8 %)286 [108, 451]0,7478249 [81, 514]0,4194156 [106, 346]0.2030223 [90, 406]RAP (mm Hg) N = 1.062 (94,8 %)6 [4, 9]0,00568 [5, 11]0,35668 [6, 11]0,00187 [5, 11]PAPm (mm Hg) N = 1.120 (100 %)45 [37, 54]<0,000141 [34, 49]0,801641 [35, 49]<0,000142 [34, 50]PAWP (mm Hg) N = 1.120 (100 %)8 [6, 11]<0,000110 [7, 12]0,446510 [7, 13]<0,000110 [7, 12]KI (l/min/m2) N = 1.047 (93,5 %)2.1 [1.6, 2.7]0,26042,0 [1,6, 2,5]0,31462.1 [1.7, 2.6]0,83262,0 [1,6, 2,6]PVR (WU N = 1.120 (100 %)9,9 [6,9, 14,2]<0,00018,2 [6,0, 11,5]0,00607,5 [5,7, 10,3]<0,00018,4 [6,0, 11,7]SvO 2 (%) N = 988 (88,2 %)64 [59, 70]0,183664 [58, 67]0,987563 [58, 67]0.234664 [58, 68]Atrial fibrillation N = 1,075 (96.0%)16 (8.2%)<0.0001167 (27.0%)0.403663 (24.0%)<0.0001246 (22.9%)DLCO (% pred) N = 881 (78.7%)59 [39, 74]0.179551 [36, 71]0.209349 [34, 67]0.031952 [35, 71]DLCO <45% pred54 (34.8%)0.2937201 (40.0%)0.416797 (43.5%)0.1132352 (40.0%)Smoking history N = 896 (80%)66 (43.7%)0.9610232 (44.4%)0.2225110 (49.5%)0.3156408 (45.5%)Pack years (ever smokers only)20 [10, 48]0.308830 [15, 40]0.340230 [15, 50]0.094830 [15, 40]Hypertension N = 1,120 (100%)0 (0%)<0.0001478 (74.6%)<0.0001268 (98.9%)<0.0001746 (66.6%)Coronary heart disease N =1.120 (100%)0 (0%)<0.0001132 (20.6%)<0.0001175 (64.6%)<0.0001307 (27.4%)Diabetes mellitus N = 1,120 (100%)0 (0%)<0.0001116 (18.1%)<0.0001227 (83.8%)<0.0001343 (30.6%)BMI ≥30 kg/m2 N = 1,120 (100%)0 (0%)<0.0001228 (35.6%)<0.0001200 (73.8%)<0.0001428 (38.2%)Abkürzungen: 6MWD, 6 Gehminuten entfernt; BMI, Body-Mass-Index; BNP, natriuretisches Peptid des Gehirns; CI, Herzindex; Comorb, Komorbiditäten; DLCO, Diffusionskapazität der Lunge für Kohlenmonoxid; NT-proBNP, N-terminales Fragment des natriuretischen Pro-Gehirn-Peptids; PAPm, mittlerer pulmonalarterieller Druck; PAWP, pulmonalarterieller Keildruck; PVR, pulmonaler Gefäßwiderstand; RAP, rechtsatrialer Druck; SvO 2 , gemischt-venöse Sauerstoffsättigung; WHO FC, Funktionsklasse der Weltgesundheitsorganisation.Kategoriale Daten werden als n (%) der jeweiligen Grundgesamtheit dargestellt. Kontinuierliche Daten werden als Median dargestellt [Q1, Q3].

• Tabelle in einem neuen Tab öffnen

=1.25remTabelle 2 =1.25remPAH-Therapien zu Studienbeginn und 1 Jahr nach der Diagnose Keine Komorb n  = 208Keine vs. 1-2 Komorb ( p -Wert)1-2 Komorb n  = 6411-2 vs. 3-4 Komorb ( p -Wert)3-4 Komorb n  = 271Keine vs. 3-4 Komorb ( p -Wert)Alle n = 1.120Erstbehandlung (bis zu 3 Monate nach Diagnose), N  = 1.068 (95,4 %)CCB, n (%)29 (14,8 %)<0,000124 (3,9 %)0,30836 (2,3 %)<0,000159 (5,5 %)ERA, n (%)72 (36,7 %)0,0008147 (24,1 %)0,040946 (17,6 %)<0,0001265 (24,8 %)PDE5i, n (%)142 (72,4 %)0,0006511 (83,8 %)0,7987222 (84,7 %)0,0019875 (81,9%)sGCs, n (%)9 (4,6 %)0,843924 (3,9 %)0,799712 (4,6 %)1.000045 (4,2 %)PCA/PRA, n (%)10 (5,1 %)0,036512 (2,0 %)0,96206 (2,3 %)0,172428 (2,6 %)Kombinationstherapie55 (28,1 %)0,000297 (15,9 %)0,079129 (11,1 %)<0,0001181 (16,9 %)ERA + PDE5i/sGSc41 (20,9 %)0,010980 (13,1 %)0,017119 (7,3 %)<0,0001140 (13,1 %)ERA + PDE5i/sGSc + PCA/PRA9 (4,6 %)0,00677 (1,1 %)0,48391 (0,4 %)0,006417 (1,6 %)1 Jahr (9-15 Monate) nach der Diagnose, N  = 929 (82,9 %)CCB, n (%)27 (15,1 %)<0,000117 (3,2 %)0,88646 (2,7 %)<0,000150 (5,4 %)ERA, n (%)113 (63,1 %)<0,0001220 (41,7 %)0,261082 (36,9 %)<0,0001415 (44,7 %)PDE5i, n (%)136 (76,0 %)0,0585437 (82,8 %)0,9243185 (83,3 %)0,0879758 (81,6 %)sGCs, n (%)13 (7,3 %)0,843927 (5,1 %)0,867410 (4,5 %)0,334750 (5,4 %)PCA/PRA, n (%)23 (12,8 %)0,142646 (8,7 %)0,454515 (6,8 %)0,057584 (9,0 %)Kombinationstherapie112 (62,6 %)<0,0001197 (37,3 %)0,772777 (34,7 %)<0,0001386 (41,6 %)ERA + PDE5i/sGSc + PCA/PRA75 (41,9 %)0,0005146 (27,7 %)0,552856 (25,2 %)0,0006277 (29,8 %)ERA + PDE5i/sGSc + PCA/PRA22 (12,3 %)0,024735 (6,6 %)0,08627 (3,2 %)0,000964 (6,9 %)Abkürzungen: CCB, Kalziumkanalblocker; ERA, Endothelin-Rezeptor-Antagonisten; PDE5i, Phosphodiesterase-5-Inhibitoren; PCA, Prostacyclin-Analoga; PRA, Prostacyclinrezeptoragonisten; sGCs, Stimulator der löslichen Guanylatcyclase.Die Daten sind als n (%) der jeweiligen Bevölkerung dargestellt .

• Tabelle in einem neuen Tab öffnen

Abbruchraten von PAH-Behandlungen und Abbruchgründe sind in  Tabelle 3  dargestellt . Die Medikamentenabbruchrate von PDE5i innerhalb des ersten Jahres nach der Diagnose reichte von 7 % bis 11 % ohne signifikante Unterschiede zwischen Patienten ohne, 1–2 oder 3–4 Komorbiditäten. Im Gegensatz dazu stieg die Abbruchrate von ERA von 4 % bei Patienten ohne Komorbiditäten auf 13 % bei Patienten mit 1–2 Komorbiditäten und 17 % mit 3–4 Komorbiditäten.=1.25remTabelle 3 =1.25remAbbrüche von PAH-Therapien, die innerhalb des ersten Jahres nach Diagnose begonnen wurden Keine Komorb ( n  = 208)Keine vs. 1-2 Komorb ( p -Wert)1-2 Komorb ( n  = 641)1-2 vs. 3-4 Komorb ( p -Wert)3-4 Komorb ( n  = 271)Keine vs. 3-4 Komorb ( p -Wert)Alle Patienten ( n  = 1.120)PDE5i /sGCs181 (87%) 594 (92,7 %) 253 (93,4 %) 1028 (91,8 %)Abkündigungen13 (7,2 %)0,51654 (9,1 %)0,55627 (10,7 %)0,28494 (9,1 %)- Mangelnde Verträglichkeit A Ödem Magen-Darm-Leberanomalien Andere3 (23,1 %) 1 (33,3 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 3 (100,0 %) 18 (33,3 %) 3 (16,7 %) 4 (22,2 %) 0 (0 %) 17 (94,4 %) 12 (44,4 %) 2 (16,7 %) 2 (16,7 %) 0 (0 %) 9 (75,0 %) 33 (35,1 %) 6 (18,2 %) 6 (18,2 %) 0 (0 %) 29 (87,9 %)- Wirksamkeitsfehler2 (15,4 %) 14 (25,9 %) 5 (18,5 %) 21 (22,3 %)- Andere B 8 (61,5 %) 22 (40,7 %) 10 (37,0 %) 40 (42,6 %)EPOCHE133 (63,9 %) 299 (46,6 %) 110 (40,6 %) 542 (48,4 %)Abkündigungen5 (3,8 %)0,00738 (12,7 %)0,30719 (17,3 %)<0,00162 (11,4 %)- Mangelnde Verträglichkeit A Ödem Magen-Darm-Leberanomalien Andere2 (40,0 %) 2 (100,0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 2 (100,0 %) 22 (57,9 %) 13 (59,1 %) 1 (4,5 %) 1 (4,5 %) 18 (81,8 %) 13 (68,4 %) 5 (38,5 %) 5 (38,5 %) 0 (0 %) 11 (84,6 %) 37 (59,7 %) 20 (54,1 %) 6 (16,2 %) 1 (2,7 %) 31 (83,8 %)- Wirksamkeitsfehler1 (20,0 %) 3 (7,9 %) 2 (10,5 %) 6 (9,7 %)- Andere C 2 (40,0 %) 13 (34,2 %) 4 (21,1 %) 19 (30,6 %)PCA/PRA28 (13,5 %) 58 (9,0 %) 19 (7,0 %) 105 (9,4 %)Abkündigungen2 (7,1 %)1.0005 (8,6 %)1.0002 (10,5 %)1.0009 (8,6 %)- Mangelnde Verträglichkeit A Ödem Magen-Darm-Leberanomalien Andere1 (50 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (100,0 %) 3 (60 %) 1 (33,3 %) 1 (33,3 %) 0 (0 %) 2 (66,7 %) 1 (50,0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (100,0 %) 5 (55,6 %) 1 (20,0 %) 1 (20,0 %) 0 (0 %) 4 (80,0 %)- Wirksamkeitsfehler0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)- Andere1 (50%) 2 (40%) 1 (50%) 4 (44,4 %)Abkürzungen: Comorb, Komorbiditäten; ERA-Endothelinrezeptorantagonisten; PCA, Prostacyclin-Analoga; PDE5i, Phosphodiesterase-5-Inhibitoren; PRA, Prostacyclinrezeptoragonisten; sGCs, lösliche Guanylat-Stimulatoren.Die Daten repräsentieren n (%).mehrere Gründe waren möglichb umfasst den Wechsel von PDE5i zu Riociguat ( n  = 16)c umfasst das Absetzen von Sitaxentan ( n  = 1)

• Tabelle in einem neuen Tab öffnen

FC, 6MWD, BNP/NT-proBNP und Risiko bei Baseline und erster NachbeobachtungDie erste Nachuntersuchung fand 4,1 [3,3, 5,6] Monate nach Studienbeginn statt. FC verbesserte sich vom Ausgangswert bis zum ersten Follow-up um mindestens 1 Klasse bei 51 % der Patienten ohne Komorbiditäten und bei 33 % bzw. 28 % der Patienten mit 1-2 bzw. 3-4 Komorbiditäten. 6MWD verbesserte sich um 43 [-3, 100] m, 30 [-10, 71] m und 30 [0, 68] m. BNP/NT-pro-BNP veränderte sich vom Ausgangswert bis zum ersten Follow-up um -45 [-77, 0] %, -26 [-59, 18] % bzw. -20 [-56, 38] %. Änderungen bei FC, 6MWD und NT-pro-BNP trugen in ähnlicher Weise zu Risikoänderungen bei (Tabelle S2). Bei allen Variablen waren die Verbesserungen vom Ausgangswert bis zum ersten Follow-up in der Kohorte der Patienten ohne Komorbiditäten signifikant größer als in den 2 Kohorten der Patienten mit Komorbiditäten, während sie sich bei Patienten mit 1-2 oder 3-4 Komorbiditäten nicht signifikant unterschieden ( Abbildungen 2A  -C). Abbildung 2 =0.875remWHO-Funktionsklasse zu Studienbeginn und erstem Follow-up (A) und Änderungen von Studienbeginn bis zum ersten Follow-up in 6-Minuten-Gehentfernung ( und BNP/NT-pro-BNP (C) entsprechend der Anzahl von Komorbiditäten. Als erste Nachsorge wurde die erste Nachsorge mindestens 3 Monate nach Therapiebeginn definiert. Für eine Verbesserung um mindestens 1 Funktionsklasse war der p -Wert des Chi-Quadrat-Tests für keine vs. 1–2 Komorbiditäten unter Berücksichtigung einer Verbesserung um mindestens 1 FC < 0,0001; für 1-2 vs. 3-4 Komorbiditäten war der p -Wert 0,1469 und für keine vs. 3-4 Komorbiditäten war der p -Wert < 0,0001.

• Großes Bild anzeigen
• Abbildungsbetrachter
• Hochauflösendes Bild herunterladen
• Herunterladen (PPT)

Mit dem ESC/ERS 4-Schichten-Modell verbesserte sich das Risiko bei 52 % der Patienten ohne Komorbiditäten und bei 33 % bzw. 34 % der Patienten mit 1-2 bzw. 3-4 Komorbiditäten. Bei Patienten mit Komorbiditäten waren die Verbesserungen des Risikos größtenteils auf Verbesserungen von der Kategorie mit mittlerem Risiko in die Kategorie mit mittlerem Risiko und niedrigem Risiko zurückzuführen (  Abbildung 3A  ). WHO FC, 6MWD und NT-pro-BNP zu Studienbeginn und bei der ersten Nachbeobachtung nach Anzahl der Komorbiditäten in Bezug auf die Risikokategorien sind in  Abbildung 3B  schematisch dargestellt . Figur 3=0.875rem(A) Änderung des Risikos vom Ausgangswert bis zum ersten Follow-up unter Verwendung des ESC/ERS-4-Schichten-Modells gemäß der Anzahl der Komorbiditäten. Als erstes Follow-up wurde das erste Follow-up mindestens 3 Monate nach Therapiebeginn definiert. Boxplots mit Median und Q1, Q3 für 6MWD und NT-pro-BNP und Mittelwert ± Standard. ( Schematische Darstellung der WHO-Funktionsklasse (FC), 6-Minuten-Gehstrecke (6MWD) und NT-pro-BNP zu Studienbeginn und erster Nachuntersuchung nach Anzahl der Komorbiditäten in Bezug auf die Abweichung der Risikokategorien für WHO-FC zu Studienbeginn ( hellgrau) und erste Nachuntersuchung (dunkelgrau). Für 6MWD und NT-pro-BNP repräsentieren die Farben Risikokategorien mit Rot = hohes Risiko, Orange = mittleres bis hohes Risiko, Gelb = mittleres bis niedriges Risiko und Grün = niedriges Risiko. Die jeweiligen Cut-off-Werte für 6MWD waren < 165 m, 165–319 m, 320–440 m und > 440 m und für NT-proBNP > 1100 ng/Liter, 650-1100 ng/Liter, 300-649 ng/Liter und <300 ng/Liter. Für WHO FC ist der Farbcode rot = FC IV, orange = FC III; grün = FC I/II.

• Großes Bild anzeigen
• Abbildungsbetrachter
• Hochauflösendes Bild herunterladen
• Herunterladen (PPT)

Figur 3=0.875rem(A) Änderung des Risikos vom Ausgangswert bis zum ersten Follow-up unter Verwendung des ESC/ERS-4-Schichten-Modells gemäß der Anzahl der Komorbiditäten. Als erstes Follow-up wurde das erste Follow-up mindestens 3 Monate nach Therapiebeginn definiert. Boxplots mit Median und Q1, Q3 für 6MWD und NT-pro-BNP und Mittelwert ± Standard. ( Schematische Darstellung der WHO-Funktionsklasse (FC), 6-Minuten-Gehstrecke (6MWD) und NT-pro-BNP zu Studienbeginn und erster Nachuntersuchung nach Anzahl der Komorbiditäten in Bezug auf die Abweichung der Risikokategorien für WHO-FC zu Studienbeginn ( hellgrau) und erste Nachuntersuchung (dunkelgrau). Für 6MWD und NT-pro-BNP repräsentieren die Farben Risikokategorien mit Rot = hohes Risiko, Orange = mittleres bis hohes Risiko, Gelb = mittleres bis niedriges Risiko und Grün = niedriges Risiko. Die jeweiligen Cut-off-Werte für 6MWD waren < 165 m, 165–319 m, 320–440 m und > 440 m und für NT-proBNP > 1100 ng/Liter, 650-1100 ng/Liter, 300-649 ng/Liter und <300 ng/Liter. Für WHO FC ist der Farbcode rot = FC IV, orange = FC III; grün = FC I/II.

• Großes Bild anzeigen
• Abbildungsbetrachter
• Hochauflösendes Bild herunterladen
• Herunterladen (PPT)

Vergleichbare Ergebnisse wurden durch eine Sensitivitätsanalyse erzielt, die nur Patienten umfasste, für die alle Variablen zu Studienbeginn und bei der ersten Nachbeobachtung verfügbar waren ( n  = 498) (Abbildung S1).ÜberlebenDie mediane Beobachtungszeit betrug 3,6 [1,9, 6,0] Jahre für Patienten ohne Begleiterkrankungen, 3,0 [1,5, 5,3] Jahre für Patienten mit 1-2 Begleiterkrankungen und 2,6 [1,5, 4,7] Jahre für Patienten mit 3-4 Begleiterkrankungen. In der Kohorte von 208 Patienten ohne Komorbiditäten starben 54 (26 %) Patienten, 9 (4 %) wurden einer Lungentransplantation unterzogen und 15 (7 %) gingen der Nachsorge verloren. Die entsprechenden Zahlen für die 641 Patienten mit 1–2 Komorbiditäten waren 234 (37 %), 3 (0 %) und 27 (4 %). Von den 271 Patienten mit 3–4 Komorbiditäten starben 123 (45 %), 0 (0 %) erhielten eine Lungentransplantation und 12 (4 %) gingen der Nachsorge verloren. Die von Kaplan-Meier geschätzten transplantationsfreien Überlebensraten nach 1, 3 und 5 Jahren für Patienten ohne Komorbiditäten betrugen 99 %, 81 % bzw. 73 %. Bei Patienten mit 1–2 Komorbiditäten waren die entsprechenden Zahlen 96 %, 75 % und 60 %. Bei Patienten mit 3–4 Komorbiditäten betrugen die jeweiligen Überlebensraten 95 %, 67 % und 46 %. Pulmonale Hypertonie und/oder Rechtsherzinsuffizienz wurden von den Prüfärzten als Haupttodesursache bei 36 (67 %) Patienten ohne Begleiterkrankungen und bei 140 (60 %) und 66 (54 %) Patienten mit 1-2 und 3- 4 Komorbiditäten (p  = 0,247).Die Proportional-Hazard-Analyse von Cox zeigte, dass höheres Alter, männliches Geschlecht, hohes Ausgangsrisiko, Anzahl von Komorbiditäten und eine geringe Lungendiffusionskapazität für Kohlenmonoxid (DLCO) mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden waren (Tabelle S3). Wenn alle 4 Komorbiditäten in das Cox-Proportional-Hazard-Modell aufgenommen wurden, wurden anstelle der Anzahl der Komorbiditäten nur die koronare Herzkrankheit (Hazard Ratio 1,35, 95 % Konfidenzintervall 1,05–1,74, p = 0,0186) und Diabetes (Hazard Ratio 1,28, 95 % Konfidenz )  berücksichtigt Intervall 1,01-1,63, p  = 0,0444) waren mit einem erhöhten Sterblichkeitsrisiko verbunden.Die unbereinigten Überlebensunterschiede zwischen den 3 Kohorten waren statistisch signifikant ( p < 0,0001;  Abbildung 4  ). Adjustiert nach Alter und Geschlecht waren die Überlebensunterschiede für Patienten mit 1–2 und 3–4 Komorbiditäten im Vergleich zu Patienten ohne Komorbiditäten jedoch nicht mehr statistisch signifikant. Abbildung 4 =0.875remKaplan-Meier-Überlebensschätzungen von Patienten mit idiopathischer pulmonaler arterieller Hypertonie nach Anzahl der Komorbiditäten.

• Großes Bild anzeigen
• Abbildungsbetrachter
• Hochauflösendes Bild herunterladen
• Herunterladen (PPT)

Das Überleben gemäß dem vom ESC/ERS-4-Schichten-Modell bewerteten Risiko ist in  Abbildung 5  A-C dargestellt. In allen Kohorten gab es eine gute Diskriminierung des Überlebens je nach Risiko zu Studienbeginn und – noch mehr – bei der Nachbeobachtung. Bei Patienten mit Komorbiditäten, insbesondere bei Patienten mit 3-4 Komorbiditäten, war der Anteil der Patienten mit einem Profil mit niedrigem Risiko sowohl zu Studienbeginn als auch bei der Nachbeobachtung gering, und die Überlebensschätzungen der Patienten erreichten ein niedriges oder mittleres Risiko -Risikokriterien waren vergleichbar. Abbildung 5 =0.875remSterblichkeitsrisiko bewertet durch das ESC/ERS 4-Schichten-Modell zu Studienbeginn und bei der ersten Nachbeobachtung und bei konsekutiven Überlebenspatienten mit idiopathischer pulmonaler arterieller Hypertonie mit (A) keinen Komorbiditäten, ( 1-2 Komorbiditäten und (C) 3 -4 Komorbiditäten. Als erstes Follow-up wurde das erste Follow-up mindestens 3 Monate nach Therapiebeginn definiert. In der Kohorte von Patienten mit 3–4 Komorbiditäten erfüllte ein einziger Patient zu Studienbeginn die Niedrigrisikokriterien; dieser Patient starb nach 3 Jahren (nicht gezeigt).

• Großes Bild anzeigen
• Abbildungsbetrachter
• Hochauflösendes Bild herunterladen
• Herunterladen (PPT)

Abbildung 5 =0.875remSterblichkeitsrisiko bewertet durch das ESC/ERS 4-Schichten-Modell zu Studienbeginn und bei der ersten Nachbeobachtung und bei konsekutiven Überlebenspatienten mit idiopathischer pulmonaler arterieller Hypertonie mit (A) keinen Komorbiditäten, ( 1-2 Komorbiditäten und (C) 3 -4 Komorbiditäten. Als erstes Follow-up wurde das erste Follow-up mindestens 3 Monate nach Therapiebeginn definiert. In der Kohorte von Patienten mit 3–4 Komorbiditäten erfüllte ein einziger Patient zu Studienbeginn die Niedrigrisikokriterien; dieser Patient starb nach 3 Jahren (nicht gezeigt).

• Großes Bild anzeigen
• Abbildungsbetrachter
• Hochauflösendes Bild herunterladen
• Herunterladen (PPT)

DiskussionIn der vorliegenden Analyse erreichten 42 % der IPAH-Patienten ohne Komorbiditäten ein niedriges Risikoprofil mit PAH-Behandlung, während nur 12 % der Patienten mit 1-2 Komorbiditäten und 3 % der Patienten mit 3-4 Komorbiditäten die Niedrigrisikokriterien erfüllten bei der ersten Nachsorge. Dennoch wurden bei Patienten mit Komorbiditäten Verbesserungen des durch das ESC/ERS-4-Schichten-Modell bewerteten Risikos beobachtet, hauptsächlich von der mittelhohen bis zur mittelniedrigen Kategorie. Diese Patienten zeigten Verbesserungen bei FC, 6MWD und BNP/NT-pro-BNP, wenn sie mit PAH-Medikamenten behandelt wurden, wenn auch in geringerem Ausmaß als Patienten mit IPAH, die keine dieser Komorbiditäten aufwiesen. Darüber hinaus prognostizierte das ESC/ERS 4-Schichten-Risikostratifizierungstool die Mortalität bei Patienten mit IPAH, unabhängig vom Vorhandensein und der Anzahl bestimmter Begleiterkrankungen von Interesse, d. h. Bluthochdruck,Eine abgeschwächte Reaktion auf PAH-Medikamente bei Patienten mit IPAH und Komorbiditäten wurde bereits durch frühere Studien nahegelegt. 14 , 15 In einer Analyse der AMBITION-Studie zeigten Patienten, die aus der Primäranalyse ausgeschlossen wurden, weil sie einen Linksherz-Phänotyp mit ≥ 3 Komorbiditäten aufwiesen, nach Beginn der PAH-Therapie geringere Verbesserungen bei 6MGT und NT-pro-BNP als Patienten, die in die eingeschlossen wurden primäre Analyse. 15 In einem früheren Bericht von COMPERA zeigten Opitz und Mitarbeiter auch, dass Patienten mit IPAH und ≥ 3 Komorbiditäten eine geringere Verbesserung bei FC, 6MWD und NT-proBNP zeigten als Patienten mit IPAH ohne Komorbiditäten. 16 In einer Post-hoc-Analyse aus der GRIPHON-Studie gab es keine Unterschiede in den (insgesamt bescheidenen) Wirkungen von Selexipag, einem Prostazyklinrezeptoragonisten, auf 6MGT und NT-pro-BNP bei Patienten mit ≥ 3 Komorbiditäten und bei Patienten mit weniger oder keinen Komorbiditäten . Selexipag reduzierte jedoch unabhängig vom Komorbiditätsstatus das Risiko einer klinischen Verschlechterung. 17 Es ist wichtig zu beachten, dass in unserer Serie die Mehrheit der Patienten mit Komorbiditäten mit einer PDE5i-Monotherapie behandelt wurde, während nur etwa 33 % der Patienten eine Kombinationstherapie innerhalb von 1 Jahr nach der Diagnose erhielten. Prostacyclin-Stoffwechselmittel wurden in weniger als 10 % verwendet. Es ist nicht bekannt, ob diese Patienten bei einem breiteren Einsatz von Kombinationstherapien besser auf die Behandlung angesprochen hätten.Neben der Wirksamkeit können auch die Sicherheit und Verträglichkeit von PAH-Medikamenten bei Patienten mit IPAH und Komorbiditäten Anlass zur Sorge geben. In der vorliegenden Analyse lagen die Abbruchraten für PDE5-Hemmer zwischen 7 % und 11 %, ohne statistisch signifikante Unterschiede zwischen Patienten mit oder ohne Komorbiditäten. Im Gegensatz dazu stieg die Arzneimittelabbruchrate von ERAs mit der Anzahl der Komorbiditäten von 4 % bei Patienten ohne Komorbiditäten auf 17 % bei Patienten mit 3-4 Komorbiditäten, zusammen mit einem bemerkenswert höheren Anteil von Patienten, die die Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen abbrachen (40 % bzw. 68 %). Eine hohe Abbruchrate von PAH-Medikamenten aufgrund von Nebenwirkungen, hauptsächlich Ödemen, wurde auch in der oben erwähnten Analyse der AMBITION-Studie festgestellt, wo die Abbruchraten bei Patienten, die eine anfängliche Kombinationstherapie erhielten, 33 % bei Patienten mit ≥ 3 Komorbiditäten im Vergleich zu 14 % bei Patienten mit weniger oder keinen Komorbiditäten betrugen. Die entsprechenden Zahlen waren 38 % vs. 19 % für die ERA-Monotherapie und 23 % vs. 15 % für die PDE5-Hemmer-Monotherapie. 15 In der GRIPHON-Studie bestand ein erhöhtes Risiko für das Absetzen von Selexipag aufgrund von Nebenwirkungen bei Patienten mit ≥ 3 Begleiterkrankungen im Vergleich zu Patienten mit weniger oder keinen Begleiterkrankungen (21 % vs. 13 %). 17 Insgesamt deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass PDE5-Inhibitoren von Patienten mit PAH und Begleiterkrankungen möglicherweise besser vertragen werden als ERA und Prostazyklin-Rezeptor-Agonisten, was einer der Gründe sein könnte, warum die meisten Patienten mit Begleiterkrankungen in der vorliegenden Serie mit einer PDE5-Inhibitor-Monotherapie statt einer Kombinationstherapie behandelt wurden Therapie.Die Risikostratifizierung ist zu einem wichtigen Instrument geworden, um Behandlungsentscheidungen bei Patienten mit PAH zu leiten, aber die Rolle der Risikostratifizierung bei Patienten mit IPAH und Komorbiditäten ist unklar. Der Vorhersagewert des ESC/ERS-Risiko-3-Schichten-Modells bei Patienten mit IPAH und Komorbiditäten wurde in Frage gestellt. 18 In einer aktuellen Clusteranalyse von COMPERA verbesserte sich das durch das ESC/ERS-3-Schichten-Modell bewertete Risiko nach Beginn einer PAH-Therapie bei Patienten mit einem Linksherz-Phänotyp nicht. 13 Diese Beobachtungen stimmten mit einer früheren Analyse des schwedischen PAH-Registers überein, in der Hjalmarsson und Mitarbeiter zeigten, dass Patienten mit IPAH im Alter von ≥ 65 Jahren das vom ESC/ERS-3-Schichten-Modell bewertete Risiko nach Beginn der PAH-Medikamente nicht verbesserten. 12 Im Vergleich zum 3-Schichten-ESC/ERS-Modell hat sich das 4-Schichten-ESC/ERS-Modell als empfindlicher auf Änderungen des Risikos und als besser prädiktiv für die Folgesterblichkeit erwiesen. 6 , 7 In der vorliegenden Studie sagte das 4-Schichten-Modell Ergebnisse bei Patienten mit oder ohne Komorbiditäten voraus. Die Streuung der Überlebenskurven bei Patienten mit Begleiterkrankungen war nicht so groß wie bei Patienten ohne Begleiterkrankungen. Dieses Ergebnis ist nicht überraschend, da unsere Analysen auf der Gesamtmortalität basierten, während PAH bei 67 % der Patienten ohne Komorbiditäten als führende Todesursache angesehen wurde, verglichen mit 60 % und 54 % bei Patienten mit 1-2 oder 3-4 Begleiterkrankungen bzw. Dennoch war PH die häufigste Todesursache in allen 3 Kohorten, selbst bei Patienten mit 3–4 Komorbiditäten.Wie in früheren Studien, 12 , 13 wenige Patienten mit Komorbiditäten aus der vorliegenden Serie erreichten mit PAH-Therapien ein Niedrigrisikoprofil. Das Überleben von Patienten mit Komorbiditäten und niedrigem Risikoprofil war jedoch ähnlich dem Überleben von Patienten mit Komorbiditäten, die nach Beginn der PAH-Therapie ein mittleres Niedrigrisikoprofil erreichten. Im Gegensatz dazu hatten Patienten ohne Komorbiditäten ein besseres Langzeitüberleben, wenn sie mit PAH-Therapien ein niedriges Risikoprofil erreichten, anstatt ein mittleres niedriges Risikoprofil. Daher könnte das Erreichen eines Profils mit niedrigem oder mittlerem Risiko bei Patienten mit PAH und Komorbiditäten ein vernünftiges Behandlungsziel sein, während ein Profil mit niedrigem Risiko das Ziel der PAH-Therapie bei Patienten mit PAH und ohne Komorbiditäten bleiben sollte.Unsere Studie hat mehrere Einschränkungen. Die Informationen zu Schlüsselvariablen, die als Ein- oder Ausschlusskriterien verwendet wurden, waren vollständig, aber es fehlten Werte für andere Variablen, einschließlich derjenigen, die für die Risikostratifizierung erforderlich sind, was wichtig zu beachten ist, da das ESC/ERS-4-Schichten-Modell nicht auf Fehlen validiert wurde Werte. Darüber hinaus ging eine kleine, aber nicht zu vernachlässigende Anzahl von Patienten für die Nachsorge verloren. Eine kleine Anzahl (1,8 %) der potenziell für diese Analyse in Frage kommenden Patienten verstarb innerhalb von 3 Monaten nach Behandlungsbeginn, was möglicherweise zu einer unsterblichen zeitlichen Verzerrung geführt hat, da die Studie nur Patienten umfasste, für die Nachsorgeinformationen zu Risikovariablen verfügbar waren. Darüber hinaus wurde die diagnostische Einstufung der IPAH von den Prüfärzten auf der Grundlage aktueller Richtlinien vorgenommen. Während alle Patienten bei Aufnahme einen PAWP von ≤ 15 mm Hg hatten, Eine Fehlklassifizierung einiger Patienten kann nicht ausgeschlossen werden, und es sollte beachtet werden, dass viele der Patienten mit Komorbiditäten trotz präkapillärer PH einen Linksherz-Phänotyp aufwiesen. Schließlich konzentrierten wir uns auf eine Reihe von Komorbiditäten, die in der PAH-Gemeinschaft auf Interesse gestoßen sind, weil sie einen bestimmten Patientenphänotyp charakterisieren. Wir erkennen jedoch an, dass viele andere komorbide Erkrankungen und Gebrechlichkeit, die nicht in unserer Datenbank erfasst sind, das Ansprechen auf die Behandlung und das Überleben ebenfalls beeinflusst haben können.Zusammenfassend stellten wir fest, dass bei Patienten mit IPAH und Komorbiditäten PAH-Behandlungen zu Verbesserungen bei FC, 6MGT, BNP/NT-pro-BNP und Mortalitätsrisiko führten, die durch das ESC/ERS-4-Schichten-Modell bewertet wurden, wenn auch in geringerem Ausmaß als bei Patienten mit IPAH, die keine Komorbiditäten hatten. Das ESC/ERS 4-Schichten-Modell prognostizierte die Ergebnisse bei Patienten mit IPAH unabhängig von der Abwesenheit oder Anwesenheit von Komorbiditäten. Nur wenige Patienten mit IPAH und Begleiterkrankungen erreichten mit der PAH-Therapie ein niedriges Risikoprofil, aber das Überleben dieser Patienten war ähnlich dem Überleben von Patienten mit IPAH und Begleiterkrankungen, die ein mittleres bis niedriges Risikoprofil erreichten. Daher könnte das Erreichen eines Profils mit mittlerem Risiko ein vernünftiges Behandlungsziel bei Patienten mit IPAH und Komorbiditäten sein.