Lag Paul Wood falsch mit seiner Aussage, dass die präkapillare

 pulmonale Hypertonie vor einer Lungenstauung bei Linksherzerkrankungen schützt? Marius M Höper, Stefan Rosenkranz Anmerkungen des AutorsEuropean Heart Journal , ehac176,  doi.org/10.1093/eurheartj/ehac176 Veröffentlicht: 07. Juli 2022 

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 Grafische Zusammenfassung Wenn Patienten mit CpcPH-LHD mit dem Training beginnen, kommt es zu einer schnellen Entkopplung zwischen dem rechten Ventrikel und den Pulmonalarterien, was zu einem steilen Anstieg des rechtsseitigen Füllungsdrucks und einer weiteren Dilatation der bereits vergrößerten rechten Herzkammern führt. Innerhalb des eingeschränkten Perikardraums führt dies zu einer schrittweisen Überdehnung des linken Ventrikels, der sich selbst an geringfügige Erhöhungen des pulmonalen Blutflusses nicht mehr anpassen kann, wodurch der linksseitige Füllungsdruck weiter ansteigt. Die daraus resultierende Lungenstauung beeinträchtigt die Ventilations-Perfusions-Anpassung und den Gasaustausch. Ein niedriges Herzzeitvolumen zusammen mit einem reduzierten arteriellen Sauerstoffgehalt führen zu einer unzureichenden systemischen Sauerstoffversorgung. CpcPH-LHD, kombinierte prä- und postkapilläre pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankung; RV, rechter Ventrikel; PA, Lungenarterie; RA,Problembereich:  Redaktion Dieser Leitartikel bezieht sich auf „Lungengefäßerkrankung bei pulmonaler Hypertonie aufgrund einer Linksherzerkrankung: pathophysiologische Auswirkungen“ von K. Omote et al .,  doi.org/10.1093/eurheartj/ehac184  .Als Medizinstudenten haben wir gelernt, dass die Entwicklung einer präkapillären pulmonalen Hypertonie (PH) Patienten mit Linksherzerkrankungen (LHD) vor der Entwicklung eines Lungenödems schützt. Damals fragten wir nicht, woher die Beweise kamen, und erst viel später erfuhren wir, dass diese Hypothese erstmals in den frühen 1950er Jahren von Paul Wood aufgestellt wurde, der damals Direktor des Institute of Cardiology in London war . In einer bahnbrechenden Arbeit aus dem Jahr 1952, 1Wood schrieb im Abschnitt über die Mitralstenose, dass „der erhöhte Widerstand auf der arteriellen Seite das Lungenvenensystem vor der Entwicklung eines übermäßig hohen Drucks bei Anstrengung und Erregung schützte; daher waren die Symptome aufgrund einer pulmonalvenösen Stauung in dieser Gruppe weit weniger offensichtlich. Der Schutz, den diese Art von pulmonaler Hypertonie bietet, geht zu Lasten einer verminderten Herzleistung und einer übermäßigen Belastung der rechten Herzkammer. Daher klagten die Patienten über Müdigkeit und neigten dazu, funktionelle Trikuspidalinsuffizienz und dekompensierte Herzinsuffizienz zu entwickeln.' Wood erklärte weiter, dass „klinisch eine aktive oder protektive pulmonale Hypertonie dieser Art in Fällen von Mitralstenose an den folgenden Merkmalen erkannt werden könnte: (i) Aufhören der pulmonalen Stauungssymptome einschließlich … Lungenödem. 1Das meiste davon stammt aus klinischer Beobachtung und ist zu Lehrbuchwissen geworden. Die schützende Rolle eines erhöhten Widerstands auf der arteriellen Seite, den wir heute als präkapilläre PH bezeichnen (oder eine präkapillare Komponente bei PH-LHD), 2 wird jedoch durch eine Studie von Omote et al. in Frage gestellt. veröffentlicht in dieser Ausgabe des European Heart Journal . 3Die Autoren führten akribische Studien mit kardiopulmonalen Belastungstests in Kombination mit invasiver Hämodynamik (iCPET), transthorakaler Echokardiographie und Thorax-Ultraschall bei 55 Patienten mit LHD und isolierter postkapillärer PH (IpcPH), 40 Patienten mit LHD und kombinierter post- und präkapillärer PH durch PH (CpcPH) und 69 Kontrollen. Die Kontrollgruppe bestand aus Patienten mit ungeklärter Belastungsdyspnoe, bei denen Herzerkrankungen, Lungenerkrankungen oder Lungengefäßerkrankungen ausgeschlossen wurden. Die Unterscheidung zwischen IpcPH und CpcPH basierte auf einem pulmonalen Gefäßwiderstand < 3 oder ≥ 3 Wood-Einheiten (WU) in Ruhe gemäß den aktuellen Leitlinien. 4Wie erwartet hatten Patienten mit CpcPH eine viel stärker beeinträchtigte körperliche Leistungsfähigkeit als Patienten mit IpcPH (Spitzenbelastung, 34 ± 25 W vs. 53 ± 28 W). Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen stand in keinem Zusammenhang mit dem Pulmonary Artery Wedge Pressure (PAWP), der sowohl in Ruhe als auch unter Belastung in beiden Kohorten deutlich erhöht war (20 ± 3 mmHg bei Patienten mit IpcPH und 23 ± 4 mmHg bei Patienten mit CpcPH). in Ruhe und 31 ± 7 mmHg bei Patienten mit IpcPH und 29 ± 6 mmHg bei Patienten mit CpcPH bei maximaler Belastung). Während des Trainings hatten Patienten mit CpcPH eine gestörte Kopplung zwischen dem rechten Ventrikel und der Pulmonalarterie, eine geringere Compliance der Pulmonalarterie, einen steileren Anstieg des Drucks der Pulmonalarterie über die Steigung des Herzzeitvolumens, einen stumpfen Anstieg des Herzzeitvolumens und einen steileren Anstieg rechts Vorhofdruck, alles deutet darauf hin, dass rechtsventrikuläres Versagen der Hauptgrund für die Belastungsintoleranz bei diesen Patienten war. Diese Erkenntnisse waren weder neu noch überraschend. Es gab jedoch noch mehr. Die Autoren betrachteten auch die ventrikuläre Interdependenz, die in diesem Zusammenhang für äußerst wichtig gehalten wird.5 Bei Patienten mit CpcPH war der linke Ventrikel bereits in Ruhe durch den vergrößerten rechten Ventrikel beeinträchtigt, und während der Belastung kam es zu einer weiteren Verschiebung des interventrikulären Septums nach links. Innerhalb des eingeschränkten Perikardraums führte dies zu einem Anstieg des linksseitigen Füllungsdrucks, wodurch eine linksseitige Tamponade-ähnliche Pathophysiologie geschaffen wurde, die die diastolische Füllung des linken Ventrikels weiter beeinträchtigte. Dies könnte erklären, warum diese Patienten trotz eines niedrigen pulmonalen Blutflusses (der bei maximaler Belastung nur etwa 60 % von dem bei Patienten mit IpcPH betrug) und einer reduzierten linksventrikulären Vorlast einen deutlich erhöhten PAWP aufwiesen.Die interventrikuläre Interdependenz könnte auch das überraschendste Ergebnis dieser Studie erklären, dass Patienten mit CpcPH bereits in Ruhe und noch mehr während der Belastung höhere Werte an extravaskulärem Lungenwasser und stärker beeinträchtigten Gasaustausch aufwiesen als Patienten mit IpcPH. Dies steht im Einklang mit früheren Arbeiten derselben Gruppe, die eine Korrelation zwischen Lungenkongestion und pulmonalem Gefäßwiderstand sowie rechtsventrikulärer Dilatation bei LHD-Patienten im Ruhezustand und reduziertem Überleben bei „feuchter Lungenherzinsuffizienz“ zeigten. 6In der vorliegenden Studie wurden die Unterschiede zwischen Patienten mit CpcPH und Patienten mit IpcPH durch einen vermehrten Nachweis von B-Linien (die eine interstitielle Flüssigkeitsansammlung in der Lunge widerspiegeln und als sonographische Äquivalente von Kerley-Linien gelten) 7 , 8 begleitet , durch Lungenultraschall aufgezeigt durch stärker beeinträchtigte Lungendiffusionskapazität und stärker ausgeprägte arterielle Hypoxämie. Diese Ergebnisse stellen die Hypothese von Paul Wood in Frage, dass eine präkapilläre PH Patienten mit LHD vor der Entwicklung einer Lungenstauung schützt.Was passiert also während des Trainings bei Patienten mit CpcPH-LHD und warum sind Patienten mit CpcPH-LHD so viel stärker beeinträchtigt als Patienten mit IpcPH-LHD? Eine vielleicht vereinfachende Interpretation der Ergebnisse von Omote et al. ist im Graphical Abstract zusammengefasstBei Patienten mit CpcPH-LHD kann sich die ohnehin eingeschränkte rechtsventrikuläre Funktion nicht an die erhöhte Vor- und Nachlast anpassen. Die Kopplung des rechten Ventrikels mit der Pulmonalarterie verschlechtert sich und die Funktion des rechten Ventrikels verschlechtert sich schnell. Die rechtsseitigen Füllungsdrücke steigen steil an, was zu einer weiteren Dilatation der rechtsseitigen Herzkammern führt, wobei sich das interventrikuläre Septum auf Kosten der linksventrikulären Füllung weiter nach links krümmt, die sich nicht einmal an geringfügige Erhöhungen des Blutflusses anpassen kann. Dies führt zu einem niedrigen Herzzeitvolumenversagen sowie zu hohen linksatrialen Drücken, was zu einer pulmonalen venösen Stauung führt, die ein Missverhältnis zwischen Beatmung und Perfusion, den Gasaustausch und die systemische Sauerstoffzufuhr verschlimmert. Diese pathophysiologischen Veränderungen sind bei Patienten mit CpcPH viel ausgeprägter als bei Patienten mit IpcPH,Warum kommt es trotz ähnlicher linksseitiger Füllungsdrücke bei Patienten mit IpcPH-LHD zu einer geringeren Lungenstauung während des Trainings? Nach den Erkenntnissen von Omote et al. , wird die Kopplung zwischen dem rechten Ventrikel und den Lungenarterien bei Patienten mit IpcPH-LHD besser aufrechterhalten, was zu einer erhaltenen rechtsventrikulären Funktion, einer geringeren rechtsventrikulären Dilatation, einem geringeren Eingriff in die linksventrikuläre Füllung und einer geringeren Lungenvenenstauung führt. Im Vergleich zu Patienten mit CpcPH-LHD können Patienten mit IpcPH-LHD auch eine besser erhaltene linksatriale Funktion 3 und eine geringere Lungenvenenbeteiligung aufweisen. 9Die Belastungspathophysiologie bei diesen Patienten ist alles andere als normal, aber die Veränderungen sind weniger dramatisch und treten in späteren Stadien auf als bei Patienten mit CpcPH. Diese Beobachtungen können Auswirkungen auf die Entwicklung von Behandlungsstrategien für Patienten mit CpcPH-LHD haben, da Verbindungen, die den pulmonalen Gefäßwiderstand senken und die Kopplung zwischen rechtem Ventrikel und Pulmonalarterie verbessern, eine positive Wirkung sowohl auf die rechts- als auch auf die linksventrikuläre Funktion, den Gasaustausch und das Training haben können Toleranz.In der Tat ist die Pathophysiologie der Herzinsuffizienz komplex, insbesondere während des Trainings, und selbst 70 Jahre nachdem Paul Wood seine Beobachtungen veröffentlicht hat, verstehen wir sie immer noch nicht vollständig. Dank fortschrittlicher Technologien wie iCPET und klinischer Forscher, die diese Technik anwenden und interpretieren können, machen wir weitere Fortschritte.1962 starb Paul Wood im Alter von 55 Jahren unerwartet an einem akuten Myokardinfarkt. In einem im British Medical Journal veröffentlichten Nachruf heißt es, er sei vielleicht der größte klinische Kardiologe der Welt geworden. 10 Täuschte er sich also bezüglich der lungenschützenden Wirkung eines erhöhten pulmonalvaskulären Widerstands bei Patienten mit Linksherzerkrankungen? Vielleicht ja und nein. Ja, denn die Studie von Omote et al.deutet darauf hin, dass es bei Patienten mit CpcPH-LHD während des Trainings zu einer stärkeren Lungenstauung kommt als bei Patienten mit IpcPH-LHD, was zu der ausgeprägten Belastungsintoleranz beiträgt, die bei Patienten mit CpcPH-LHD auftritt. Und nein, denn bis heute gilt Woods klinische Beobachtung, dass ein offenes Lungenödem bei Patienten mit LHD und schwerer präkapillärer PH äußerst selten ist, was darauf hindeutet, dass die Mechanismen, die zu einer Lungenstauung in Ruhe und unter Belastung führen, nicht dieselben sind.Interessenkonflikt: MMH hat Honorare für Vorträge und/oder Beratungen von Acceleron, Actelion, Bayer, GSK, Janssen, MSD und Pfizer erhalten. SR hat Honorare für Vorträge und/oder Beratungen erhalten von Abbott, Acceleron, Actelion, Bayer, BMS, Gilead, GSK, Janssen, MSD, Novartis, Pfizer, United Therapeutics und Vifor; und Forschungsstipendien für seine Institution von AstraZeneca, Actelion, Bayer Janssen und Novartis.Verweise =inherit1 Holz P.Pulmonale Hypertonie.Br. Med. Bull 1952;8:348–353.   Google Scholar Querverweis PubMed WorldCat  =inherit2 Rosenkranz S,Gibbs JS,Wächter R,De Marco T,Vonk-Noordegraaf EIN,Vachierie J L.Linksherzinsuffizienz und pulmonale Hypertonie.Eur Herz J 2016;37:942–954.   Google Scholar Querverweis PubMed WorldCat  =inherit3 Omote K,Sorimachi H,Obokata M,Rot YNV,Verbrugge FH,Omar M, et al.  Lungengefäßerkrankung bei pulmonaler Hypertonie aufgrund einer Linksherzerkrankung: pathophysiologische Implikationen.Eur Herz J 2022;43:ehac184.  Google Scholar WorldCat  =inherit4 Galie N,Humbert M,Vachierie J L,Gibbs S,Lang ich,Torbicki EIN, et al.  2015 ESC/ERS Leitlinien für die Diagnose und Behandlung von pulmonaler Hypertonie.Eur Herz J 2016;37:67–119.   Google Scholar Querverweis PubMed WorldCat  =inherit5 Rosenkranz S,Howard LS,Gomberg-Maitland M,Höper MM.Systemische Folgen von pulmonaler Hypertonie und Rechtsherzinsuffizienz.Verkehr 2020;141:678–693.   Google Scholar Querverweis PubMed WorldCat  =inherit6 Melenowski v,Andersen MJ,Andress K,Rot YN,Borlaug BA.Lungenstauung bei chronischer Herzinsuffizienz: hämodynamische, klinische und prognostische Implikationen.Eur J Herzversagen 2015;17:1161–1171.   Google Scholar Querverweis PubMed WorldCat  =inherit7 Picano E,Pellikka PA.Ultraschall von extravaskulärem Lungenwasser: ein neuer Standard für Lungenstauung.Eur Herz J 2016;37:2097–2104.   Google Scholar Querverweis PubMed WorldCat  =inherit8 Rot YNV,Obokata M,Wiley B,Köpp KE,Jörgenson CC,Egbe EIN, et al.  Die hämodynamische Grundlage der Lungenstauung bei Belastung bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion.Eur Herz J 2019;40:3721–3730.   Google Scholar Querverweis PubMed WorldCat  =inherit9 Fayyaz AU,Edwards WD,Maleszewski JJ,Konik EA,DuBrock HM,Borlaug BA, et al.  Globaler Umbau der Lungengefäße bei pulmonaler Hypertonie in Verbindung mit Herzinsuffizienz und erhaltener oder reduzierter Ejektionsfraktion.Verkehr 2018;137:1796–1810.   Google Scholar Querverweis PubMed WorldCat  =inherit10 Nellen MVL,Schre v,Swanepoel EIN,Beck W.Nachruf Paul Wood.Br Med J 1962;2:262–264.  Google Scholar WorldCat  Anmerkungen des Autors