Interview: Sarkoidose und PH

24 Apr 2022 17:00 - 24 Apr 2022 17:05 #1451 von danny
Interview: Sarkoidose und PH wurde erstellt von danny
meridian.allenpress.com/aph/article/20/2...idosis-and-Pulmonary

Dr. Oksana Shlobin: Willkommen zum Roundtable über Sarkoidose-assoziierte pulmonale Hypertonie (SAPH), moderiert von mir und Dr. Anjali Vaidya, Co-Direktorin des Programms für pulmonale Hypertonie, Rechtsherzinsuffizienz und CTEPH an der Temple University Lewis Katz School of Medicine. Unsere Diskussionspartner sind Dr. Roxana Sulica, außerordentliche Professorin für Medizin und Direktorin des Pulmonary Hypertension Program an der NYU Langone, Dr. Bob Baughman, Professor für Medizin an der University of Cincinnati, und Dr. Stacy Mandras, Medical Director des Pulmonary Hypertension Program bei AdventHealth

.Dr. Anjali Vaidya: Sarkoidose ist wahrscheinlich eines der größten Themen innerhalb der WHO-Gruppe 5 PH. Es gibt viele hervorragende Publikationen und Rezensionen zu diesem Thema, und viele wurden von Ihnen allen verfasst. Wir dachten, dass wir, anstatt einen weiteren Übersichtsartikel zu diesem Thema zu schreiben, eine Diskussion mit Ihrer Expertise führen würden, um über Ihre Erfahrungen und Beobachtungen in diesem breiten Bereich zu sprechen. Eines der ersten Dinge, die wir ansprechen wollten, waren die vielfältigen Mechanismen, durch die Patienten mit Sarkoidose eine pulmonale Hypertonie entwickeln können.Ich möchte damit beginnen, mich auf einige Hauptmechanismen zu konzentrieren: die parenchymale Lungenerkrankung, die eine Gefäßzerstörung verursacht, die granulomatöse Beteiligung des Lungenarterienbetts, die PAH ähnelt, und die extrinsische und externe Kompression der voluminösen Lymphadenopathie. Ich möchte anhand Ihrer Erfahrungen ein Gefühl dafür bekommen, was Sie am häufigsten sehen und was Ihrer Meinung nach die Prävalenz von PH bei Ihren Patienten mit Lungensarkoid ist.

Dr. Roxana Sulica: Ich kann das Gespräch beginnen. Die Prävalenzfrage hängt von der Art Ihrer Praxis ab: eine Sarkoidose-Praxis, in der Sie am Ende Patienten mit pulmonaler Hypertonie diagnostizieren, im Vergleich zu einer pulmonale Hypertonie-Praxis mit Sarkoidose-Überweisungen, wenn Patienten wegen Verdachts auf PH an Sie überwiesen werden.Derzeit leiden 100 % der Patienten, die ich behandle, an pulmonaler Hypertonie. Als ich mit einer speziellen Sarkoidose-Klinik am Berg Sinai war, beobachteten wir SAPH bei 20 % der Patienten. Wenn Sie sich Patienten aus fortgeschrittenen Lungenprogrammen ansehen, die für eine Transplantation bewertet wurden, kann pulmonale Hypertonie bei bis zu 75 % dieser überwiesenen Patientenpopulation beobachtet werden. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass SAPH eine anerkannte Komplikation der Sarkoidose ist, aber die Prävalenz hängt vom klinischen Umfeld ab.In Bezug auf den Mechanismus gibt es eine Vielzahl von Gründen dafür, dass Patienten mit Sarkoidose eine pulmonale Hypertonie entwickeln. Daher werden sie in Gruppe 5 der pulmonalen Hypertonie eingeordnet. Wie in mehreren Serien gezeigt wurde, leiden die meisten Patienten mit SAPH an einer parenchymalen Lungenerkrankung und einer chronischen Hypoxämie. Wahrscheinlich ist jedoch bei etwa 20 % bis 30 % der Personen in jeder gemeldeten Serie neben der Lungenfibrose noch ein weiterer pathophysiologischer Mechanismus beteiligt. Zum Beispiel berichtete Robyn Barst vor vielen Jahren über eine kleine Serie von Patienten mit SAPH mit pulmonaler Arteriopathie, ziemlich ähnlich zu iPAH. In der Folge gab es viele andere Serien, die die SAPH-Histopathologie in explantierten Lungen oder Obduktionsuntersuchungen beschrieben. Wir begannen diesen Prozess der granulomatösen Entzündung zu identifizieren, in den Arteriolen, aber hauptsächlich in den Venolen des Lungengefäßsystems, ein Mechanismus ähnlich der pulmonalen vasookklusiven Erkrankung (PVOD). Darüber hinaus hat ein kleiner Prozentsatz der Menschen mit SAPH eine signifikante extrinsische Kompression der Lungengefäße durch die mediastinale und hiläre Adenopathie der fibrotischen Erkrankung.Einige Menschen haben zumindest theoretisch eine granulomatöse Hepatitis durch Sarkoidose und können eine portale Hypertonie und folglich eine portopulmonale Hypertonie entwickeln. Etwa ein Drittel von ihnen wird aufgrund einer Linksherzerkrankung an pulmonaler Hypertonie leiden, wie Bob Baughman in einer Serie gezeigt hat. Es ist sehr wichtig, den dominanten Phänotyp zu identifizieren, um die weitere medizinische Behandlung zu unterstützen.

Dr. Bob Baughman: Ich arbeite hauptsächlich in einer Sarkoidose-Klinik, obwohl ich mich stark für pulmonale Hypertonie interessiere und seit vielen Jahren mit Dr. Peter Engel an der University of Cincinnati zusammenarbeite.

Dr. Shlobin: Bob, vielleicht können Sie die Krankheitsprävalenz erwähnen oder kommentieren, da Sie hauptsächlich Patienten mit Sarkoidose behandeln, im Gegensatz zu Roxana und Stacy, die hauptsächlich Patienten mit pulmonaler Hypertonie behandeln.

Dr. Baughman: Ich denke, man muss sich überlegen, woher man kommt. In einer tertiären Klinik wie unserer, die viele Patienten mit refraktärer Parenchymerkrankung umfasst, sind es etwa 7 bis 10 %. In einigen veröffentlichten Serien sind es sogar 20 %. In der Gruppe von Athol Wells in London, wo hauptsächlich Patienten mit fibrotischer Sarkoidose behandelt werden, hat fast ein Viertel PH. Im Allgemeinen denke ich, dass es irgendwo zwischen 5% und 20% liegt

.Dr. Shlobin: Danke, Bob. Eine Folgefrage richtet sich an Stacy und auch an Anjali. Können Sie als fortgeschrittene Herzinsuffizienz-Kardiologen die verschiedenen Mechanismen erläutern, die Sarkoidose das Herz beeinträchtigen und PH verursachen kann, sowie die Bedeutung der Rechts- und Linksherzkatheterisierung für die Erstellung einer spezifischen Diagnose und warum sie besonders wichtig in der Sarkoidose-Population ist ?

Dr. Stacy Mandras:Als Spezialist für Herzinsuffizienz sehen wir einen kleinen Prozentsatz von Patienten, die mit einer zugrunde liegenden Diagnose einer kardialen Sarkoidose zu uns kommen. Ich würde sagen, dass weniger als 10 % unserer Überweisungen mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz an kardialer Sarkoidose leiden. In der allgemeinen Sarkoidose-Population ist die Herzerkrankung oft subklinisch, und wir stellen die Diagnose möglicherweise erst zum Zeitpunkt der Transplantation, wenn wir die Pathologie nach der Explantation des Herzens überprüfen. Mindestens ein Drittel dieser Patienten leidet an pulmonaler Hypertonie aufgrund von erhöhtem linksseitigem Lungendruck in Verbindung mit diastolischer Dysfunktion. Oft stellen sich diese Patienten auch mit ventrikulären Arrhythmien vor, die letztendlich zu einer Transplantation führen, da sie trotz Antiarrhythmika und Ablationen meist nur sehr schwer zu kontrollieren sind.In meiner Praxis für pulmonale Hypertonie sehe ich alle genannten Mechanismen von SAPH – alles von WHO-Gruppe 1 bis Gruppe 5 – die Patienten mit begleitender linksseitiger Herzerkrankung, fibrozystischer Lungenerkrankung, die Patienten mit extrinsischer Lungenarterienkompression und die Patienten die wirklich so aussehen, als hätten sie eine Pathophysiologie der WHO-Gruppe 1.

Dr. Shlobin: Ich wollte die Gruppe fragen, ob jemand von Ihnen irgendwelche provokativen Manöver anwendet, während er bei diesen Patienten die Rechtsherzkatheterisierung durchführt

.Dr. Sulica: Ja, ich mache das so, wie ich immer darüber nachdenke, wie ich ihre PH behandeln soll. Wie Sie sehr gut wissen, ist es sehr schwierig, PAH-spezifische Medikamente ohne ein Vasoreaktivitätsmanöver zuzulassen. Offensichtlich sind Patienten mit präkapillärer SAPH, selbst mit positivem vasoreaktivem Manöver, keine echten Vasoreaktoren , zumindest nicht nach der Definition, die eine langfristige Reaktion auf Calciumkanalblocker beinhaltet.

Dr. Vaidya: Ich stimme der Erwägung einer Behandlung zu. Ich denke, das ist eine ganz andere Diskussion und etwas, für das wir alle im PH-Bereich offen sind. Ich schätze es immer, mit Kollegen von verschiedenen Orten zu sprechen, weil die Muster der Versicherungszahler sehr unterschiedlich sind. Ich habe seit Jahren keine vasoreaktive Studie durchgeführt, um Medikamente zugelassen zu bekommen, und es hängt wahrscheinlich davon ab, was die Kostenträger in Ihrem spezifischen geografischen Gebiet verlangen.Aus rein klinischen Gründen, um die Pathophysiologie und ihr beeinflussendes Management zu verstehen, führe ich eigentlich keine vasoreaktiven Studien bei Sarkoidose-PH-Patienten durch. Aber im weiteren Sinne, in Bezug auf provokative Manöver, beziehe ich bei diesen Patienten oft die Bewegungsphysiologie in die Rechtsherzkatheterisierung ein, um die wahre Ursache der Dyspnoe zu identifizieren. Dies knüpft an Stacys Argument über den Phänotyp der gemischten Linksherzinsuffizienz an, der häufig tatsächlich mit einem PAH-Phänotyp bei Patienten mit Sarkoidose koexistieren kann. Dies sind einige der schwierigsten Patienten, mit denen wir konfrontiert sind, die eine gemischte Physiologie, präkapilläre und postkapilläre PH haben.Ich werde provokative Manöver im Katheterlabor mit Ruhe anwenden und eine RHC-Übung mit gleichzeitigem CPET (auch bekannt als invasives CPET) durchführen, um ein Gefühl dafür zu bekommen, was ihre wahre zugrunde liegende Physiologie und Einschränkung bei Anstrengung ist. Wenn sie aus hämodynamischer Sicht eine gemischte Physiologie haben und ihr Keildruck um das Zwei- oder Dreifache ansteigt, während der rechtsatriale Druck nur minimal ansteigt und ihr pulmonalvaskulärer Widerstand fällt, deutet dies darauf hin, dass dies eher eine WHO-Gruppe 2 links ist Herzinsuffizienz PH-Phänotyp. Wenn ihr VE/VCO 2unter Belastung auf 45 ansteigt und ihr PVR nicht abfällt, oder sie steigt und der rechtsatriale Druck steigt um eine Größenordnung höher als der linksatriale Druck, dann könnte ich sagen: „Der Phänotyp dieses Patienten ist eindeutiger der eines Lungengefäßes Krankheit oder ähnlicher dem iPAH-Patienten.“ Diese provokanten Manöver können durchaus hilfreich sein.

Dr. Shlobin: Stacy, bevorzugen Sie bei dieser Patientenpopulation auch eine körperliche Rechtsherzkatheterisierung mit CPET gegenüber einer Flüssigkeitsbelastung?

Dr. Mandras: Stimme Anjali absolut zu. Ich mag es, Patienten im Katheterlabor zu trainieren, um zu versuchen, diastolische Dysfunktion zu entlarven. Wir verwenden ein unter dem Schreibtisch befindliches Heimtrainer-Pedaltrainer, das wir buchstäblich auf den Kathetertisch stellen, sobald der Pulmonalarterienkatheter platziert ist und wir hämodynamische Basiswerte erhalten haben. Wir lassen die Patienten zur Übung in die Pedale treten und zeichnen auf, was mit ihrem systemischen Druck, ihrem Füllungsdruck, dem PA-Druck und dem Herzzeitvolumen passiert. Ich ziehe das dem Flüssigkeitsladen vor. Ich habe Partner, die ihre Patienten mit Flüssigkeit herausfordern, aber ich habe das Gefühl, dass wir mehr Informationen erhalten, wenn wir sie trainieren lassen und versuchen zu simulieren, was passiert, wenn sie aktiv sind, um zu verstehen, warum sie bei Aktivität kurzatmig werden

.Dr. Vaidya: Übungskatheter sind viel physiologischer als eine Flüssigkeitsbelastung. Wenn ich aufbauen kann auf dem, was Stacy gesagt hat, zurück zur Linksherzinsuffizienz-Komponente des Gesprächs, möchte ich es sogar auf die nächste Ebene in Bezug auf die Transplantationserwägung bringen, denn in der Welt der Lungentransplantation ist Sarkoidose eine große Sache Spieler. In der Welt der Herztransplantation spielt Sarkoid eine große Rolle. Im Vergleich zu unseren anderen Linksherzinsuffizienz-Partnern oder anderen Lungentransplantationspartnern sind wir in der Welt der kombinierten Herz-Lungen-Transplantation stark exponiert.Ich finde, dass die Sarkoidose-Population die am häufigsten vertretene Diagnose in dieser Population von kombinierten Herz-Lungen-Transplantaten ist. Ich finde es manchmal auch sehr herausfordernd, weil die isolierte Indikation für eine Lungentransplantation möglicherweise nicht so offensichtlich ist und die isolierte Indikation für eine Herztransplantation möglicherweise nicht so stark ist. Mit anderen Worten, ihre fibrotische Lungenerkrankung ist möglicherweise nicht so schwerwiegend oder ihre PAH ist möglicherweise nicht so schwerwiegend oder ihre Linksherzinsuffizienz ist möglicherweise nicht so schwerwiegend, aber wenn Sie beides kombinieren, ist eine Herz-Lungen-Transplantation die angezeigte Behandlung.Manchmal schließt die Lungenerkrankung ein PH-Management aus, oder die Beteiligung des linken Herzens schließt ein PH-Management aus, und die additive Summenkomponente einer infiltrativen granulomatösen Erkrankung, die Arrhythmie, diastolische Dysfunktion, systolische Dysfunktion, Rechtsherzversagen durch PH verursacht, ist oft eine Gasaustauschbeschränkung Beschleunigerfahrer zur kombinierten Herz-Lungen-Transplantation. Ich würde gerne hören, was der Rest der Gruppe in dieser Hinsicht erlebt hat?Dr. Baughman: Ich bin wahrscheinlich der einzige Nicht-„Transplantierer“ hier. Ich denke oft, dass Sarkoidose PH medizinisch behandelt werden kann, aber ich denke, es ist ein Evolutionsmanagement. Häufig stellen sich Patienten mit einer kombinierten präkapillären und postkapillären PH vor, die zunächst mit einer diuretischen Therapie behandelt wird. Wenn der Volumenstatus gut kontrolliert ist und der Patient immer noch kurzatmig ist, kann er auch von einer Behandlung der präkapillären Komponente seiner pulmonalen Hypertonie profitieren. Ich stimme zu, dass es sehr gut ist, die Übungsherausforderung im Katheterlabor zu machen, um zu versuchen, den vorherrschenden Phänotyp in diesen gemischten PH-Fällen aufzudecken.In unserer Originalarbeit mit Peter Engel hatte von 120 Sarkoidose-Patienten, die sich einer Katheterisierung unterzogen, eine signifikante Anzahl von Patienten eine diastolische Dysfunktion. Zu dieser Zeit führten wir keine routinemäßigen kardialen MRTs durch, und wir hatten nie die Gelegenheit, eine weitere große Gruppe von Patienten mit dyspnoischer Sarkoidose zu analysieren, um festzustellen, wie viele durch kardiale MRT eine myokardiale Beteiligung haben könnten.Hat jemand von Ihnen Daten darüber gesehen, wie oft eine Herz-MRT mögliche Ursachen für diastolische Dysfunktion bei diesen Sarkoidose-Patienten aufdeckt

?Dr. Shlobin: Habe ich nicht. Meiner Erfahrung nach haben Patienten mit signifikantem kardialem Sarkoid normalerweise keine präkapilläre pulmonale Hypertonie und umgekehrt. Unserer Erfahrung nach handelt es sich entweder um eine schwere PH (mit oder ohne Parenchymerkrankung) oder um ein schlimmes Herzsarkoid. Um auf Anjalis Frage einzugehen, hast du absolut Recht. Neben angeborenen Herzfehlern ist die Sarkoidose die häufigste Indikation für eine kombinierte Herz-Lungen-Transplantation. Meiner Erfahrung nach ist die häufigste Indikation eine Kombination aus einer ausgebrannten parenchymalen Lungenerkrankung im Endstadium und einer aktiven Herzsarkoidose, die Arrhythmien verursacht, die medizinisch nicht kontrolliert werden können, oder eine signifikante linkssystolische ventrikuläre Dysfunktion. Gemäß unserem Lungentransplantations-Aufarbeitungsprotokoll suchen wir immer mit einer Kombination aus kardialer MRT und PET nach kardialer Sarkoidose.

Dr. Shlobin: Ich wollte zu den Grundlagen zurückkehren und Bob und Roxana fragen, wann vermuten Sie Lungenhochdruck bei Patienten mit Sarkoidose, und wie gehen Sie dann damit um?

Dr. Baughman: Unser klinischer Ansatz wurde ursprünglich von Roxanas Veröffentlichung angetrieben, als sie am Berg Sinai war und eine große Anzahl von Patienten analysierte, die zur Echotherapie überwiesen wurden. Dann begannen wir, unsere Patienten mit anhaltender Dyspnoe zu untersuchen, diejenigen, bei denen eine entzündungshemmende Therapie wie Prednison, Methotrexat und/oder Infliximab versagt hatte, und stellten fest, dass mehr als die Hälfte dieser Patienten an pulmonaler Hypertonie litten. Wenn ich also jemanden in einer Sarkoidose-Klinik sehe, den ich wegen einer Lungenerkrankung mit einer entzündungshemmenden Therapie behandle, und es ihm einfach nicht besser geht, beginne ich mit der Untersuchung wegen pulmonaler Hypertonie.Die anderen Hinweise dort, die mir geholfen haben, sind eine reduzierte Sechs-Minuten-Gehtest-Distanz (6 MWT). Sicherlich benötigt jemand, der weniger als 300 Meter geht oder während seines 6MGT entsättigt, ein Screening-Echo und wahrscheinlich eine Rechtsherzkatheterisierung, um entweder nach präkapillärer oder postkapillärer PH zu suchen. Ein erhöhter BNP ist ein weiterer Hinweis. Die Niederländer haben tatsächlich vorgeschlagen, dass ein Sarkoidose-Patient mit Fibrose in der Brustbildgebung ein jährliches ECHO erhalten sollte. Der Begriff parenchymale Fibrose ist bei Sarkoidose etwas schwierig, weil es viele Menschen mit ein wenig Fibrose auf ihrer Bildgebung gibt. Daher würde ich das dahingehend ändern, dass Patienten mit mindestens 20 % Fibrose im CT-Scan für das Screening von ECHOs in Betracht gezogen werden sollten.Ich denke immer noch, dass der Hauptauslöser für die Aufregung anhaltende oder überproportionale Kurzatmigkeit ist. Der andere Faktor, den ich nicht so oft verwende wie andere, ist eine vergrößerte Pulmonalarterie (PA) oder ein PA / Aorta-Durchmesserverhältnis auf dem Brust-CT-Scan. Es gibt interessante Daten zur Sarkoidose, die zeigen, dass der Nenner nicht der Aortendurchmesser, sondern die Körperoberfläche sein sollte. Zwei große Serien (1 aus Holland, 1 aus Frankreich) zeigten, dass der PA-Durchmesser, wenn er um die Körperoberfläche korrigiert wurde, ein besserer Prädiktor für SAPH war.Dr. Sulica: Wie steht es mit der diffundierenden Lungenkapazität (DLCO)?

Dr. Baughman: Ein reduzierter DLCO ist wahrscheinlich viel nützlicher als eine reduzierte erzwungene Vitalkapazität. Die Dinge, die PH in Betracht ziehen sollten, sind: ein reduzierter DLCO (wahrscheinlich weniger als 60 % oder vorhergesagt), eine 6MWT-Distanz von weniger als 300 Metern, neue oder sich verschlechternde Entsättigung bei körperlicher Betätigung, mehr als 20 % Fibrose im hochauflösenden CT-Scan , oder Dyspnoe, die in keinem Verhältnis zu ihrer klinischen Präsentation und dem Ausmaß der Lungenerkrankung zu stehen scheint. Diese Patienten sollten weiter auf pulmonale Hypertonie untersucht werden

.Dr. Vaidya: Das ist großartig. Roxana, was ist mit dem nächsten Schritt im Aufarbeitungsalgorithmus?

Dr. Sulica: Meine Aufarbeitung ähnelt sehr der, die die meisten von uns bei Patienten mit PH im Allgemeinen durchführen. Darüber hinaus müssen Sie den spezifischen und dominanten Mechanismus der pulmonalen Hypertonie bestimmen, wie wir gerade zu Beginn gesagt haben, dass die Mechanismen der pulmonalen Hypertonie bei Sarkoidose multifaktoriell sind. Ich neige dazu, ein Herz-MRT zu machen, weil ich sehen möchte, wie das Myokard aussieht. Manchmal verwenden wir auch PET-Scans, wenn wir herausfinden möchten, wie viel aktive Entzündung vorhanden ist. Wir machen ziemlich oft Rechtsherzkatheterisierungen, obwohl wir nicht die Möglichkeit haben, während RHCs gleichzeitig CPET durchzuführen.Ansonsten machen wir alles andere, was Sie für PH-Patienten tun: VQ-Scans, CAT-Scans und vollständige Lungenfunktionstests, weil der DLCO, wie Bob sagte, für die Diagnose und Prognose dieser Patienten wichtig ist. Wir suchen auch nach Sarkoidose-Leberbeteiligung, testen auf HIV und suchen nach begleitenden Bindegewebserkrankungen. Im Laufe der Jahre hatten wir eine kleine Anzahl von Patienten, die neben Sarkoidose mehr als einen Risikofaktor für pulmonale Hypertonie aufwiesen; Wir hatten Patienten mit sowohl Sarkoidose als auch HIV oder Lupus.

Dr. Shlobin: Was ist mit chronischen Blutgerinnseln bei Patienten mit SAPH?

Dr. Sulica: Wir bekommen VQ-Scans und CT mit PE-Protokoll, absolut. Manchmal kann ein VQ-Scan bei Sarkoidose Perfusionsdefekte zeigen, die beträchtlich und nicht übereinstimmend sind. Dann wird der Unterschied zwischen extrinsischer Kompression und intrinsischer chronischer thromboembolischer Erkrankung umfangreicher. Wir haben eine sehr gute Radiologieabteilung mit ausgezeichneter Nachbearbeitung für die CT mit PE-Protokollen. Wir verwenden immer weniger Lungenangiogramme, aber offensichtlich müssen Sie in Situationen, in denen Sie wirklich nicht sicher sind, ob es sich um eine intrinsische CTEPH-ähnliche Erkrankung handelt oder nicht, ein formelles Lungenangiogramm machen lassen.

Dr. Shlobin: Anjali, angesichts der Tatsache, dass Sie ein großes CTEPH-Zentrum mitleiten, welche Erfahrungen haben Sie gemacht

?Dr. Vaidya: Ja, ich freue mich über diese Diskussion. Ich stimme vollkommen zu. Ich würde sagen, dass das gleichzeitige Vorliegen einer klinisch signifikanten CTEPH, die eine erweiterte CTEPH-Intervention zusammen mit intrinsischem Sarkoid rechtfertigt, auf der unteren Seite liegt. Aber ich sage immer, jeder mit chronischer Herzinsuffizienz oder chronischer Lungenerkrankung kann auch wiederkehrende venöse Thromboembolien haben. Obwohl dies existiert, ist es ein sehr häufiges Szenario, dass der abnormale VQ-Scan uns die CTEPH-Bewertung bei Patienten mit Sarkoidose nach unten führt, und es ist eine Fälschung, ein CTEPH-Nachahmer, und es gibt tatsächlich keine wirklich intravaskuläre thromboembolische Erkrankung.Wie Roxana sehr schön feststellte, werden anormale VQ-Scans oft durch extrinsische Kompression der pulmonalen segmentalen oder subsegmentalen Äste durch voluminöse Lymphadenopathie oder fibrotische, vernarbende granulomatöse Erkrankung verursacht, und es erweckt den Eindruck von Perfusionsdefekten auf dem VQ-Scan. Ich denke, es gibt eine Nuance in der Bewertung aus dieser Perspektive, wo wir immer hören, dass die Goldstandard-Diagnosestudie für CTEPH ein invasives Lungenangiogramm ist. Ich denke, das würde ich in der Neuzeit gerne weiter in Frage stellen, denn es ist wirklich nur ein Luminogramm, und der CTA ist wirklich die informativste umfassende Studie. Es ist besonders wertvoll bei unseren Sarkoidose-Patienten, weil Sie dann diese Kompression visualisieren können und diese Einschätzung bekommen, die das invasive Angiogramm nicht liefern würde und uns nur zu einem falschen Eindruck von CTEPH führen würde.Ich denke, es gibt ein wichtiges Konzept – zumindest bei CTEPH – selbst bei Vorliegen einer signifikanten thromboembolischen Erkrankung. Nehmen wir an, der Patient hat CTEPH und es wird als proximal, operabel und zugänglich erachtet. Es gibt sozusagen ein wichtiges Konzept, „eine schlechte Lunge nicht zu perfundieren“. Wir wollen keine ventilatorische Ineffizienz erzeugen und die Totraumventilation verschlechtern. Dies gilt für jeden – sei es eine fortgeschrittene sarkoide Lungenerkrankung oder eine andere chronische Lungenerkrankung.Ich wollte nur erwähnen, dass es extrem kompliziert ist, wenn es einen Patienten gibt, der eine signifikante Lungenvernarbung durch Parenchymbeteiligung durch Sarkoidose mit gleichzeitiger echter thromboembolischer Erkrankung hat. Es muss immer hinterfragt werden, ob die CTEPH-Behandlung zu einer Reperfusion eines von fortgeschrittener Narbenbildung betroffenen Bereichs führt und dem Patienten tatsächlich schadet. Ein wenig Zurückhaltung in der Behandlung reicht manchmal aus.Man kann auch eine Frage zur Ballon-Lungenangioplastie (BPA) stellen. Unser Programm hat über 100 BPAs durchgeführt. Bei Sarkoidose-Patienten mit signifikant hämodynamisch schwerer PH im Zusammenhang mit einer distalen thromboembolischen Erkrankung kann eine abgestufte BPA eher eine sinnvolle Überlegung sein als eine PTE

.Dr. Shlobin: Klingt nach einem Papier im Entstehen.

Dr. Vaidya: Ja. Ich füge es der Liste hinzu.

Dr. Shlobin: Danke, Anjali. Eine weitere Frage an die gesamte Gruppe: Wenn Sie jemanden mit signifikanter extrinsischer Kompression haben, welche Faktoren ziehen Sie für eine Intervention bei entweder pulmonalarterieller oder pulmonalvenöser Verengung durch voluminöse Lymphadenopathie in Betracht?

Dr. Mandras: Es gibt ein paar Fallserien mit einer kleinen Anzahl von Patienten – 5 bis 8 Patienten – mit Angioplastie mit oder ohne Stenting für Patienten mit extrinsischen Kompressionen, die nicht mit einer thromboembolischen Erkrankung zusammenhängen, die eine Verbesserung der Hämodynamik zeigten und nicht eintraten mit steigender Morbidität und Mortalität. Auch dies sind sehr kleine Zahlen. Es gibt definitiv mehr Informationen, die für diese Patientenpopulation benötigt werden.

Dr. Shlobin: Stacy, vielleicht während Sie diese Frage beantworten, was ist mit Lungenvenen-Stenting

?Dr. Mandras: Ähnliche Ergebnisse. Wieder aus kleinen Gehäuseserien

.Dr. Shlobin: Ich stimme zu, dieser Bereich braucht definitiv mehr Forschung. Bei jemandem mit voluminöser Lymphadenopathie muss man sowohl an arterielle als auch an venöse Strikturen aufgrund extrinsischer Kompression denken. Manchmal kann es den Behandlungsansatz wirklich ändern, denn wenn Sie die Arterie oder Vene mit einem resultierenden Abfall des Lungendrucks stenten können, benötigt ein Patient möglicherweise nicht so viele Diuretika oder pulmonalarterielle Vasodilatatoren

.Dr. Baughman: Das französische Register mit 160 SAPH-Patienten fand 9 Patienten, die eine Verbesserung des PA-Drucks nach Gabe von Kortikosteroiden zur Verringerung der Adenopathie aufwiesen. Es gibt auch eine prospektive Studie aus China, auf die Stacy anspielte, die zeigt, dass sich fast 10 % ihrer SAPH-Patienten mit Stenting besserten.In unserer Klinik hatten wir bisher nur einen Patienten, bei dem wir jemals einen Stent wegen pulmonaler Hypertonie erhalten haben, und ich habe über 2500 Sarkoidose-Patienten und fast 100 Patienten mit SAPH. Ich möchte eine allgemeine Bemerkung zur Behandlung von SAPH machen. Wenn Sie ein PH-Spezialist sind, müssen Sie sicherstellen, dass die zugrunde liegende parenchymale Lungenerkrankung aggressiv mit einer entzündungshemmenden Therapie (wie Steroiden, Methotrexat, Infliximab) behandelt wurde, da sich die Hämodynamik und die Symptome der Patienten mit einer geeigneten Behandlung verbessern können. Wenn Sie ein Sarkoidose-Spezialist sind und es Ihnen gelungen ist, die entzündliche Parenchymkomponente zu kontrollieren, oder Ihr Patient eine ausgebrannte fibrotische Parenchymerkrankung hat, sollten Sie bei Anzeichen einer PH für eine weitere pulmonale Gefäßuntersuchung und Behandlung mit pulmonalen Vasodilatatoren in Betracht gezogen werden. Stenting usw.

Dr. Vaidya: Das ist ein ausgezeichneter Übergang zu unserer letzten Reihe von Fragen. In der aktuellen Ära der medizinischen PAH-Therapie haben wir über ein Dutzend Behandlungsmöglichkeiten. Sarkoid-assoziierte PH umfasst, wie Stacy schön sagte, alle 5 WHO-Gruppen in Bezug auf Phänotyp und Physiologie. Roxana erwähnte, dass sie eine medizinische PAH-Therapie in Betracht zieht und sie dafür gründlich befolgt.Wie können Sie vor diesem Hintergrund feststellen, ob ein Patient für eine medizinische Therapie geeignet ist? Ich denke, das ist eine der schwierigsten Entscheidungen. Dann werden wir uns mit den Klassen von Medikamenten oder Behandlungsansätzen selbst befassen. Wie halten Sie einen Patienten zunächst für geeignet, eine PH-medizinische Therapie in Erwägung zu ziehen?

Dr. Mandras: Ich denke, man muss jeden Patienten von Fall zu Fall behandeln. Ich denke, was Roxana gesagt hat, dass der erste Schritt darin besteht, herauszufinden, was die zugrunde liegende Ätiologie für die pulmonale Hypertonie des Patienten ist, dh zu welcher WHO-Gruppe sie gehören. Oft ist es nicht einfach. Sie können in eine oder zwei oder drei oder mehr dieser Gruppen fallen.Ich habe 2009 eine Praxis für Lungenhochdruck geerbt, die ursprünglich in den 1990er Jahren gegründet wurde. Ich hatte SAPH-Patienten, die zu dieser Zeit mit einer 3-Arzneimittel-Therapie begonnen wurden und über ein Jahrzehnt lang stabil blieben und sehr gut mit der Therapie abschnitten. Ebenso hatte ich neu aufgetretene Fälle, die ohne signifikante parenchymale Lungenerkrankung und mit normalem linksseitigem Füllungsdruck sehr unkompliziert erschienen, also sehr wohl ein PAH-ähnlicher Phänotyp der WHO-Gruppe 1. Die Art und Weise, wie diese Patienten in der heutigen Zeit behandelt werden, kann jedoch sehr unterschiedlich sein, da Lungenvasodilatatoren heute häufig nicht von der Versicherung bezahlt werden, wenn die Diagnose Sarkoidose vorliegt, was die Situation sehr schwierig machen kann. Sobald die Diagnose Sarkoidose auf dem Krankenblatt erscheint, wird keine Form eines Prostazyklins mehr zugelassen. Möglicherweise betreuen Sie einen Hochrisikopatienten, der Ihrer Meinung nach stark von einer parenteralen Therapie profitieren würde, und der Kostenträger verweigert die Kostenübernahme. Es ist sehr schwierig, den kränkeren Sarkoidose-Patienten zu behandeln. Für die Patienten mit geringerem Risiko ist die Behandlung ziemlich einfach. Wir haben Daten aus einer Handvoll gemischter Studien – einige prospektiv, einige retrospektiv – die den Nutzen von ERAs und PDE5s und einer Kombinationstherapie bei dieser Patientenpopulation zeigen, die eine Verbesserung des 6MWT, der funktionellen Kapazität und einer verbesserten Hämodynamik ohne Verschlechterung der Oxygenierung zeigten, und für Für diese Medikamente können wir größtenteils eine Versicherungszulassung erwirken.

Dr. Shlobin: Gut gesagt. Roxana, was denkst du

?Dr. Sulica:Ja, man muss immer die Zahlersituation berücksichtigen. Wie Stacy erwähnte, gibt es einige kleinere und größere Studien, die sich mit der Wirkung von PAH-spezifischen Therapien bei SAPH befassten. Leider handelt es sich um kleine Studien, einige davon mit einer hohen Abbrecherquote, aber sie zeigten eine Verbesserung. Bis vor kurzem zeigte die einzige placebokontrollierte Studie mit Bosentan trotz deutlicher hämodynamischer Verbesserung keine Zunahme der 6-Minuten-Gehstrecke. Angesichts der zahlreichen Komorbiditäten, die möglicherweise zu einer verminderten körperlichen Leistungsfähigkeit bei SAPH geführt haben, bin ich von der Dichotomie nicht sehr überrascht. Wie Stacy erwähnte, gibt es auch Fallserien sowie anekdotische Berichte, in denen fortschrittliche PAH-Therapien bei SAPH auf Mitgefühlsbasis eingesetzt wurden. Interessanterweise haben einige dieser Patienten wunderbar auf die Therapie angesprochen, sogar mit hämodynamischer Normalisierung. Wir wissen nicht, ob sich diese Reaktion in einem langfristigen Überlebensvorteil niederschlägt. Wenn wir SAPH-Studien planen, müssen wir sehr sorgfältig darauf achten, Pathologien auszuschließen, die möglicherweise zu schädlichen Wirkungen durch die Verwendung von PAH-Medikamenten führen können (z. B. Linksherzerkrankung). Darüber hinaus müssen wir mehr über die Art der Endpunkte erfahren, die in SAPH-Behandlungsstudien aussagekräftig sind.

Dr. Shlobin: Es gibt sicherlich ein Spektrum von Krankheiten, ähnlich wie interstitielle Lungenerkrankungen, bei denen es einen eher vaskulären Phänotyp und einen eher parenchymalen Phänotyp der Sarkoidose gibt. Ein idealer Versuchspatient ist derjenige mit einem vaskulären Phänotyp. Allerdings zielte eine kürzlich durchgeführte Studie mit inhaliertem Treprosinil bei ILD-PH auf alle Patienten mit fibrotischer Lungenerkrankung ab und zeigte eine Verbesserung der 6-MGT-Distanz, Marker für Rechtsherzversagen und eine Verzögerung der klinischen Verschlechterung. Damit wollte ich Bob bitten, die kürzlich eingereichten Daten zu Riociguat in SAPH zu kommentieren.Dr. Vaidya: Der einzige Kommentar, den ich sagen möchte, bevor wir ihn auch zu Bob aus seiner Perspektive öffnen, ist das wachsende Interesse – schnell wachsende Interesse – am Bereich der pulmonalen Hypertonie und all unserer jungen Auszubildenden, die in die Gemeinschaft gehen Bei so viel mehr Interesse an der Behandlung dieser Patienten möchte ich betonen, dass die mit Sarkoidose verbundene PH, wie Stacy sagte, viele Gesichter hat. Es ist eine der spezifischen Diagnosen, die meiner Meinung nach immer noch sehr stark an Expertenzentren weitergeleitet werden sollte, an Einzelpersonen wie Sie alle, um diese sehr hochrangige Bewertung vorzunehmen, die Roxana wunderbar beschrieben hat.Dr. Shlobin: Bob, die Rioci-Guat-Daten werden auf der ATS vorgestellt, können Sie die Ergebnisse der RioSAPH-Studie kommentieren

?Dr. Baughman:Obwohl ich mehrere Studien mit SAPH durchgeführt habe, gab es bisher bei all diesen Studien Einschränkungen. Ein Problem ist, dass wir keine wirklich guten Endpunkte haben. Bis vor ein paar Jahren hatten wir wirklich darüber gekämpft, ob wir uns mit dem 6MWT oder der Hämodynamik befassen sollten. Unsere Gruppe war fasziniert von der Idee der Zeit bis zur klinischen Verschlechterung, weil wir dachten, dass dies angesichts seiner multifaktoriellen Natur immer noch ein guter Endpunkt bei SAPH wäre. Steve Nathan und Oksana Shlobin haben mit uns an einer kürzlich abgeschlossenen Studie gearbeitet, und wir konnten einen Unterschied in der Zeit bis zur klinischen Verschlechterung zwischen den mit Riociguat behandelten Patienten im Vergleich zu Placebo nachweisen. Dies war die erste Langzeitstudie mit SAPH-Patienten, und ich denke, dass dies zu einem klareren Therapieergebnis beigetragen hat. Dies sind alles vorläufige Daten, die weiter validiert werden müssen. Derzeit wird eine größere SAPH-Studie durchgeführt, die die Zeit bis zur klinischen Verschlechterung als sekundären Endpunkt nach einer Intervention mit Selexipag untersucht. Ich bin der Meinung, dass dieser Ansatz ein Standard für Ergebnisse bei SAPH sein sollte – diese Endpunkte sind zum Standard bei PAH der Gruppe 1 geworden.Meine Voreingenommenheit ist natürlich, dass wir den präkapillären Phänotyp von SAPH behandeln sollten. SAPH ist ein unabhängiger Faktor, der die Sterblichkeit bei Sarkoidose vorhersagt. Oksana leitete die kürzlich veröffentlichte Analyse des Überlebens von 215 Patienten in unserem Register für Sarcoid-assoziierte pulmonale Hypertonie (ReSAPH) und fand nach 3 Jahren nur ein transplantationsfreies Überleben von 72 %. Insgesamt war bei ReSAPH ein Drittel der US-Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme in das Register nicht wegen ihrer SAPH behandelt, einschließlich Patienten mit mittelschwerer bis schwerer pulmonaler Hypertonie.

Dr. Vaidya: Es gibt noch so viel mehr, was wir besprechen könnten, aber wir stehen mitten in der Stunde. Im Namen von Oksana und mir vielen Dank, Stacy, Roxana, Bob, dass Sie sich die Zeit genommen und Ihr Fachwissen für diese Diskussion geteilt haben. Wir haben es wirklich genossen.

OMNIA TEMPUS HABENT

Diagnose IPAH im Februar 2013, in Behandlung bei OA Dr. Ulrich Krüger, Herzzentrum Duisburg, Medikamente: Sildenafil, Bosentan jetzt Macitentan, Subkutane Treprostinilpumpe, 24/7 Sauerstoff, Marcumar, Diuretika

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