Langzeitbeobachtung Lenus Pro, Implantierte Remodulinpumpe

onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1177...JGNKxAtq8Langjährige Erfahrung mit implantierbaren Infusionspumpen für intravenöses Treprostinil bei pulmonal-arterieller Hypertonie – Verfahrenssicherheit und systembedingte Komplikationen Regina Steringer-Mascherbauer , Maria Lummersdorfer , Reinhold Függer , Elisabeth Siegmund , Charlotte Huber , Dagmar Engleder , Uwe Fröschl , Josef Aichinger Erstmals veröffentlicht:01. November 2020  doi.org/10.1177/2045894020970830 Zitate:  1  ABSCHNITTE

PDF WERKZEUG   TEILEN  AbstraktImplantierbare Pumpen für intravenöses Treprostinil bieten eine vielversprechende Option, um die Nachteile der parenteralen Prostanoid-Verabreichung mit externen Pumpen bei pulmonaler Hypertonie zu überwinden. Wir analysierten retrospektiv 85 Patienten, die seit 2010 in einem einzigen Zentrum implantiert wurden. In unserer Kohorte traten schwerwiegende Komplikationen selten auf, und eine Erhöhung der Flussrate im Laufe der Zeit erfordert eine sorgfältige Überwachung. Trotz der Verfügbarkeit einer Reihe von oralen Behandlungsoptionen bleiben parenterale Prostazykline ein Eckpfeiler in der Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH). Gemäß den aktuellen Leitlinien wird parenterales Prostacyclin als Teil eines Kombinationstherapieschemas im Falle eines unzureichenden Ansprechens auf die anfängliche Behandlung empfohlen, während die Leitlinien bei hohem Risiko eine anfängliche Kombination mit parenteralem Prostacyclin fordern.  1  In der klinischen Routine ist die Verabreichung von Prostacyclin mit externen Pumpen jedoch schwierig und bei der Mehrzahl der Patienten mit Reaktionen an der Infusionsstelle bei der subkutanen Verabreichung oder seltenen, aber möglicherweise lebensbedrohlichen katheterbedingten Infektionen bei der intravenösen Verabreichung verbunden.  2  ,  3 Daher stellte die Verfügbarkeit einer vollständig implantierbaren Pumpe für intravenöses Treprostinil im Jahr 2009 (Lenus pro® , Tricumed Medizintechnik GmbH, Kiel, Deutschland) eine vielversprechende Option dar, um Treprostinil zu verabreichen, lokale Nebenwirkungen der subkutanen Behandlung zu vermeiden und gleichzeitig das katheterbezogene Risiko zu begrenzen Infektionen. Dennoch erfordert dieser Ansatz einen chirurgischen Eingriff, der für Patienten mit pulmonaler Hypertonie mit einem erheblichen Risiko verbunden ist.  4 Daher definierte ein interdisziplinäres Expertengremium Kriterien und Verfahren für das prä-, peri- und postoperative Management von Patienten in unserem Zentrum. Die Hauptverantwortung des PAH-Arztes besteht darin, durch Optimierung der PAH-spezifischen Therapie ein angemessenes klinisches Ansprechen zu erzielen. Alle Patienten werden mit subkutanem Treprostinil begonnen und ambulant unter Aufsicht von spezialisiertem Pflegepersonal hochtitriert. Die Implantation einer Pumpe für intravenöses Treprostinil kann nur vorgeschlagen werden, wenn der Patient stabil ist, keine Anzeichen einer Rechtsherzinsuffizienz aufweist und zusätzlich unter erheblichen Nebenwirkungen wie starken Schmerzen an der Injektionsstelle oder wiederholten Infektionen an der Infusionsstelle leidet. Patienten, die mit den externen Infusionspumpen nicht umgehen können, sowie Patienten, die unter dem Stigma einer sichtbaren externen Pumpe leiden, werden nach der Auftitration ebenfalls als geeignet angesehen. Nach der Freigabe durch das PAH-Team wird der Patient unabhängig vom Anästhesisten und Chirurgen beurteilt. Sowohl die Anästhesie als auch die Operation werden nur von spezialisierten Ärzten durchgeführt. Alle Implantationen werden in Vollnarkose einschließlich erweiterter hämodynamischer Überwachung durchgeführt. Postoperativ werden Blutdruck, Sauerstoffsättigung und Herzfrequenz kontinuierlich über 24 h überwacht. Pumpennachfüllungen werden nur von engagiertem Personal in unserer Ambulanz durchgeführt.Wir haben eine retrospektive Datenbankanalyse aller in unserem Zentrum zwischen September 2010 und November 2019 durchgeführten Pumpenimplantationen mit Fokus auf verfahrens- und systembezogene Ereignisse durchgeführt.Während des Studienzeitraums wurden 85 Patienten (47 Frauen, 38 Männer) einer Pumpenimplantation unterzogen; 58 Patienten wurden mit PAH diagnostiziert, 17 Patienten mit inoperabler chronischer thromboembolischer pulmonaler Hypertonie, 9 Patienten mit kombinierter prä- und postkapillärer pulmonaler Hypertonie und 1 Patient mit pulmonaler Hypertonie der Gruppe V. Sechs Patienten wurden zur Pumpenimplantation aus anderen Krankenhäusern überwiesen und außerhalb unseres Zentrums weiterverfolgt. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Implantation betrug 66 Jahre (Bereich: 16–85), die mittlere Dauer der subkutanen Behandlung mit Treprostinil betrug 9 Monate (Bereich: 1–78) und die mittlere Treprostinil-Dosis betrug 26,1 ng/kg/min (Bereich: 7,4– 120. wie in Abb.   1  dargestellt .

Abb. 1 Im Abbildungsbetrachter öffnen Power Point Monat mit subkutaner Therapie und Treprostinildose bei Implantation.Der Grund für die Pumpenimplantation waren bei 77 Patienten (90,6 %) erhebliche Schmerzen an der Stelle, bei 1 Patienten die Unfähigkeit, die Infusionspumpe zu handhaben, und bei 7 Patienten psychologische Gründe. Bei 70 Patienten wurden Lenus pro® Pumpen (Reservoirvolumen 40 ml, Flussrate 1,3 ml/Tag bei 69 Patienten, 60 ml und 2 ml/Tag in einem Fall) implantiert. Fünfzehn Patienten wurde im Rahmen einer klinischen Studie die Siromedes ® -Pumpe (Tricumed Medizintechnik GmbH, Kiel, Deutschland) implantiert.Intraoperativ beobachteten wir einen Fall einer durch den Zentralkatheter verursachten ventrikulären Tachykardie, der Patient erholte sich ohne Folgeerscheinungen, zwei Fälle von Pneumothorax als bekannte Komplikation der Punktion der Vena subclavia und ein Fall von Hämatothorax bei einem Patienten mit begleitender hämatologischer Malignität wurden behandelt erfolgreich während des postoperativen Aufenthalts. Eine hypotensive Episode bei einem Patienten erforderte eine Katecholamin-Unterstützung während der postoperativen Nacht. Bei sieben Patienten wurde ein leichtes Serom beobachtet.Zum Zeitpunkt der Auswertung betrug die mittlere Nachbeobachtungszeit 25 Monate (Bereich: 1–104) und die mittlere Treprostinil-Dosis 54,19 ng/kg/min (Bereich 20,3–132,7). In insgesamt 2095 Patientenmonaten wurden zehn ungeplante chirurgische Eingriffe beobachtet. Bei vier Patienten war eine Refixation der Pumpe nach Fixierungsriss der Pumpe erforderlich, bei Katheterdislokationen waren sechs chirurgische Eingriffe erforderlich. Diese waren hauptsächlich auf mechanische Gründe zurückzuführen, die für Patienten mit PAH ziemlich untypisch sind, wie z. B. übermäßige Armbewegungen bei der Gartenarbeit oder übermäßiges Skifahren und Mountainbiken, was zu zwei Eingriffen bei einem einzigen Patienten führte. Die beobachtete Inzidenz schwerwiegender Komplikationen im Zusammenhang mit der Pumpe und dem Katheter pro 1000 Behandlungstage betrug 0,063 und 0,095, und die Gesamtinzidenz schwerwiegender Ereignisse, einschließlich der periprozeduralen Ereignisse und einer Komplikation beim Nachfüllen, betrug 0. 254 pro 1000 Behandlungstage und 0,366 für alle beobachteten Ereignisse. Wichtig ist, dass kein Fall einer katheterbedingten Infektion oder einer Infektion der Operationsstelle beobachtet wurde. Unsere Erfahrung steht im Vergleich zu einer kürzlich erschienenen Veröffentlichung aus deutschen Zentren positiv 7  , die 0,60 schwerwiegende unerwünschte Ereignisse pro 1000 Behandlungstage beobachteten. Allerdings ist ein Vergleich der Ergebnisse schwierig, da die Eingriffe an mehreren Zentren nicht dem gleichen einheitlichen Standard wie in unserer Klinik folgen.Eine wichtige Erkenntnis bei der Langzeitbehandlung unserer Patienten war die Erhöhung der Flussrate der Pumpe. Möglicherweise verursachen chemische Substanzen in der Treprostinil-Lösung Veränderungen an der Glaskapillare, die den kontinuierlichen Fluss reguliert. Wie bereits von anderen Gruppen veröffentlicht,  5  -  7  erfolgt dieser Anstieg allmählich über die Zeit. Richter und Mitarbeiter zeigten kürzlich, dass ein Anstieg der Durchflussrate über die obere Grenze der technischen Abweichung (7,5 %) nach drei Jahren offensichtlich ist.  8 Diese Ergebnisse stimmen mit den Ergebnissen in unserer Kohorte überein. Wir haben jedoch bereits 12–15 Monate nach der Implantation in Einzelpumpen eine zunehmende Flussrate beobachtet. Diese frühe Erhöhung lag jedoch in allen Fällen innerhalb der Grenze der technischen Abweichung, gefolgt von einer weiteren allmählichen Erhöhung der Durchflussrate. Die Flussrate kann berechnet werden, indem das Rückflussvolumen beim Nachfüllen gemessen und das verabreichte Volumen durch die Tage seit dem letzten Nachfüllen dividiert wird. Um die Genauigkeit dieser Berechnung zu erhöhen, empfiehlt der Pumpenhersteller die Verwendung einer „Referenz-Durchflussrate“, die das arithmetische Mittel der letzten drei berechneten Durchflussraten ist. Um auch Trends vorhersehen zu können, haben wir ein dediziertes Dokumentationssystem implementiert, das nicht nur die Reflow-Mengen, sondern auch die zeitliche Entwicklung der Durchflussraten dokumentiert. Dadurch können wir die Treprostinil-Dosis anpassen und im weiteren Verlauf das Nachfüllintervall von vier auf drei Wochen ändern. Bisher war dies bei neun unserer Patienten notwendig; in einem Fall mussten wir das Nachfüllintervall auf zwei Wochen verkürzen, um die Flussrate von ursprünglich 1,3 ml/Tag auf 2,3 ml/Tag zu erhöhen. Dies führte zu einem geplanten Pumpentausch nach 78 Monaten Therapie mit der ersten Pumpe. Im Beobachtungszeitraum wurde bei weiteren neun Patienten ein Pumpenwechsel durchgeführt; In sechs Fällen wurden die Pumpen gewechselt, bevor eine Erhöhung der Flussrate ein zweiwöchiges Nachfüllintervall erforderlich gemacht hätte, was von den Patienten als nicht akzeptabel angesehen wurde. Bei drei Patienten wurde die ursprüngliche Pumpe durch eine Pumpe mit einem 60-ml-Reservoir ersetzt, um die weitere Dosierung zu erleichtern Zunahme. Alle Ersatzoperationen wurden vom engagierten OP-Team komplikationslos durchgeführt. Wir haben keine schwerwiegenden Ereignisse im Zusammenhang mit einer Erhöhung der Durchflussrate beobachtet. Mit der Verfügbarkeit von generischem Treprostinil (Trisuva®, Anomed Pharma GmbH, Wien, Österreich) im Jahr 2018 haben wir nach und nach alle unsere Patienten vom Originalprodukt auf dieses kostengünstigere Produkt umgestellt, da Stabilitätsdaten für beide in unserem Zentrum verwendeten implantierbaren Pumpen vorlagen verfügbar. Die Auswertung der Flussraten zeigte keinen Einfluss dieses Eingriffs auf die Pumpenfunktion, weder bei neu implantierten noch vor dem Produktwechsel implantierten Pumpen.Bei mehr als 2000 Nachfüllvorgängen haben wir eine einzige Komplikation beobachtet, bei der der Patient nach dem Nachfüllen über Schwindel berichtete. Wegen signifikanter Hypotonie wurde der Patient auf unsere Intensivstation aufgenommen, und gemäß unseren Standards wurde die Pumpe sofort geleert und mit Kochsalzlösung gefüllt. Der Rückfluss zeigte ein Paravasat von 4 ml an. Mittels Katecholaminen wurde der Blutdruck auf der Intensivstation stabilisiert, der Patient wurde von Katecholaminen entwöhnt und konnte drei Tage später aus dem Krankenhaus entlassen werden. Bemerkenswert ist, dass diese Komplikation Ende 2019 nach fast 10 Jahren Nachfüllerfahrung auftrat.Der retrospektive Charakter der Auswertung ist eindeutig eine Einschränkung unserer Studie. Wir sind jedoch davon überzeugt, dass unsere praktische Erfahrung das wachsende Wissen über das Management dieser zusätzlichen Therapieoption unterstützt.Zusammenfassend war die Implantation einer Infusionspumpe für intravenöses Treprostinil in unserer Kohorte sicher und durchführbar. Bei streng interdisziplinärem Vorgehen kann diese Gruppe schwerkranker Patienten auch im fortgeschrittenen Alter sicher operiert werden. Ungeplante chirurgische Eingriffe im Zusammenhang mit dem Pumpensystem waren äußerst selten (0,158 pro 1000 Behandlungstage) und konnten von spezialisiertem Personal sicher durchgeführt werden. Das Risiko katheterassoziierter Infektionen scheint vernachlässigbar. Eine sorgfältige Kontrolle und Dokumentation der Durchflussrate bei jedem Nachfüllen ist von größter Bedeutung, da eine Erhöhung der Durchflussrate innerhalb der Grenze der technischen Abweichung die zukünftige Entwicklung der Durchflussrate vorhersagte. Nachfüllkomplikationen sind selten, aber möglicherweise schwerwiegend; Die Behandlung dieser Behandlung sollte daher nur in Fachzentren erfolgen.Implantierte Pumpen könnten helfen, die Nachteile externer Pumpen für parenterales Prostacyclin bei PAH zu überwinden. Investitionen in die Entwicklung verbesserter Geräte und prospektiver klinischer Studien sind gerechtfertigt.