Hohe Sterblichkeit von PH Patienten auf der Intensivstation und danach

Ursachen und Folgen von Krankenhausaufenthalten auf der Intensivstation bei Patienten mit pulmonaler arterieller Hypertonie AbstraktBegründung Die pulmonale arterielle Hypertonie (PAH) ist eine seltene Erkrankung, die trotz bemerkenswerter Verbesserungen in der Therapie durch ein begrenztes Überleben gekennzeichnet ist. Die Ursachen, die klinische Belastung und die Ergebnisse von Patienten, die auf der Intensivstation (ICU) aufgenommen wurden, sind nach wie vor nur unzureichend charakterisiert. Das Ziel dieser Studie war es, Patientencharakteristika, Ursachen für einen Krankenhausaufenthalt auf der Intensivstation und Risikofaktoren für die Intensivstation und die 1-Jahres-Mortalität zu beschreiben.Methoden Daten von Patienten, die in das Johns Hopkins Pulmonary Hypertension Registry aufgenommen wurden, wurden für den Zeitraum zwischen Januar 2010 und Dezember 2020 analysiert. Es wurden klinische, funktionelle, hämodynamische und Labordaten erhoben.Messungen und Hauptergebnisse 102 erwachsene Patienten mit 155 aufeinanderfolgenden Krankenhausaufenthalten auf der Intensivstation wurden eingeschlossen. Die Hauptursachen für die Aufnahme waren Rechtsherzinsuffizienz (RHF, 53,3 %), Infektionen (17,4 %) und Arrhythmie (11,0 %). Die Sterblichkeit auf der Intensivstation betrug 27,1 %. Zu den Mortalitätsrisikofaktoren gehörten Na <136 mÄq·ml −1(OR: 3,10, 95 % KI: 1,41–6,82), erhöhtes Pro-B-Typ natriuretisches Peptid (proBNP) (OR: 1,75, 95 % KI: 1,03–2,98), Hyperbilirubinämie (OR: 1,40, 95 % KI: 1,09 –1,80), Hyperlaktämie (OR: 1,42, 95 % KI: 1,05–1,93) und Bedarf an Vasopressoren/Inotropika (OR: 5,29, 95 % KI: 2,28–12,28), mechanische Beatmung (OR: 3,76, 95 % KI: 1,63–8,76) und Nierenersatztherapie (OR: 5,57, 95 %-KI: 1,25–24,76). Die Sterblichkeitsraten nach 3, 6 und 12 Monaten betrugen 17,5 %, 27,6 % bzw. 39,0 %. Die mit Bindegewebserkrankungen assoziierte PAH hat im Vergleich zur idiopathischen PAH ein geringeres 1-Jahres-Überleben (51,4 % gegenüber 79,8 %, Log-Rank-Test p = 0,019).Schlussfolgerungen RHF ist die häufigste Ursache für die Aufnahme auf die Intensivstation. Die Krankenhaus- und 1-Jahres-Mortalität bleiben trotz verbesserter Versorgung auf der Intensivstation außerordentlich hoch. Das Erkennen spezifischer Risikofaktoren bei der Aufnahme kann dabei helfen, Patienten mit einem Risiko für schlechte Behandlungsergebnisse zu identifizieren.Twitterbare Zusammenfassung @ERSpublications klicken, um zu twittern PAH hat trotz Verbesserungen in der Therapie weiterhin ein begrenztes Überleben. Risikofaktoren für Intensivstation und 1-Jahres-Sterblichkeit umfassen Hyponatriämie, erhöhtes proBNP, Hyperbilirubinämie und die Notwendigkeit von Vasopressoren/Inotropika und mechanischer Beatmung.  bit.ly/3wCGGQg EinführungDie pulmonale arterielle Hypertonie (PAH) bleibt eine Krankheit mit erheblicher Morbidität und Mortalität trotz einer Fülle moderner Medikamente, die die allgemeinen Ergebnisse verbessert haben [  1  –  3  ]. Es handelt sich um eine komplexe Störung des Lungengefäßsystems, die zu fortschreitenden adaptiven und maladaptiven morphologischen und funktionellen Veränderungen des rechten Ventrikels (RV) führt, wobei das RV-Versagen die wichtigste Überlebensdeterminante ist [  4  ,  5  ].Der klinische Verlauf der PAH ist zum Teil durch ein hohes Hospitalisierungsrisiko gekennzeichnet. Daten aus kürzlich durchgeführten großen multizentrischen Studien und Beobachtungsstudien haben die Rechtsherzinsuffizienz (RHF) als Hauptursache für Krankenhauseinweisungen und Mortalität bei PAH-Patienten identifiziert [  6  –  10  ]. Patientenmerkmale und Komorbiditäten, Aufnahmeursachen und Mortalitätsrisikofaktoren von Patienten, die auf der Intensivstation (ICU) aufgenommen wurden, sind jedoch nach wie vor schlecht definiert, was möglicherweise die begrenzte Anzahl gezielter klinischer Studien und therapeutischer Empfehlungen oder Leitlinien wissenschaftlicher Gesellschaften für das Management erklärt kritisch kranken PAH-Patienten [  11  ,  12  ].Die Ziele dieser Studie waren die Analyse der Ursachen, klinischen Merkmale, Ergebnisse und Sterblichkeitsrisikofaktoren von PAH-Patienten, die auf die medizinische Intensivstation aufgenommen werden müssen, sowie die Bewertung der 3-, 6- und 12-Monats-Sterblichkeitsraten und der damit verbundenen Risikofaktoren im Krankenhaus Entladung.Patienten und MethodenPatientenpopulationVon Januar 2010 bis Dezember 2020 wurden Daten von erwachsenen PAH-Patienten gesammelt, die in das Johns Hopkins Pulmonary Hypertension Registry aufgenommen und auf der medizinischen Intensivstation des Johns Hopkins Hospital hospitalisiert waren. Die Diagnose einer PAH, Gruppe 1 pulmonale Hypertonie (PH), wurde durch einen mittleren Pulmonalarteriendruck (mPAP) > 20 mmHg in Ruhe, einen pulmonalen Kapillarkeildruck (PCWP) ≤ 15 mmHg und einen pulmonalen Gefäßwiderstand (PVR) ≥ bestätigt 3 Holzeinheiten [  13 ]. Innerhalb der PH-Gruppe 1 beschränkten wir unsere Analyse auf idiopathische PAH (IPAH), PAH aufgrund von Bindegewebserkrankungen (CTD-PAH), angeborene Herzfehler-PAH (CHD-PAH), portopulmonale Hypertonie-PAH (PoPH-PAH) und HIV -assoziierte PAH (HIV-PAH). Andere Ursachen einer PH der Gruppe 1 wurden aufgrund einer geringen Probandenzahl ausgeschlossen. Diese Studie wurde vom Institutional Review Board der Johns Hopkins University genehmigt.Demografische Daten, einschließlich Krankengeschichte, PAH-Merkmale bei der Diagnose und Informationen zur Aufnahme und Entlassung auf der Intensivstation, wurden aus elektronischen Aufzeichnungen abgerufen. Der Charlson-Komorbiditätsindex wurde aus der Anamnese berechnet [  14  ]. Anämie wurde definiert als Hämoglobin < 13 g·dL –1 für Männer und <12 g·dL –1 für Frauen [  15  ]. Hyponatriämie wurde als Na-Serumkonzentration ≤ 136 mEq·L −1 definiert [  6  ]. Die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) wurde unter Verwendung der Gleichung „Modified Diet in Renal Disease“ berechnet [  16  ]. RHF wurde durch Symptome und körperliche Anzeichen einer Volumenüberlastung definiert [  17  ,  18  ].Zu den Risikofaktoren für die Sterblichkeit auf der Intensivstation im Krankenhaus gehörten Demografie, zugrunde liegende PAH-Diagnose, Funktionsklasse der Weltgesundheitsorganisation (WHO FC) bei der letzten ambulanten Beurteilung, körperliche Anzeichen und Laborparameter bei der Aufnahme auf die Intensivstation und der Bedarf an Vasopressoren/Inotropika, mechanischer Beatmung und Nierenersatztherapie während des Aufenthaltes auf der Intensivstation. Diese Variablen wurden basierend auf früheren Studien ausgewählt, die sich mit der Mortalität im Zusammenhang mit Krankenhaus- und Intensiveinweisungen bei PAH-Patienten befasst haben [  1  ,  6  ,  12  ,  19  –  21 ]. Unter den Überlebenden wurde die Sterblichkeit nach 3, 6 und 12 Monaten aus dem Index-Krankenhausaufenthalt analysiert. Zu den Risikofaktoren für die Sterblichkeit nach der Entlassung gehörten ähnliche Variablen. Der letzte Klinikbesuch oder Kontakt mit dem Patienten wurde als Zensurzeit für lebende Patienten berücksichtigt. Der Tod nach der Entlassung wurde bis zum 31. Dezember 2020 aus Krankenhausakten ermittelt.statistische MethodenGruppenvergleiche wurden unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests und des exakten Fisher-Tests, soweit angemessen, für kategoriale Variablen und des ANOVA-Tests für kontinuierliche Variablen durchgeführt. Die Patienten wurden für eine optimale statistische Analyse und Ergebnispräsentation in IPAH, CTD-PAH und andere PAH (einschließlich CHD-PAH, PoPH-PAH und HIV-PAH) gruppiert. Korrelationsanalysen wurden durchgeführt, um signifikante Variablen zu identifizieren, die für die Regressionsanalyse berücksichtigt werden sollten. Die Identifizierung prognostischer Faktoren für die Sterblichkeit auf der Intensivstation erfolgte mittels logistischer Regression mit robuster Anpassung der Varianz für wiederholte Messungen, um Patienten mit mehreren Krankenhausaufenthalten zu behandeln. Die Risikofaktoren wurden in einem multivariablen Modell an das Alter und die zugrunde liegende PAH-Diagnose angepasst. Die Sterblichkeit nach der Entlassung aus der Intensivstation wurde mit der Kaplan-Meier-Methode bestimmt. Vergleiche zwischen den Gruppen wurden durch einen Log-Rank-Test durchgeführt.über Cox-Proportional-Hazards-Modelle. Die Berechnungen wurden mit der statistischen Software Stata (Version 16.1; Stata, College Station, TX, USA) durchgeführt. Ein p-Wert < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.ErgebnissePatientenmerkmaleVon Januar 2010 bis Dezember 2020 wurden 102 PAH-Patienten auf der medizinischen Intensivstation des Johns Hopkins Hospital aufgenommen. Die allgemeinen Merkmale der Patientenpopulation sind in  Tabelle 1  dargestellt . 29 Patienten hatten IPAH, 57 Patienten CTD-PAH und 16 Patienten hatten andere PAH (CHD-PAH (3), PoPH-PAH (6) und HIV-PAH (7)). Im Vergleich zu IPAH war die Patientengruppe mit CTD-PAH älter (63,5 ± 11,9 versus 53,7 ± 13,5 Jahre; p < 0,001), hatte einen geringeren Anteil an Frauen (89,5 % versus 93,1 %; p < 0,001) und einen höheren Anteil von Weißen (63,1 % gegenüber 55,2 %; p=0,05) und ein geringerer Anteil von Afroamerikanern (35,1 % gegenüber 41,4 %; p=0,05) mit einem höheren Charlson-Komorbiditätsindex (≥3) (77,2 % gegenüber37,9 %; p < 0,001) und hatten eher eine Vorgeschichte von zerebrovaskulären Erkrankungen, peripheren Gefäßerkrankungen und Depressionen. WHO FC, bewertet während der letzten klinischen Begegnung vor der Aufnahme, zeigte einen insgesamt hohen Anteil an Patienten mit funktioneller Einschränkung (WHO FC II: 23,5 %, III: 57,9 %, IV: 18,6 %).Die zum Zeitpunkt der PAH-Diagnose erhobenen hämodynamischen Daten zeigten in allen Gruppen eine schwere PAH mit einem rechtsatrialen Druck (RAP) von 11±6 mmHg, einem mPAP von 45±14 mmHg und einem Herzzeitvolumen (CO) von 4,7±1,9 L·min − 1 , Herzindex von 2,19 ± 0,64 L·min –1 ·m –2 und PVR von 7,7 Wood-Einheiten (IQR: 4,8–11,. Patienten mit CTD-PAH hatten einen signifikant niedrigeren mPAP im Vergleich zu IPAH- und anderen PAH-Patienten (39 versus 54 versus 50 mmHg; p < 0,001) sowie einen niedrigeren PVR (6,7 versus 10,0 versus9.4 Holzeinheiten; p=0,008). Andere hämodynamische Parameter wie CO, Herzindex oder RAP waren zwischen den Gruppen ähnlich. Die mediane Zeit von der PAH-Diagnose bis zur ersten Aufnahme auf der Intensivstation betrug 38,9 Monate (IQR: 12,4–92,3) und war bei CTD-PAH-Patienten signifikant kürzer als bei IPAH-Patienten (39,5 versus 64,5 Monate; p = 0,002).Merkmale von Krankenhausaufenthalten auf der IntensivstationInsgesamt wurden 155 Krankenhausaufenthalte auf der Intensivstation bei 102 Patienten identifiziert. Die Merkmale der Patienten und Krankenhausaufenthalte sowie die Unterschiede zwischen den Gruppen sind in  Tabelle 2  dargestellt . Die zugrunde liegenden Diagnosen waren IPAH (45 Krankenhausaufenthalte), CTD-PAH (85 Krankenhausaufenthalte) und andere PAH (25 Krankenhausaufenthalte, einschließlich CHD-PAH (3), PoPH-PAH (11) und HIV-PAH (11)). Die häufigsten Ursachen für die Aufnahme auf die Intensivstation waren RHI (83; 53,5 %), Infektionen (27; 17,4 %), Arrhythmie (17; 11,0 %), Synkopen (13; 8,4 %) und Blutungsstörungen (8; 5,2 %). Unter den Infektionen waren Infektionen im Zusammenhang mit Lungenentzündung am häufigsten (15; 55,6 %), gefolgt von Haut- und Weichteilinfektionen (6; 22,2 %), Harnwegsinfektionen (4; 14,8 %) und zentralen Blutbahninfektionen (2; 7,4 %). Bei der Aufnahme waren systolischer Blutdruck (SBP), diastolischer Blutdruck, Herzfrequenz, Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN), Laktat, Hämoglobin und natriuretisches Peptid vom Typ B (proBNP) zwischen den Gruppen nicht signifikant unterschiedlich. Im Gegensatz dazu war Kreatinin bei anderen PAH-Patienten im Vergleich zu IPAH und CTD-PAH höher (2,6 versus 1,8 versus 1,5 mg·dL –1 ; p = 0,006). CTD-PAH-Patienten hatten insgesamt eine schlechtere Nierenfunktion, basierend auf eGFR < 60 ml·min –1 pro 1,73 m 2 (p = 0,009). IPAH wies den niedrigsten Anteil an Patienten mit Serumnatriumkonzentrationen < 136 mÄq·ml −1 (17; 37,8 %) auf. Patienten mit anderen PAH hatten die höchsten mittleren Gesamtbilirubinspiegel (2,5 ± 2,0 mg·dL −1; p<0,001). Während ihres Aufenthalts auf der Intensivstation erhielten 75 Patienten (48,4 %) Vasopressoren oder Inotropika, 32 (20,1 %) eine mechanische Beatmung und 9 (5,8 %) eine Nierenersatztherapie. Unter den Patienten, die Vasopressoren oder Inotropika erhielten, war Norepinephrin der häufigste Vasopressor (55,8 %), gefolgt von Dopamin (31,2 %), wobei letzteres Patienten umfasste, die nur niedrig dosiertes Dopamin zur Unterstützung der Diurese erhielten. Vasopressin wurde bei 21 Patienten (27,3 %) und Dobutamin bei 12 Patienten (15,7 %) angewendet, üblicherweise als Begleittherapie zu Norepinephrin.Bezüglich der Therapie erhielten 91 (89,2 %) Patienten bereits eine PAH-spezifische Therapie. Zu den am häufigsten verwendeten Medikamenten gehörten Phosphodiesterase-5-Inhibitoren (PDE5-i) (78), gefolgt von Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (53) und Prostanoiden (35). Zu den Patienten, die keine zielgerichtete Therapie erhielten, gehörten Patienten mit einer kürzlichen PAH-Diagnose, die eine sofortige Einweisung ins Krankenhaus benötigten.Die mediane Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation betrug für alle Gruppen 5 Tage (IQR: 2–9). Insgesamt betrug die Sterblichkeit auf der Intensivstation 27,1 % (42 Patienten) und 42,7 % bzw. 50 % bei Patienten, die Vasopressoren/Inotropika bzw. mechanische Beatmung benötigten. Die Krankenhaussterblichkeit betrug 31,3 % bei Patienten, die wegen RHF aufgenommen wurden, und 22,2 % bei Patienten, die aufgrund einer Infektion aufgenommen wurden.Risikofaktoren für die Krankenhaussterblichkeit während Krankenhausaufenthalten auf der IntensivstationSignifikante Risikofaktoren für die Krankenhaussterblichkeit sind in  Tabelle 3  dargestellt . Mehrere Variablen wurden durch univariable logistische Regressionsmodelle als potenzielle Risikofaktoren gezeigt. Nach Anpassung an das Alter und die zugrunde liegende PAH-Diagnose waren die Risikofaktoren Na < 136 mÄq·ml −1 (OR 3,10; p = 0,005), erhöhtes proBNP (OR 1,75; p = 0,03), Hyperbilirubinämie (OR 1,40; p = 0,009), Hyperlaktämie (OR 1,42; p=0,023), Anwendung von Vasopressoren oder Inotropika (OR 5,29; p<0,001), mechanische Beatmung (OR 3,76; p=0,002) und Nierenersatztherapie (OR 5,57; p=0,024). Obwohl eGFR < 60 ml·min –1 pro 1,73 m 2 im multivariablen logistischen Regressionsmodell statistisch nicht signifikant war, ist seine unbereinigte Signifikanz bemerkenswert (OR 5,27; p = 0,04). Ergebnisse nach der Entlassung aus der IntensivstationUnter 77 Patienten, die ihre erste Aufnahme auf der Intensivstation überlebten, wurden zwei Patienten einer Lungentransplantation unterzogen. Somit wurden die Ergebnisse bei 75 Patienten bewertet. Zum Zeitpunkt der Entlassung aus der Intensivstation befanden sich 66 dieser Patienten in einer PAH-spezifischen Behandlung, darunter 25 Patienten in Monotherapie, 28 in Zweifachtherapie und 13 in Dreifachtherapie. Patienten, die bis zum Verlassen der Intensivstation nicht mit einer zielgerichteten Therapie begonnen oder die Therapie nicht eskaliert wurde, wurden vor der Entlassung aus dem Krankenhaus klinisch und hämodynamisch optimiert gehalten, während sie auf den Beginn oder die Eskalation einer zielgerichteten PAH-Therapie oder auf die Genehmigung durch die Versicherung warteten. Darüber hinaus umfasste die Monotherapie-Kohorte Patienten mit einer langen Krankheitsgeschichte, die bis zur Aufnahme unter ihrem jeweiligen Regime stabil geblieben waren. Die Spätsterblichkeitsraten unter Krankenhausüberlebenden nach 3, 6 und 12 Monaten betrugen 17,5 %, 27. Abbildung 1  ). Beim Vergleich der 1-Jahres-Überlebensrate zwischen den drei PAH-Gruppen betrug die IPAH-Überlebensrate 79,8 % versus CTD-PAH 51,4 % versus Andere-PAH 59,7 % (Log-Rank-Test p = 0,06). Darüber hinaus war der Überlebensunterschied beim Vergleich der beiden größten Gruppen, IPAH versus CTD-PAH (Log-Rank-Test p=0,019) statistisch signifikant (  Abbildung 2  ). =1emABBILDUNG 1Kumulatives Überleben nach Entlassung nach 3, 6 und 12 Monaten von Patienten mit pulmonaler arterieller Hypertonie (PAH), die auf die Intensivstation aufgenommen wurden.  =1emFIGUR 2Kaplan-Meier-Kurve des 1-Jahres-Überlebens nach Entlassung von Patienten mit pulmonaler arterieller Hypertonie (PAH), die aufgrund der zugrunde liegenden Diagnose (idiopathische PAH (IPAH) versus PAH aufgrund von Bindegewebserkrankungen (CTD-PAH)) auf die Intensivstation aufgenommen wurden . Risikofaktoren für die 1-Jahres-MortalitätUnivariable und multivariable Cox-Proportional-Hazards-Modelle für die 1-Jahres-Mortalität sind in  Tabelle 4  dargestellt . Mehrere Variablen wurden durch univariable Cox-Modelle als potenzielle Risikofaktoren identifiziert. Nach Anpassung an das Alter und die zugrunde liegende PAH-Diagnose waren die Risikofaktoren Na < 136 mÄq·ml −1 (HR 1,71; p = 0,021), erhöhtes proBNP (HR 1,35; p = 0,04), Hyperbilirubinämie (HR 1,19; p = 0,006) und Verwendung von Vasopressoren oder Inotropika (HR 2,57; p < 0,001) und mechanische Beatmung (HR 2,06; p = 0,005). Nach Anpassung an das Alter hatten CTD-PAH-Patienten im Vergleich zu IPAH-Patienten ein höheres Sterberisiko (HR 1,89; p = 0,05). DiskussionDiese Studie identifizierte spezifische Merkmale im Zusammenhang mit PAH-Patienten, die eine Aufnahme auf der Intensivstation benötigen. Erstens ist RHF weiterhin der häufigste Grund für einen Krankenhausaufenthalt auf einer Intensivstation. Zweitens umfassen häufige Risikofaktoren für die Intensivstation und die 1-Jahres-Sterblichkeit nach der Entlassung Hyponatriämie, erhöhtes proBNP, Hyperbilirubinämie und die Notwendigkeit von Vasopressoren oder Inotropika und mechanischer Beatmung. Drittens ist CTD-PAH unter allen PAH-Untergruppen mit schlechteren Ergebnissen und Überlebensraten assoziiert. Schließlich bleiben die Krankenhaus- und 1-Jahres-Mortalität trotz einer allgemeinen Verbesserung des klinischen Managements und gezielter Therapeutika für PAH außerordentlich hoch.Die Intensivstation des Johns Hopkins Hospital Medical ist eine geschlossene Einheit mit standardisierten Protokollen, die darauf ausgelegt sind, eine optimale evidenzbasierte Patientenversorgung zu bieten, insbesondere im Zusammenhang mit der Verwendung von intravenösen Diuretika, Vasopressoren oder Inotropika, mechanischer Beatmung und Nierenersatztherapie, wie klinisch indiziert [  11  ,  22  ,  23  ]. Die PH-Spezialisten von Johns Hopkins sind direkt an der Versorgung von PAH-Patienten beteiligt, die auf der Intensivstation aufgenommen wurden, um zusammen mit den Anbietern der Intensivstation ein multidisziplinäres Management bereitzustellen. Daher war das Ziel dieser Studie, die klinischen Merkmale, Ursachen für die Aufnahme auf die Intensivstation, allgemeine Praktiken und Determinanten des Überlebens zu untersuchen und die Verbesserung der Pflege und des Überlebens, falls vorhanden, im Vergleich zu unserer Erfahrung von vor einem Jahrzehnt zu bewerten [  6 ] und andere neuere Studien.Im Jahr 2010 haben =inheritSztrymf et al. [  21  ] berichteten über Ergebnisse in einer PAH-Population von 46 Patienten, die auf einer Intensivstation aufgenommen wurden. Die Sterblichkeit betrug 41 %; Es wurden jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen Überlebenden und Nicht-Überlebenden in den demografischen, klinischen Merkmalen und hämodynamischen Daten gefunden, die bei der Aufnahme erhoben wurden. SBP, proBNP, C-reaktives Protein, Na und Kreatinin korrelierten signifikant mit dem Überleben [  21  ]. Im Gegensatz dazu haben =inheritCampo et al . [  6  ] und =inheritHaddad et al . [  12 ] beschrieb statistisch signifikante Unterschiede zwischen den PAH-Gruppen in Bezug auf Demografie, Ergebnisse und Überleben von Patienten, die aufgrund von RHF ins Krankenhaus eingeliefert wurden; jedoch erforderten nur 25 % bzw. 17 % dieser Aufnahmen eine Versorgung auf der Intensivstation, jeweils für jede Studie. Kürzlich haben =inheritAmbroz et al . [  24  ] berichteten über Überlebensprädiktoren bei 70 PH-Patienten (59 PAH und 11 chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie), die mit RHF aufgenommen wurden. Ihre Kohorte umfasste 96 Einweisungen in kardiologische Stationen und 21 auf der Intensivstation mit einer Gesamtmortalitätsrate von 12,8 % bzw. 52,4 % im Krankenhaus und auf der Intensivstation. Als Risikofaktoren für die Krankenhausmortalität wurden Hyponatriämie, jüngeres Alter, CTD-PAH und Notwendigkeit einer PAH-Kombinationstherapie beschrieben [  24 ]. ]. Darüber hinaus veröffentlichten Bauchmüller und Kollegen kürzlich eine retrospektive Beobachtungsstudie, die auf dem ASPIRE-Register basiert. Sie umfassten 242 PH-Aufnahmen in der Intensivmedizin mit 206 Patienten (162 PAH-Aufnahmen, darunter 96 IPAH und 40 CTD-PAH). Das Krankenhausüberleben betrug 59,3 %, 94 % bzw. 92 % für Patienten, die aus medizinischen, chirurgischen oder geburtshilflichen Gründen aufgenommen wurden. Ein höherer APACHE-II-Score (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), Alter und Laktatwerte sowie eine niedrigere Sauerstoffsättigung, Blutplättchenzahl und Natriumwerte wurden als unabhängige Prädiktoren für die Krankenhausmortalität identifiziert [  25  ], ähnlich den in unserer Studie beschriebenen Risikofaktoren.Beobachtungsstudien und Registerdaten haben gezeigt, dass RHF die häufigste Ursache für Krankenhausaufenthalte bei PAH-Patienten ist, was mit einer kürzeren Zeit bis zur klinischen Verschlechterung nach der Entlassung verbunden ist, einschließlich PAH-bedingter Wiederaufnahmen, Verschlechterung der FC oder Verringerung der 6-Minuten-Gehteststrecke um 20 % gegenüber dem Ausgangswert, Notwendigkeit interventioneller Verfahren (z. B. Lungentransplantation, atriale Septostomie ) und erhöhte Sterblichkeitsraten [  6  ,  19  ,  21  ,  24  ,  26  ]. Atemversagen erschwert häufig den Krankenhausaufenthalt mit Hypoxie, Azidose und Hyperkapnie, die zu einer Verschlechterung der pulmonalen Vasokonstriktion und einer erhöhten RV-Nachlast beitragen [  27 ]. Letztere wird auch durch die Überdruckwirkung der mechanischen Beatmung verstärkt [  28  ]. In dieser Studie waren signifikante Prädiktoren für schlechte Ergebnisse die Verwendung von Vasopressoren oder Inotropika und mechanische Beatmung. Insbesondere beobachteten wir, dass 42,7 % der Patienten, die entweder mit Vasopressoren oder Inotropika behandelt wurden, und 50 % der Patienten, die eine mechanische Beatmung benötigten, während ihres Krankenhausaufenthalts starben, verglichen mit 45,7 % bzw. 100 %, wie wir zuvor berichteten [  6  ]. Diese Verbesserung der Ergebnisse bei PAH-Patienten, die eine mechanische Beatmung erhalten, kann auf die jüngsten Fortschritte bei evidenzbasierten Praktiken zurückzuführen sein, die sich auf die Behandlung pathophysiologischer Wege konzentrieren, mit Schwerpunkt auf Beatmung mit niedrigem Atemzugvolumen [  29  ], angemessener Sedierung, früher Mobilisierung [ 30  ] und die Implementierung von Intensivpflegepaketen [  31  ]. Darüber hinaus könnte ein multidisziplinärer teambasierter Ansatz zwischen PAH-Anbietern und Herzanästhesieanbietern an unserer Einrichtung [  32  ] zur Aufklärung und Sensibilisierung von Intensivstations- und Anästhesieanbietern hinsichtlich der spezifischen Herausforderungen im Zusammenhang mit Induktion und Intubation und anderen invasiven Verfahren auf der Intensivstation beigetragen haben.Mehrere Stoffwechsel- und Elektrolytstörungen wurden als Risikofaktoren für die Sterblichkeit auf der Intensivstation identifiziert. Abgesehen von Hyponatriämie, erhöhtem proBNP, Hyperbilirubinämie und Hyperlaktämie war die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie ein starker Risikofaktor für unerwünschte Ergebnisse auf der Intensivstation. Nierenfunktionsstörungen wurden mit abnormaler kardiopulmonaler Hämodynamik, erhöhter Krankenhausmortalität und schlechtem Überleben bei PAH-Patienten in Verbindung gebracht, die in das Register zur Bewertung des frühen und langfristigen PAH-Krankheitsmanagements (REVEAL) aufgenommen wurden. Teilnehmer mit einem Rückgang der eGFR um ≥ 10 % gegenüber dem Ausgangswert über ≥ 1 Jahr hatten ein signifikant erhöhtes Sterberisiko (HR 1,66; p < 0,0001) und die Kombination aus Hospitalisierung und Tod aller Ursachen (HR 1,33; p = 0,002) [  33  ]. In der vorliegenden Studie Nierenfunktionsstörung, definiert als eGFR < 60 ml·min −1pro 1,73 m 2 zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation, war ein signifikanter Risikofaktor für die Sterblichkeit auf der Intensivstation (OR 5,3; p = 0,04) und unterstreicht die Bedeutung der kardiorenalen Achse. Der primäre Mechanismus, durch den PH zu einer Nierenfunktionsstörung führt, beruht auf einem erhöhten zentralvenösen Druck und einer daraus resultierenden renovaskulären Stauung, vermittelt durch eine RV-Dysfunktion [  34 ]. Dies führt aufgrund verringerter transglomerulärer Druckgradienten zu einer verringerten effektiven Nierendurchblutung. Darüber hinaus führt eine Kaskade myogener und neuraler Reflexe, Barorezeptorstimulation, Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) und proinflammatorischer Signalwege zu einem raschen Abfall der glomerulären Fraktionsrate. Es wurde gezeigt, dass die Aktivierung des RAAS und die Produktion von Angiotensin-II die NADPH-Oxidase aktiviert, was vermutlich zu einer fortschreitenden oxidativen Nierenschädigung führt [  35  ]. Da die Nierenfunktion abnimmt und Diuretika unwirksam werden, ist in diesem Zusammenhang die Nierenersatztherapie die einzige verfügbare Option zur Flüssigkeitsentfernung. Daher stellten wir fest, dass Patienten, die eine Nierenersatztherapie benötigten, eine schlechte Prognose und eine erhöhte Sterblichkeit hatten (OR 5,6; p=0,024).Die Gesamtmortalität im Krankenhaus bei PAH-Patienten, die auf der Intensivstation behandelt werden mussten, war in dieser Studie niedriger als in früheren Berichten (27,1 % versus 38 % [  12  ] versus 41 % [  21  ]). Es ist bemerkenswert, dass die Aufnahme wegen RHF eine schlechtere Prognose (31,3 % der vorliegenden Studie versus 48 % [  6  ] versus 52,4 % [  24  ] Sterblichkeit auf der Intensivstation) im Vergleich zur Linksherzinsuffizienz (LHF) (4 %–17 %) [  20  ,  36  ] anzeigt ,  37 ]. Im Vergleich zu Patienten mit LHF sind Patienten mit PAH jünger, häufiger Frauen und weisen eine höhere Prävalenz von Bindegewebserkrankungen auf. Komorbide Erkrankungen wie systemischer Bluthochdruck, Diabetes mellitus oder periphere Gefäßerkrankungen sind ebenfalls seltener. Trotz hoher Sterblichkeitsraten im Krankenhaus stellten wir eine bemerkenswerte Verbesserung im Vergleich zu unseren früheren Erfahrungen zwischen 2000 und 2009 fest. Die Kohorte umfasste damals 61 Patienten mit 115 Krankenhauseinweisungen, darunter 25,2 % Einweisungen auf die Intensivstation [  6 ]. Von der letzteren Gruppe starben 48,3 % der Patienten, die mit RHF aufgenommen wurden, im Vergleich zu 31,3 % der Patienten in der vorliegenden Studie. Innerhalb der größten Untergruppen dieser Population, IPAH (45 Krankenhausaufenthalte) und CTD-PAH (85 Krankenhausaufenthalte), lag die Krankenhaussterblichkeit bei 22,2 % bzw 57,9 %) [  6  ]. Dieser wichtige Trend bei den Ergebnissen könnte ein besseres Verständnis der Krankheit und eine verbesserte Gesamtversorgung widerspiegeln.Sklerodermie-assoziierte PAH (SSc-PAH) war die häufigste Ursache für PAH in unserer Kohorte aufgrund von Überweisungsverzerrungen und die am zweithäufigsten identifizierte PAH-Ätiologie in den meisten PH-Registern. Es ist die häufigste Todesursache bei SSc [  5  ,  38  ,  39  ]. Die duale Upfront-Kombinationstherapie war sicherlich ein bedeutender therapeutischer Fortschritt bei dieser Krankheit und bietet dieser Patientengruppe neue Hoffnungen [  7  ,  40  ]. Die aktuelle CTD-PAH-Kohorte umfasste 46 (81 %) SSc-PAH-Patienten, die älter waren und eine höhere Prävalenz von Komorbiditäten im Vergleich zu anderen Gruppen aufwiesen, was vergleichbar mit früheren Beobachtungen ist [  41 ]. Die meisten Patienten hatten einen Charlson-Komorbiditätsindex ≥ 2 (89,5 %), was darauf hindeutet, dass das Vorhandensein zahlreicher Komorbiditäten ein höheres Mortalitätsrisiko im Krankenhaus mit sich bringt, obwohl dieser Zusammenhang statistisch nicht signifikant war. Nach der Entlassung hatten CTD-PAH-Patienten das schlechteste 1-Jahres-Überleben (48,6 % Sterblichkeit), gefolgt von anderen PAH (40,3 %) und IPAH (20,2 %). Ähnliche Risikofaktoren prognostizierten eine 1-Jahres-Sterblichkeit, einschließlich Hyponatriämie, erhöhtes proBNP und Hyperbilirubinämie, sowie die Notwendigkeit von Vasopressoren oder Inotropika und mechanischer Beatmung während der Erstaufnahme auf der Intensivstation. Das Tragen einer CTD-PAH-Diagnose im Vergleich zu IPAH ist an sich schon ein starker Mortalitätsrisikofaktor. Dieser Unterschied in den Ergebnissen bei CTD-PAH-Patienten kann auf eine komplexe Wechselwirkung zwischen höherem Alter, höherer Prävalenz von Komorbiditäten und refraktärer PAH zurückgeführt werden [ 41  –  43  ]. Darüber hinaus haben wir zuvor bei SSc-PAH im Vergleich zu IPAH [  44 ] eine schwerwiegende Sarkomer-Dysfunktion (  dh verringerte RV-Kontraktilität und Kontraktionsreserve) identifiziert , die möglicherweise ein wesentlicher Faktor für RHF und damit für schlechtere klinische Ergebnisse sein könnte.Einige Einschränkungen dieser Studie müssen beachtet werden. Zunächst analysierten wir den prädiktiven Wert von klinischen und Laborparametern bei der Aufnahme, nicht aber die Auswirkung ihrer Veränderungen während des Aufenthalts auf der Intensivstation. Zweitens, da wir nur Patienten eingeschlossen haben, die in einem einzigen Zentrum behandelt wurden, und in Anbetracht des hohen Anteils von Patienten mit CTD-PAH, können unsere Ergebnisse nicht auf andere Zentren verallgemeinert werden, in denen sich PAH-Untergruppen unterscheiden können.FazitZusammenfassend lässt sich sagen, dass die Krankenhaussterblichkeit bei PAH-Patienten nach wie vor unannehmbar hoch ist, und wenn Patienten eine erweiterte Versorgung auf der Intensivstation benötigen, können die Ergebnisse verheerend sein. Dieser Trend setzt sich nach der Entlassung fort, und trotz einer Fülle neuer Therapeutika bleibt das kurzfristige Überleben trostlos. Diese Ergebnisse sind besonders besorgniserregend für CTD-PAH-Patienten, was darauf hindeutet, dass die Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthalts auf der Intensivstation selbst eine schlechte Prognose bedeutet. Häufige Risikofaktoren für Intensivstation und 1-Jahres-Mortalität sind Hyponatriämie, erhöhtes proBNP und Gesamtbilirubin sowie die Notwendigkeit von Vasopressoren/Inotropika und mechanischer Beatmung. Eine abnorme Nierenfunktion oder die Notwendigkeit eines Nierenersatzes vermitteln ebenfalls eine schlechte Prognose. Verbesserungen bei den Langzeitergebnissen stabiler PAH-Patienten spiegeln sich nun in einem beträchtlichen, aber noch lange nicht akzeptablen, Rückgang der Sterblichkeitsraten im Krankenhaus und nach der Entlassung. Strategien, die darauf abzielen, Patienten mit höherem Risiko frühzeitig im Verlauf des Krankenhausaufenthalts zu identifizieren, sollten dabei helfen, das Management zu steuern und die Behandlung zu optimieren.automatische Übersetzung, ohne Gewähr