PAH bei Rezidivierender Polychondritis und Systemischer Sklerose

www.degruyter.com/document/doi/10.2478/r...exz_QPTKs0XfusoGe66E

Zusammenfassung
Die rezidivierende Polychondritis (RPC) ist eine systemische, immunvermittelte Erkrankung, die durch eine wiederkehrende und fortschreitende Entzündung des Knorpelgewebes gekennzeichnet ist. 64 % der RPC-Patienten erkranken gleichzeitig an anderen Autoimmunerkrankungen, es gibt jedoch nur sehr wenige Berichte über RPC-Patienten, die gleichzeitig an systemischer Sklerose (SSc) leiden. Wir berichten hier über einen Fall von RPC bei einer 50-jährigen Frau, die vor 2 Jahren an SSc mit pulmonaler arterieller Hypertonie (PAH) erkrankte. Sie wurde mit Kortikosteroiden, Immunsuppressiva, oralen Endothelin-A-Rezeptor-Antagonisten und Phosphodiesterase-Typ-5-Hemmern behandelt. Ihre okulären und aurikulären Symptome verschwanden rasch. Auch die hämodynamischen Parameter wurden nach der Behandlung deutlich verbessert. Unseres Wissens nach ist dies die erste RPC, die mit SSc-PAH kompliziert ist.

Einleitung
Die rezidivierende Polychondritis (RPC) ist eine Autoimmunerkrankung, die durch wiederkehrende und fortschreitende Knorpelentzündungen gekennzeichnet ist. Patienten mit RPC leiden in der Regel gleichzeitig an Autoimmunerkrankungen wie rheumatischen Erkrankungen, Vaskulitis oder bösartigen Erkrankungen[1] Die systemische Sklerose (SSc) ist eine Bindegewebserkrankung, bei der mikrovaskuläre/endotheliale Schäden, eine Autoimmunreaktion und eine diffuse Fibrose an der Pathogenese beteiligt sind. Unter den SSc-Patienten entwickelten 7 % bis 12 % eine pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH).[2] Es gibt nur sehr wenige Berichte über Patienten mit RPC und SSc.[3] Fälle von RPC, die mit SSc-PAH kompliziert sind, sind wesentlich seltener. Hier wird über einen Fall von RPC mit komplizierter SSc und entwickelter PAH berichtet.

Präsentation des Falles
Eine 50-jährige Frau, die seit drei Monaten über Ödeme und Raynaud-Phänomen klagte, suchte im November 2016 eine örtliche Klinik auf. Die Haut der Patientin war dunkel und gespannt, insbesondere im Gesicht, an den Ohren, Händen, Füßen, beidseitigen Unterarmen und Waden. Ihre antinukleären Antikörper (ANA), Anti-U1-Antikörper gegen kleines nukleares Ribonukleoprotein und Anti-Ro/SSA-Antikörper waren positiv. Ein Echokardiogramm wurde durchgeführt und zeigte eine Rechtsherzvergrößerung und PAH (geschätzter systolischer Druck: 71 mmHg). Zu diesem Zeitpunkt wurde keine spezifische Behandlung durchgeführt. Im Januar 2018 waren ihre beiden Ohrmuscheln geschwollen und schmerzhaft mit erhöhter lokaler Hauttemperatur, und an der Oberfläche ihrer beidseitigen Ohrmuscheln war gelbe Flüssigkeit mit bloßem Auge sichtbar. Ihre linke Ohrmuschel wurde allmählich weich und nahm ein blumenkohlartiges Aussehen an (Abbildung 1A). Die Schwellung und der Schmerz verschwanden jedoch spontan im Mai 2018. Im Juni 2018 kam sie mit roten Augen und verschwommenem Sehen zu uns. Ein Augenarzt stellte bei ihr eine Iritis und eine Sattelnase fest (Abbildung 1B). Die Labordaten zeigten eine Erhöhung des N-terminalen Prohormons des natriuretischen Hirnpeptids (NT-proBNP) auf 1336 pg/ml, der Erythrozytensenkungsgeschwindigkeit (ESR) auf 45 mm/h und des C-reaktiven Proteins (CRP) auf 1,37 mg/dl. Ihr ANA war mit einem Titer von 1:800 positiv. Ihre Anti-nRNP-, Anti-SSA- und Anti-Ro-52-Antikörper im Blut waren ebenfalls positiv. Das vollständige Blutbild, die Nieren- und Leberfunktionstests lagen alle im normalen Bereich. Außerdem wurden infektiöse und neoplastische Erkrankungen aufgrund der entsprechenden Untersuchungen ausgeschlossen.

Die Computertomographie-Angiographie der Lungenarterie zeigte keine Embolie, aber eine erweiterte Hauptlungenarterie. Eine interstitielle Lungenerkrankung (ILD) wurde durch eine hochauflösende Computertomographie der Brust ausgeschlossen. Der echokardiografische Bericht zeigte eine Vergrößerung des rechten Herzens (rechter Vorhof: 55 mm; rechte Herzkammer: 45 mm) und eine PAH (geschätzter systolischer Druck: 103 mmHg). Die Wanddicke des rechten Ventrikels nahm auf 8 mm zu, und die systolische Auslenkung der Trikuspidalklappe war auf 13 mm reduziert. Der linke Ventrikel war klein (33 mm), während die Größe des linken Vorhofs, die Wanddicke des linken Ventrikels und die Bewegung im normalen Bereich lagen. Die linksventrikuläre Auswurffraktion betrug 63 %. Bei der Rechtsherzkatheteruntersuchung betrugen der mittlere pulmonalarterielle Druck (mPAP), der pulmonalvaskuläre Widerstand und der Keildruck in der Lungenarterie 57 mmHg, 18 Wood-Einheiten bzw. 14 mmHg. Das Herzzeitvolumen (CO), der Herzindex (CI) und die Sättigung des gemischtvenösen Blutsauerstoffs (SvO2) betrugen 2,3 L/min, 1,6 L/min/m2 bzw. 60 %. Die Diffusionskapazität der Lunge für Kohlenmonoxid lag bei 46,2 % des vorhergesagten Wertes. Die 6-minütige Gehstrecke (6MWD) betrug 354 m. Bei der körperlichen Untersuchung wies sie keine Symptome auf, die auf eine Kehlkopfbeteiligung und Anomalien der Kehlkopf- oder oberen Luftröhrenstenose hindeuten. Der histopathologische Befund der Hautbiopsie stimmte mit SSc überein (Abbildung 2).

Es wurde eine SSc-PAH, kompliziert mit RPC, diagnostiziert. Die Patientin wurde mit Methylprednisolon 40 mg täglich in Kombination mit oralem Cyclophosphamid (CYC) in einer Dosis von 100 mg pro Tag behandelt. Ihre okulären und aurikulären Symptome verschwanden rasch. Außerdem wurde sie gleichzeitig mit Ambrisentan (5 mg täglich) und Sildenafil (75 mg täglich) behandelt. Die Dosis von Methylprednisolon wurde schrittweise auf 4 mg täglich reduziert und bis März 2021 beibehalten. Ihre NT-proBNP-, ESR- und CRP-Werte kehrten in den Normalbereich zurück. Die Rechtsherzkatheteruntersuchung wurde wiederholt und ihr mPAP sank im Mai 2020 auf 38 mmHg. CO, CI und SvO2 wurden auf 4,5 L/min, 2,9 L/min/m2 bzw. 73 % erhöht. Außerdem betrug ihre 6MWD 426 m. Eine wiederholte Echokardiographie ergab eine Vergrößerung des rechten Herzens (rechter Vorhof, 41 mm; rechter Ventrikel, 36 mm) und PAH (geschätzter systolischer Druck: 47 mmHg).

Diskussion
Der Patient wies eine symmetrische Chondritis der Ohrmuscheln, eine Sattelnase und eine Augenentzündung auf, die die Diagnose einer RPC nach den Kriterien von McAdam et al.[4] erfüllen. Der Patient erfüllte auch die Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism von 2013 für SSc. Die PAH wurde anhand der Ergebnisse einer Rechtsherzkatheteruntersuchung diagnostiziert. Bei Patienten mit RPC traten in 64 % der Fälle Komplikationen mit anderen Autoimmunerkrankungen auf, darunter Vaskulitis, systemischer Lupus erythematodes und das Sjögren-Syndrom[5] In der Literatur wurde jedoch nur ein Fall von RPC-SSc berichtet,[3] und dies ist unseres Wissens der erste Fall von RPC, der mit SSc-PAH kompliziert war.

Die RPC kann leicht ignoriert werden, wenn vor der RPC systemische Erkrankungen diagnostiziert wurden, da die Symptome der RPC, einschließlich Fieber, Augenentzündung und Arthritis, leicht durch die gleichzeitigen rheumatischen und infektiösen Erkrankungen erklärt werden können. In der Literatur wurde ein früherer Fall von RPC-SSc fünf Jahre vor der RPC diagnostiziert[3]. In unserem Fall wurde die RPC nicht rechtzeitig diagnostiziert, bis die Ohrmuschel und die Nasenverformung auftraten. Da die RPC potenziell tödlich ist, kann eine frühzeitige Diagnose und Behandlung die Morbidität und Mortalität verringern. Da ein positiver ANA-Wert bei RPC selten ist, sollte bei einem signifikant hohen ANA-Titer an rheumatische Begleiterkrankungen gedacht werden[6]. Außerdem können eine ausreichende Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung Hinweise auf die zugrunde liegenden Systemerkrankungen liefern.

Die Pathogenese von RPC und SSc ist nach wie vor unklar. Die gemeinsamen HLA-DRB1- und HLA-DQB1-Allele könnten jedoch die Grundlage für das gleichzeitige Auftreten von RPC und SSc bei einem Patienten sein.[7, 8] Sowohl bei RPC als auch bei SSc wurden abnormale Konzentrationen des oligomeren Knorpelmatrixproteins und des auf myeloischen Zellen exprimierten löslichen Triggerrezeptors-1 nachgewiesen, die serologische Marker für die Krankheitsaktivität sein könnten. Die Gefäßbeteiligung bei RPC lag zwischen 5 % und 25 %[9] Die Rolle von RPC bei PAH ist jedoch noch unklar und bedarf weiterer Forschung.

Die Behandlung von Patienten mit SSc und RPC besteht aus Kortikosteroiden und Immunsuppressiva. Obwohl Kortikosteroide häufig zur Behandlung der RPC eingesetzt werden, stellen sie einen Risikofaktor für eine Nierenkrise bei Sklerodermie dar. Bei der Behandlung von Patienten mit Sklerodermie, die mit einer RPC kompliziert sind, sollten wir eine unnötige und langfristige Anwendung von Kortikosteroiden vermeiden. CYC kann die Hautveränderungen von Patienten mit SSc[10] wirksam lindern und hat sich auch bei der Behandlung von RPC als wirksam erwiesen. Daher sollte CYC bei Patienten mit SSc und RPC eingesetzt werden. PAH ist refraktär gegenüber Kortikosteroiden oder Immunsuppressiva,[11] und es wurden Doppel- oder Dreifach-Kombinationstherapien (z. B. orale Endothelin-A-Rezeptor-Antagonisten und Phosphodiesterase-Typ-5-Hemmer) empfohlen. In diesem Fall verbesserten sich die hämodynamischen Parameter des Patienten nach der Behandlung mit Ambrisentan und Sildenafil deutlich.