CTEPH: Ballonangioplastie (BPA)

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Ballon-Lungenangioplastie bei chronischer thromboembolischer pulmonaler Hypertonie 

Die Ballon-Lungenangioplastie (BPA) ist eine sich schnell entwickelnde und sich entwickelnde Therapie für inoperable chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH). BPA ist mit Verbesserungen des funktionellen und hämodynamischen Status, der bildgebenden Indizes der rechtsventrikulären Leistung und des Überlebens verbunden. Eine BPA sollte jedoch nur in einem CTEPH-Überweisungszentrum mit Möglichkeiten zur pulmonalen Thrombendarteriektomie durchgeführt werden, und erst nach multidisziplinärer Diskussion, bei der festgestellt wird, dass der Patient ein schlechter Kandidat für eine pulmonale Endarteriektomie ist. Sorgfältige Beachtung der Verfahrenstechnik ist entscheidend, um den Erfolg des Verfahrens zu gewährleisten und das Risiko von Komplikationen zu begrenzen. Randomisierte kontrollierte Studien sind ebenfalls erforderlich, um die Rolle von BPA in der umfassenden CTEPH-Versorgung weiter zu verfeinern.

EINLEITUNG
Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) ist insofern einzigartig, als sie durch pulmonale Thrombendarteriektomie (PTE) potenziell reversibel ist, was bei geeigneten Patienten als Erstlinientherapie in Betracht gezogen werden sollte. 1  Für Patienten, die schlechte Kandidaten für PTE sind oder nach PTE eine verbleibende oder rezidivierende pulmonale Hypertonie haben, hat sich die pulmonale Ballon-Angioplastie (BPA) zu einer nützlichen Therapie entwickelt, die mit hämodynamischen, bildgebenden und klinischen Verbesserungen einhergeht und eine immer größer werdende Nische besetzt in der Betreuung von CTEPH-Patienten. In diesem Bericht fassen wir die Geschichte, technische Details und aktuelle Daten zu BPA zusammen.GESCHICHTE DER BALLONLUNGENANGIOPLASTIEBPA wurde erstmals 1988 für CTEPH berichtet, 2  nachdem es mehrere Jahre lang für Anwendungen bei angeborenen Herzfehlern verwendet worden war, 3  aber erst 2001 wurde über eine größere Serie von 18 CTEPH-Patienten berichtet, die sich BPA unterzogen. 4 Das Verfahren war mit Verbesserungen in der Funktionsklasse der Weltgesundheitsorganisation (WHO), der 6-Minuten-Gehstrecke (6MWD) und dem mittleren Pulmonalarteriendruck (mPAP) verbunden, aber die Mehrheit der Patienten entwickelte ein Lungenödem, wobei 3 eine mechanische Beatmung benötigten und 1 starb innerhalb einer Woche nach dem Eingriff. Aufgrund der hohen Rate an schweren Komplikationen haben Ärzte in den USA und Europa das Verfahren viele Jahre lang eingestellt. Japanische Ärzte führten das Verfahren jedoch weiter durch, das in ihren Händen iterativ verfeinert und verbessert wurde, wodurch letztendlich die Komplikationsraten gesenkt und die Wirksamkeit verbessert wurden. 5 – 10  Aufgrund dieses Erfolgs wurde es von europäischen und amerikanischen Zentren erneut übernommen 11 – 18 und wird weltweit zu einem Eckpfeiler der CTEPH-Versorgung durch Überweisungszentren.PATIENTENAUSWAHLBPA sollte für Patienten in Betracht gezogen werden, die als inoperable Kandidaten für PTE angesehen werden, sei es aufgrund einer chirurgisch nicht zugänglichen distalen Erkrankung oder anderer Patientenfaktoren. 19  Es kann auch bei Patienten mit verbleibender obstruktiver Erkrankung nach PTE und pulmonaler Hypertonie und gelegentlich als stabilisierendes Verfahren bei kritisch kranken Patienten eingesetzt werden, idealerweise als Überbrückung zur PTE. 20  BPA eignet sich am besten zur Behandlung segmentaler oder subsegmentaler Gefäße und sollte nicht bei großen, zentralen Blutgerinnseln oder Okklusionen versucht werden. Die endgültige Behandlungsstrategie sollte in einem Expertenzentrum nach multidisziplinärer Diskussion und nur nach sorgfältiger Abwägung von PTE festgelegt werden.ERGEBNISSEDie Evidenzbasis für BPA begann mit mehreren kleinen und monozentrischen Studien 11 – 13 , 15 , 16 , 21 – 31  , die verbesserte Hämodynamik, WHO-Funktionsklasse, 6MGT (typischerweise um 50 bis 100 Meter), natriuretische Peptidspiegel im Gehirn und u bildgebende Parameter. 21 , 22 , 24 , 26 

 Diese Ergebnisse wurden inzwischen in größeren multizentrischen Studien und Metaanalysen weitgehend bestätigt, 14 , 32 – 38 einschließlich eines 7-Zentren-Registers, das 308 Patienten umfasste, die sich 1408 BPA-Verfahren in Japan unterzogen. In der letztgenannten Studie wurde der mittlere Pulmonalarteriendruck von 43 mmHg auf 23 mmHg, der pulmonale Gefäßwiderstand von 10,7 Wood-Einheiten (WU) auf 3,6 WU, der natriuretische Peptidspiegel im Gehirn von 240 pg/ml auf 39 pg/ml und 6MWD reduziert um 111 Meter erhöht. 39  In Ermangelung einer gut fundierten randomisierten Studie ist wenig über die Wirkung von BPA auf das Überleben bekannt, obwohl mehrere Beobachtungsdatensätze auf einen Überlebensvorteil hindeuten. 29 , 40  Die Veröffentlichung der Ergebnisse der Studie Riociguat versus BPA in Nonoperable CTEPH (RACE) wird mit Spannung erwartet; vorläufige Daten aus seiner Präsentation auf dem Treffen der European Respiratory Society im Jahr 2019 sind sehr ermutigend.41 

VORPROZEDURALE BEWERTUNG UND LÄSIONSAUSWAHLDie Patienten haben sich in der Regel vor der Entscheidung über die Kandidatur für PTE und BPA einer umfassenden Untersuchung unterzogen, einschließlich Echokardiographie, Computertomographie-Lungenangiographie mit oder ohne Dual-Energy-Perfusionsbildgebung, Beatmungs-Perfusions-Scanning und invasiver nichtselektiver Lungenangiographie. Sobald BPA in einer multidisziplinären Diskussion als die optimale Behandlungsstrategie ermittelt wurde, sollten Zielzonen in der Lunge für Interventionen identifiziert werden. Dies wird durch die Beurteilung von Perfusionsdefekten erreicht, die bei Beatmungs-Perfusions-Scanning, Dual-Energy-Computertomographie-Perfusionsbildgebung oder Beurteilung der distalen Perfusion bei invasiver Lungenangiographie zu sehen sind. Die Verbesserung von Perfusionsdefekten in den unteren Lungenzonen bringt wahrscheinlich einen größeren Nutzen als die oberen Lungenzonen, da sie unter physiologischen Bedingungen besser durchblutet sind. Untere Lungenzonen sind auch technisch einfacher zu erreichen und sollten daher priorisiert werden.Sobald eine Ziel-Lungenzone identifiziert wurde, werden zum Zeitpunkt der BPA selektive segmentale oder subsegmentale Injektionen durchgeführt, um spezifische Gefäße, die die Zielzone versorgen, vollständig zu charakterisieren. Läsionen werden als ringförmige Stenosen, Netzläsionen, subtotale Okklusionen, totale Okklusionen oder gewundene Läsionen kategorisiert; Die Erfolgsraten sind am höchsten und die Komplikationen am niedrigsten bei ringförmigen Läsionen und Netzläsionen, während totale Okklusionen und gewundene Läsionen riskanter sind und weniger wahrscheinlich erfolgreich behandelt werden, 31  obwohl mit zunehmender Erfahrung mit BPA komplexere Läsionen erfolgreich und sicher behandelt wurden, oft mit größeren hämodynamischen Verbesserungen. 42  Abbildung 1 zeigt den Ansatz zur Beurteilung und Vorbereitung eines Patienten auf BPA. 
 

Klinischer Ansatz für potenzielle Kandidaten für die Ballon-Lungenangioplastie. Bevor der Patient zu einem BPA-Eingriff gebracht wird, ist eine umfassende Bewertung und Planung erforderlich. Bildgebungsstudien und klinische Daten müssen gründlich überprüft werden, um sicherzustellen, dass eine Operation nicht die bevorzugte Behandlungsmethode ist. Die Patienten müssen über einen geeigneten Gefäßzugang, eine ausreichende Nierenfunktion und die Fähigkeit verfügen, dem Verfahren zuzustimmen. Läsionen in Gebieten, die Perfusionsdefekten entsprechen, werden bevorzugt, ebenso Regionen mit normalerweise hoher Perfusion (untere Lappen) und solche, die am leichtesten zugänglich sind. Im Allgemeinen sprechen Gewebe, Bänder und Ringläsionen am besten auf BPA an.

 Die Antikoagulation muss angemessen unterbrochen werden, um das Risiko einer erneuten Thromboembolie zu minimieren. BPA weist auf eine Ballon-Lungenangioplastie hin; CTEPH, chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie; V/Q, Beatmung/Perfusion; WHO, Weltgesundheitsorganisation.TECHNISCHE DETAILSBPA wird unter bewusster Sedierung über mehrere (normalerweise 4 bis 6) Sitzungen durchgeführt, um die Strahlen- und Kontrastmittelbelastung zu begrenzen. Heparin wird verabreicht, um eine aktivierte Gerinnungszeit von 200 bis 250 Sekunden aufrechtzuerhalten. Am häufigsten wird ein femoraler venöser Zugang verwendet, und eine lange (~90 cm) 6, 7 oder 8 French-Schleuse wird in die Zielpulmonalarterie vorgeschoben; Ein vorgeformter Führungskatheter mit 6 oder 7 French wird durch die Schleuse vorgeschoben und im Zielsegment positioniert. Ein atraumatischer Führungsdraht von 0,014 Zoll oder 0,018 Zoll wird über die Zielläsion vorgeschoben, oft unter angehaltenem Atem. Die Verwendung von Mikrokathetern, Führungsverlängerungen und Ballonkathetern kann zusätzliche Unterstützung bieten. Polymerummantelte Führungsdrähte wurden mit einem höheren Risiko für Gefäßverletzungen in Verbindung gebracht und sollten idealerweise vermieden werden. 17 Wenn die Lokalisation einer Netzläsion allein anhand der Angiographie nicht ohne Weiteres ersichtlich ist, können Druckdrähte verwendet werden, um Bereiche mit erheblicher Flusseinschränkung zu identifizieren, und wurden auch verwendet, um das Auftreten von Komplikationen zu reduzieren, indem die Ballondilatation titriert wird, um den Lungendruck distal zu halten die Läsion unter 35 mm Hg. 36  Die anfänglichen Ballons sind zu klein, um das Risiko einer Gefäßverletzung und eines Reperfusionsödems zu minimieren, obwohl dann größere Ballons verwendet werden können, entweder in derselben Sitzung oder in späteren Sitzungen, wenn das Risiko eines Reperfusionsödems als hoch empfunden wird. Das Modellieren oder Schneiden von Ballons ist nicht mit einer verbesserten Leistung im Vergleich zu herkömmlichen Ballons verbunden, 43  und sollte sparsam und nur in erfahrenen Händen verwendet werden. 17 

Intravaskulärer Ultraschall, optische Kohärenztomographie und Kegelstrahl-Computertomographie wurden ebenfalls selten verwendet 44 , 45  , sind aber oft unpraktisch. 46  Die Abbildungen 2 und 3 zeigen Beispiele eines Eingriffs bei einer Netzläsion bzw. einer chronischen totalen Okklusion. Dieser Patient erfuhr signifikante Verbesserungen im 6-Minuten-Gehweg und in der Funktionsklasse; die Auswirkung seines Eingriffs auf seine Herzkammern ist in Abbildung 4 dargestellt . 

KOMPLIKATIONEN VORBEUGEN UND BEHANDELNTrotz technischer Verbesserungen und verbesserter Sicherheit im Laufe der Jahre sind BPA-Komplikationen immer noch häufig. 27 , 28  Gefäßverletzungen aufgrund eines Draht- oder Ballontraumas sind die häufigste Art von Komplikationen und führen am häufigsten zu geringfügigen klinischen Manifestationen wie einem asymptomatischen Infiltrat auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs oder einer leichten, selbstlimitierenden Hämoptyse, 39  die nicht damit verbunden sind schlechtere Langzeitergebnisse. 47  Es können jedoch schwerwiegendere Komplikationen auftreten, die mit größter Sorgfalt vermieden werden sollten.Dieser Prozess sollte idealerweise lange vor dem Eingriff beginnen; Basierend auf der Beobachtung, dass erhöhte Pulmonalarteriendrücke mit einem höheren Komplikationsrisiko verbunden sind, 4 , 5  ist die Optimierung der medikamentösen Therapie der pulmonalen Hypertonie vor der ersten BPA wahrscheinlich sinnvoll, 48  und wurde in der Erweiterungsstudie des RACE mit reduzierten Komplikationsraten in Verbindung gebracht Studie. 49 Mehrere intraprozedurale Techniken zur Verringerung des Komplikationsrisikos wurden bereits erwähnt, wie z. B. die Priorisierung von netz- und ringförmigen Läsionen mit geringerem Risiko und die Verwendung von atraumatischen Drähten und zu kleinen Ballons, was besonders wichtig bei stark erhöhten Lungendrücken ist.Komplikationen müssen schnell erkannt und behandelt werden, sei es mit Heparinumkehr, Ballonversiegelung, gedeckter Stentplatzierung oder Gefäßverschluss mit Coils oder resorbierbarem Gel. 50  Herkömmliche lebenserhaltende Maßnahmen wie Intubation und mechanische Beatmung, Bronchoskopie und chirurgische Eingriffe sind selten erforderlich, sollten aber jederzeit verfügbar sein.FAZITBPA entwickelt sich schnell zu einer Eckpfeilertherapie für die CTEPH-Versorgung in Überweisungszentren und wird durch rasche Verfeinerungen der Technik weiter verbessert. Randomisierte Studiendaten zur Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit von BPA werden mit Spannung erwartet.