PH vor Transplantation hat keinen Einfluss auf das 5-Jahres-Überleben/ Nierentx

pulmonaryhypertensionnews.com/2022/02/02...CqlGR4SMX945KYEgS7vs

Originallink
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/pul2.12010

"Pulmonale Hypertonie betrifft etwa einen von vier Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung und erhöht das Sterberisiko erheblich. Die Nierentransplantation ist die empfohlene Behandlungsoption für Patienten mit fortschreitender oder terminaler Nierenerkrankung. Die begrenzten Ressourcen der Nierentransplantation und ihr intensives perioperatives und posttransplantationelles Management motivieren jedoch zu einer sorgfältigen Berücksichtigung des medizinischen Zustands potenzieller Kandidaten, um verfügbare Transplantatorgane optimal zu nutzen. Da bekannt ist, dass pulmonale Hypertonie die perioperative Morbidität und Mortalität bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung erhöht, führten wir eine retrospektive Kohortenstudie durch, um die Auswirkungen der pulmonalen Hypertonie vor der Transplantation auf das Ergebnis nach der Transplantation zu bewerten. Alle Patienten, die sich in den Kalenderjahren 2010 und 2011 in unserem Zentrum einer Einzelorgan-Nierentransplantation unterzogen hatten, wurden identifiziert und das Vorliegen einer pulmonalen Hypertonie anhand der Echokardiographie vor der Transplantation bestimmt. Das Ergebnis wurde 5 Jahre nach der Nierentransplantation bewertet. Von 350 eingeschlossenen Patienten hatten 117 (33 %) Anzeichen einer pulmonalen Hypertonie. Das Risiko für Tod, Transplantat-Dysfunktion oder Transplantat-Versagen 5 Jahre nach der Nierentransplantation war bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie höher, hauptsächlich aufgrund eines erhöhten Risikos für Transplantat-Dysfunktion. Wichtig ist, dass in dieser institutionellen Kohorte von Empfängern einer Nierentransplantation die pulmonale Hypertonie vor der Transplantation nicht mit einem Unterschied in der Überlebenszeit nach der Transplantation nach 5 Jahren assoziiert war. Während institutionelle und regionale Unterschiede im Ergebnis zu erwarten sind, EINLEITUNGDie Nierentransplantation ist die empfohlene Behandlungsstrategie für Patienten mit fortgeschrittener progressiver chronischer Nierenerkrankung (CKD) und terminaler Niereninsuffizienz (ESRD).  1  ,  2  Eine erfolgreiche Nierentransplantation verbessert sowohl die Lebensqualität als auch das Überleben im Vergleich zur Erhaltungsdialyse, wobei der durchschnittliche Transplantatempfänger 5 zusätzliche Lebensjahre gewinnt, als er sonst gehabt hätte.  3  Einige CKD/ESRD-Patienten sind aufgrund von Erkrankungen, die die Lebenserwartung oder ihre Fähigkeit, die medizinische Versorgung nach der Transplantation einzuhalten, erheblich einschränken, keine geeigneten Kandidaten für eine Nierentransplantation.  1 Obwohl es sich nicht um absolute Kontraindikationen für eine Transplantation handelt, sind das Alter eines Kandidaten, das Vorhandensein von Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen jeweils mit einer erhöhten 1-Jahres-Sterblichkeit nach einer Nierentransplantation verbunden.  4  Aber auch bei Patientengruppen mit hohem Risiko gibt es einen nachweisbaren Überlebensvorteil der Nierentransplantation.  5  ,  6 Diesen bekannten Vorteilen der Nierentransplantation stehen die zunehmende Komplexität potenzieller Transplantatempfänger im Laufe der Zeit und der Wunsch gegenüber, die begrenzt verfügbaren Spenderorgane auf eine Weise zu verwenden, die sowohl gerecht als auch mit maximalem Nutzen ist. Folglich ist die Bestimmung der Eignung für eine Transplantation ein komplexer und manchmal subjektiver Prozess. Der geschätzte Überlebenswert nach der Transplantation ist ein Instrument zur Vorhersage des Ergebnisses nach der Transplantation, das Alter, Diabetes, frühere Transplantation eines soliden Organs und Dauer der Dialyse umfasst.  7  Viele Patienten, die für eine Nierentransplantation untersucht wurden, haben jedoch besorgniserregende Erkrankungen, die in diesem Tool nicht enthalten sind.Pulmonale Hypertonie (PH) ist ein Zustand erhöhten Drucks im Lungenkreislauf, der durch verschiedene zugrunde liegende pathophysiologische Mechanismen auftritt.  8  PH, am häufigsten aufgrund eines chronisch erhöhten Lungenvenendrucks, ist bei CKD und ESRD häufig, wobei die Prävalenz kürzlich auf 23 % geschätzt wurde.  9  PH verdoppelt das Risiko der Gesamtmortalität und der kardiovaskulären spezifischen Mortalität bei Dialysepatienten um mehr als das Doppelte und erhöht das Risiko unerwünschter perioperativer Folgen, einschließlich des Todes bei nichtkardialen Operationen, unabhängig von der Nierenfunktion.  9  ,  10 Dieses Risikoprofil könnte darauf hindeuten, dass Patienten mit PH schlechte Kandidaten für eine Nierentransplantation sind. Begrenzte Berichte deuten jedoch darauf hin, dass die Wiederherstellung des normalen Volumenstatus (z. B. durch Nierentransplantation bei ESRD oder mechanische Unterstützung bei fortgeschrittener Linksherzinsuffizienz) zu einer Verbesserung sowohl des PH als auch der Symptome führt, wahrscheinlich durch die Korrektur einer chronischen Volumenüberladung.  11  ,  12  Daher stellt sich die wichtige klinische Frage, ob sich die Vorteile einer Nierentransplantation auf diese Hochrisiko-Untergruppe von Patienten mit PH erstrecken und das bekannte erhöhte perioperative Risiko aufwiegen.Basierend auf diesen Überlegungen war das Ziel der aktuellen Studie, das Ergebnis von Patienten zu beschreiben, die in unserem Zentrum transplantiert wurden, und die Wirkung einer PH vor der Transplantation sowohl auf das Patienten- als auch auf das Transplantatergebnis zu bewerten. Wir stellten die Hypothese auf, dass PH bei Transplantatempfängern mit einer erhöhten Sterblichkeit bei Patienten mit PH verbunden wäre, die nicht auf eine linksseitige kardiale Dysfunktion zurückzuführen sind.METHODENDiese Studie ist eine retrospektive Kohortenstudie zur Bewertung des Einflusses von PH und verwandter klinischer Faktoren auf das 5-Jahres-Transplantat- und Patientenergebnis bei Patienten, die sich zwischen dem 1. Januar 2010 und dem 31. Dezember 2011 einschließlich einer Nierentransplantation im Emory Transplant Center unterzogen haben. Alle Patienten, die sich einer Nierentransplantation im Emory Transplant Center unterziehen, werden in ein institutionelles klinisches Datenregister aufgenommen. Patienten aus dem Register, die während des Studienzeitraums in unserem Zentrum eine Nierentransplantation hatten, wurden für die Aufnahme bewertet. Echokardiogrammberichte und andere klinische Daten wurden aus der elektronischen Krankenakte und den Datenquellen unseres institutionellen Transplantationsprogramms bezogen. Patienten ohne verfügbare Echokardiographiedaten und solche, die eine Doppelorgantransplantation (z. B. Niere-Pankreas oder Niere-Leber) erhielten, wurden ausgeschlossen.Das Datum der Nierentransplantation wurde als Ausgangswert definiert und die Ergebnisse wurden nach 5 Jahren bewertet. Die interessierende Exposition war das Vorhandensein von PH im Echokardiogramm, das bei der Bewertung vor der Transplantation erhalten wurde. Berichte aus diesen Studien wurden überprüft und relevante Daten wurden zusammengefasst. Wir definierten PH als Echokardiographie, die einen geschätzten rechtsventrikulären systolischen Druck (RVSP) ≥ 35 mmHg und/oder eine maximale Trikuspidal-Regurgitationsstrahlgeschwindigkeit (TRJV) ≥ 2,9 m/s meldet. Dieser RVSP-Grenzwert wurde ausgewählt, weil er häufig in der CKD-, ESRD- und Nierentransplantationsliteratur berichtet wird.  9  ,  13  ,  14  In Bevölkerungsstudien ist ein höherer echokardiogrammgeschätzter RVSP positiv mit einer Mortalität ab 33 mmHg assoziiert.  fünfzehn Während spezifische Schwellenwerte für die Definition des PH-Schweregrads willkürlich sind, haben wir die PH-Gruppe für eine Sensitivitätsanalyse in diejenigen mit niedrigeren und höheren echokardiographischen Befunden von PH unterteilt. Mittelschwerer bis schwerer PH wurde entweder als TRJV ≥ 3,2 m/s oder RVSP ≥ 45 mmHg definiert, und Patienten mit PH unterhalb dieser Schwelle wurden als Patienten mit leichtem PH definiert. Aus Echokardiogrammen wurden auch die linksventrikuläre (LV) diastolische und systolische Funktion erfasst. Demografische und klinische Faktoren, einschließlich des Vorhandenseins von Diabetes, Bluthochdruck, Bindegewebserkrankungen und Lungenerkrankungen, wurden aus der Durchsicht der elektronischen Patientenakte erhalten. Transplantationsbezogene Faktoren umfassten die Ursache der Nierenfunktionsstörung vor der Transplantation und ob die Transplantation als Retransplantation eingestuft wurde. Die Ergebnisse umfassten die Gesamtmortalität und Transplantat-Dysfunktion, definiert als ein stabiles Kreatinin von ≥1,4 mg/dl, jeweils bewertet nach 5 Jahren. Transplantatversagen wurde definiert als die Rückkehr zur Dialyse oder die Notwendigkeit einer erneuten Transplantation. Die Daten des Transplantatversagens und des Todes des Patienten wurden erhalten.Klinische Faktoren und Ergebnisse zu Studienbeginn werden als Mittelwert und Standardabweichung (SD), Median und das 25. und 75. Perzentil oder Anzahl und Prozent wie angegeben angegeben. Baseline-Faktoren wurden zwischen den Patienten mit PH und denen ohne PH unter Verwendung des Kruskal-Wallis-Rangsummentests für kontinuierliche Variablen, χ 2 -Tests für kategoriale Variablen mit erwarteter Zellzahl ≥5 und des exakten Fisher-Tests für kategoriale Variablen mit jeder erwarteten Zellzahl verglichen <5. Die Methode von Benjamini und Hockberg wurde verwendet, um p  -Rohwerte für Mehrfachvergleiche zu korrigieren, und die korrigierten p - Werte werden angegeben.  16  Die Auswirkung von Baseline-Faktoren auf das Ergebnis nach 5 Jahren wurde durch Modellierung geschätzt.  17 Univariate und multivariable Modelle wurden unter Verwendung der Poisson-Regression mit robusten Standardfehlern unter Verwendung der klassischen Sandwich-Methode konstruiert, und Effektschätzungen werden hier als Risikoverhältnisse (RR) mit 95 % Konfidenzintervallen (95 % KI) angegeben. Aufgrund der geringen Rate an fehlenden Outcome-Daten ( N = 3 der 350 Patienten) wurde eine vollständige Fallanalyse durchgeführt. Getrennte Sensitivitätsanalysen wurden unter Verwendung derselben Modell-Kovariaten durchgeführt und umfassten Best- und Worst-Case-Szenarien (es wurde angenommen, dass alle fehlenden Werte das Ergebnis hatten bzw. nicht hatten) sowie optimistische und pessimistische Szenarien (wo fehlende Probanden mit und ohne PH PH hatte unterschiedliche Ergebnisse). Die Zeit von der Nierentransplantation bis zum Tod oder Transplantatversagen wurde mit der Kaplan-Meier-Methode analysiert. Alle Analysen wurden in R durchgeführt, und die Modellierung verwendete das Sandwich -Paket.  18  -  20  Die Studie wurde vom Institutional Review Board der Emory University (IRB00101152) unter Verzicht auf Einverständniserklärung genehmigt.ERGEBNISSEProbanden wurden in diesen Datensatz aufgenommen, wenn sie im Emory Transplant Center in den Kalenderjahren 2010 oder 2011 eine Nierentransplantation (nicht kombiniert mit einer anderen Organtransplantation) erhalten haben (Abbildung   1  ). Insgesamt  wurden in diesem Studienzeitraum n = 389 Patienten transplantiert. Echokardiogrammdaten waren bei n = 350 (90 %) verfügbar  , die die Analysekohorte bildeten. Patienten mit fehlenden Echokardiogrammdaten hatten ähnliche Basislinienmerkmale wie die für die Analyse verfügbare Kohorte (Tabelle   S1  ).

Abbildung 1 Im Abbildungsbetrachter öffnen Power Point Kohortenflussdiagramm. Insgesamt wurden 389 Patienten identifiziert, die sich während des Studienzeitraums in unserer Einrichtung einer Nierentransplantation unterzogen. Davon kamen 350 für die Aufnahme in diese Studie infrageDas Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Nierentransplantation betrug 51 Jahre und 60 % waren männlich (Tabelle   1  ). Fast alle Patienten hatten eine Vorgeschichte von Bluthochdruck (96 %) und Diabetes mellitus war bei 34 % vorhanden. Vor der Nierentransplantation waren 85 % der Patienten für einen Median von 2 Jahren 10 Monaten in Dialyse, überwiegend Hämodialyse (65 %). Bei 67 % der Empfänger stammte das Transplantatorgan von verstorbenen Spendern. Es gab keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf Alter, Komorbiditäten oder Nierenersatztherapie vor der Transplantation bei den Patienten mit im Vergleich zu denen ohne PH. Follow-up-Daten waren in 99 % der Kohorte verfügbar. Zehn Prozent der Kohorte waren nach 5 Jahren gestorben und weitere 10 % hatten ein Transplantatversagen erlitten.Tabelle 1. Klinische Merkmale nach PH-Status bei Patienten mit NierentransplantationVariableInsgesamt ( N  = 350)Kein PH vorhanden ( N  = 233; 67 %)PH vorhanden ( N  = 117; 33 %)p -Wert  a Alter bei Transplantation, Jahre51 (41, 60)51 (41, 59)52 (40, 60)0,8Sex   0,8Weiblich140 (40%)96 (41%)44 (38%) Männlich210 (60%)137 (59%)73 (62%) Komorbide Zustände    Hypertonie336 (96%)223 (96%)113 (97%)0,8Diabetes Mellitus118 (34%)75 (32%)43 (37%)0,7Lungenerkrankung12 (3,4 %)9 (3,9 %)3 (2,6 %)0,8Autoimmunerkrankung oder Vaskulitis37 (11%)28 (12%)9 (7,7 %)0,7Spezifischer Zustand, der für PH prädisponiert41 (12%)25 (11%)16 (14%)0,7Ätiologie der Prätransplantationsnierenerkrankung   Hypertonie266 (76%)171 (73%)95 (81%)0,7Diabetes Mellitus98 (28%)62 (27%)36 (31%)0,7Fokale segmentale Glomerulosklerose27 (7,7 %)20 (8,6 %)7 (6,0 %)0,7Systemischer Lupus erythematodes16 (4,6 %)10 (4,3 %)6 (5,1 %)0,8Glomerulonephritis46 (13%)33 (14%)13 (11%)0,7Polyzystische Nierenerkrankung36 (10%)29 (12%)7 (6,0 %)0,6Angeborene Nierenerkrankung6 (1,7 %)5 (2,1 %)1 (0,9 %)0,8Andere28 (8,0 %)16 (6,9 %)12 (10%)0,7Dialysedauer vor der Transplantation, Monate  b 34 (11, 62)33 (9, 62)36 (12, 61)0,7Art der HD vor der Transplantation  0,7Keiner52 (15%)38 (16%)14 (12%) Nur HD229 (65%)145 (62%)84 (72%) Nur PD56 (16%)42 (18%)14 (12%) HD und PD13 (3,7 %)8 (3,4 %)5 (4,3 %) AVF vorhanden228 (65%)142 (61%)86 (74%)0,4Vorherige Nierentransplantation33 (9,4 %)21 (9,0 %)12 (10%)0,8Ergebnis (nach 5 Jahren)    Ist gestorben35 (10%)20 (8,7 %)15 (13%)0,2  c Unbekannter Vitalstatus2 (0,6 %)2 (0,9 %)0 (0%) Transplantatversagen  d 44 (13%)28 (12%)16 (14%)0,7  c Unbekannter Graft-Fehlerstatus1183 Am Leben mit Transplantat-Dysfunktion124 (36%)67 (29%)57 (49%)< 0,001  c Unbekannter Graft-Funktionsstatus321 Tod, Fehlfunktion oder Versagen des Transplantats180 (52%)104 (45%)76 (66%)0,001  c Unbekannt321 

• Hinweis : N (%) und Median (25., 75. Perzentil) sind angegeben.
• Abkürzungen: AVF, arteriovenöse Fistel; HD, Hämodialyse; PD, Peritonealdialyse; PH, pulmonale Hypertonie.
• a Für klinische Ausgangswerte werden die p - Werte für Mehrfachvergleiche korrigiert.
•  
• b Ein Patient ohne PH hatte eine unbekannte Dialysedauer vor der Transplantation.
•  
• c Diese p -Werte sind unkorrigiert.
•  
• d Sieben dieser Patienten starben nach Transplantatversagen, darunter drei ohne PH und vier mit PH. 

 Echokardiographiedaten wurden verwendet, um das Vorhandensein von PH- und LV-Dysfunktion zu bestimmen (Tabelle   2  ). Bei 117 der 350 Nierentransplantatempfänger (33 %) war ein echokardiographischer Nachweis einer PH vorhanden. Bei den meisten Patienten, die sich einer Nierentransplantation unterzogen, war eine LV-Dysfunktion, überwiegend eine abnorme diastolische Funktion, vorhanden. Während das Vorhandensein einer beeinträchtigten systolischen und diastolischen LV-Funktion bei Patienten mit und ohne echokardiographischen Nachweis von PH ähnlich war, waren diastolische Dysfunktionsparameter bei Patienten mit PH tendenziell schwerwiegender (Grad II und höher) als bei Patienten ohne PH.Tabelle 2. Echokardiographische Merkmale nach PH-Status bei Patienten mit NierentransplantationVariableInsgesamt ( N  = 350)Kein PH vorhanden ( N  = 233; 67 %)PH vorhanden ( N  = 117; 33 %)p -Wert  * Echokardiographische Kriterien, die auf PH hinweisen    Maximale TR-Strahlgeschwindigkeit ≥2,9 m/s39 (11%)0 (0%)39 (33%)<0,001RVSP berichtete ≥35 mmHg116 (33%)0 (0%)116 (99%)<0,001Maximale TR-Strahlgeschwindigkeit, m/s2,40 (2,20, 2,70)2,22 (2,09, 2,40)2,78 (2,61, 3,00)<0,001Unbekannt53485 RVSP, mm/Hg33 (29, 39)30 (27, 33)40 (38, 46)<0,001Unbekannt44381 Systolische Dysfunktion vorhanden22 (6,3 %)10 (4,3 %)12 (10%)0,04LV-Ejektionsfraktion60 (55, 60)60 (55, 60)60 (55, 60)0,4Diastolische Dysfunktion vorhanden178 (51%)118 (51%)60 (51%)>0,9Grad der diastolischen Dysfunktion (falls vorhanden)   0,008I (gestörte Entspannung)135 (78%)98 (85%)37 (65%) II (pseudonormal)32 (19%)14 (12%)18 (32%) III (restriktiv/reversibel)5 (2,9 %)3 (2,6 %)2 (3,5 %) IV (restriktiv/irreversibel)0 (0%)0 (0%)0 (0%) Unbekannt/nicht gemeldet17811860 

• Hinweis : N (%) und Median [25., 75. Perzentil] sind angegeben.
• Abkürzungen: LV, linksventrikulär; PH, pulmonale Hypertonie; RVSP, rechtsventrikulärer systolischer Druck; TR, Trikuspidalinsuffizienz.
• * p  -Werte für Mehrfachvergleiche korrigiert.

 Patientenüberleben, Transplantatüberleben und Transplantatfunktion wurden 5 Jahre nach der Transplantation bewertet (Tabelle   1  ). Transplantat-Dysfunktion, aber nicht Transplantat-Versagen oder Tod, war häufiger bei Patienten mit PH (57 % im Vergleich zu 33 % bei Patienten ohne PH, unbereinigter Chi-sq p  < 0,001). Die Zeit von der Nierentransplantation bis zum Tod und die Zeit bis zum Tod oder Transplantatversagen war bei Patienten mit und ohne PH gleich (Abbildung   2a,b  ). Schätzungen der Wirkung von Ausgangsfaktoren, einschließlich PH, auf das kombinierte Ergebnis aus Tod oder Funktionsstörung des Transplantats sind in Tabelle   3 angegeben . Männliches Geschlecht, längere Dialysedauer vor der Transplantation, das Fehlen einer systemischen Hypertonie und das Vorhandensein von PH waren mit einem erhöhten Risiko für das unerwünschte Ergebnis verbunden. Bereinigt um die anderen Faktoren in Tabelle   3  war PH vor der Transplantation mit einem um 43 % erhöhten Risiko für das Outcome verbunden (RR: 1,432, 95 % KI: 1,189–1,724, p  < 0,001). Bemerkenswerterweise wurde dieser Befund an das Vorhandensein einer LV-Dysfunktion angepasst, und es wurde keine Wechselwirkung zwischen PH und LV-Dysfunktion beobachtet (Daten nicht gezeigt). Die nachteilige Assoziation von Prätransplantations-PH variierte nicht signifikant in den Sensitivitätsanalysen, die die drei zusätzlichen Fälle mit fehlenden Ergebnisdaten einschlossen.

Figur 2 Im Abbildungsbetrachter öffnen Power Point Transplantat- und Patientenüberleben nach Nierentransplantation. Das Vorliegen eines echokardiographischen Nachweises von PH vor der Transplantation war weder mit der Zeit bis (a) der Gesamtmortalität noch (b) der Entwicklung von entweder Transplantatversagen oder Tod verbunden ( p  = NS durch Log-Rank-Test für jedes Ergebnis). Das Gesamtüberleben nach Nierentransplantation betrug 90 % nach 5 JahrenTabelle 3. Assoziation von Baseline-Faktoren zum Auftreten von Tod, Transplantatversagen oder Transplantatdysfunktion in den 5 Jahren nach der NierentransplantationAnzeichenUnivariate RR (95 % KI, p  - Wert)Multivariable RR (95 % KI, p - Wert)Alter bei Transplantation, Jahre0,995 (0,987–1,003, p  = 0,228)0,994 (0,985–1,002, p  = 0,135)Männliches Geschlecht1,406 (1,120–1,764, p  = 0,003)1,432 (1,148–1,785, p  = 0,001)Vorgeschichte von Bluthochdruck0,715 (0,505–1,012, p  = 0,058)0,605 (0,414–0,885, p  = 0,010)Vorgeschichte von Diabetes mellitus1,166 (0,950–1,430, p  = 0,142)1,179 (0,961–1,446, p  = 0,115)Vorgeschichte einer Autoimmunerkrankung oder Vaskulitis0,785 (0,526–1,172, p  = 0,237)0,812 (0,554–1,189, p  = 0,284)Geschichte der Lungenerkrankung0,634 (0,283–1,421, p  = 0,269)0,729 (0,319–1,665, p  = 0,454)Vorhandensein von PH durch Echokardiogramm1,455 (1,198–1,767, p  < 0,001)1,432 (1,189–1,724, p  < 0,001)Systolische LV-Dysfunktion durch Echokardiogramm1,010 (0,663–1,539, p  = 0,961)Nicht im ModellDiastolische LV-Dysfunktion durch Echokardiogramm1,086 (0,886–1,331, p  = 0,427)Nicht im ModellSystolische oder diastolische LV-Dysfunktion durch Echokardiogramm1,070 (0,872–1,313, p  = 0,515)1,031 (0,844–1,258, p  = 0,767)Dialysedauer vor der Transplantation, Jahre1,063 (1,038–1,089, p  < 0,001)1,058 (1,032–1,084, p  < 0,001)Vorherige Nierentransplantation0,703 (0,444–1,113, p  = 0,133)0,680 (0,440–1,048, p  = 0,081)

• Hinweis : Multivariable RRs wurden anhand eines Modells berechnet, das alle Variablen in dieser Tabelle umfasst, mit Ausnahme der systolischen LV-Dysfunktion und der diastolischen LV-Dysfunktion, die zu einer einzigen Variablen „systolische oder diastolische LV-Dysfunktion“ kombiniert wurden.
• Abkürzungen: KI, Konfidenzintervall; LV, linksventrikulär; PH, pulmonale Hypertonie; RR, Risikoverhältnis.

 Um zu beurteilen, ob der Schweregrad der PH das Ergebnis beeinflusste, wurde die Gruppe der Patienten mit PH auf der Grundlage von Echokardiogramm-gemeldeten Pulmonalarteriendruckschätzungen in leichte vs ≥ 45 mmHg und anderweitig als leicht definiert). Im Vergleich zu denen ohne Echokardiogramm-Beweis einer PH hatte jede PH-Gruppe ein höheres Risiko für das kombinierte Ergebnis, aber das Risiko war in der Gruppe mit mittelschwerer bis schwerer PH am höchsten (Tabellen   S2  und   S3  ).Bei der Untergruppe der Patienten mit PH beurteilten wir mithilfe der Poisson-Modellierung, ob andere Ausgangs- oder komorbide Faktoren mit dem kombinierten Ergebnis assoziiert sind (Tabelle   4  ). Bei den Patienten mit PH war der einzige Faktor, der mit der Mortalität nach der Transplantation und der Funktionsstörung des Transplantats verbunden war, die Zeitdauer, die vor der Nierentransplantation mit der Dialyse verbracht wurde.Tabelle 4. Assoziation von Baseline-Faktoren zum Auftreten von Tod, Transplantatversagen oder Transplantatdysfunktion in den 5 Jahren nach der Nierentransplantation bei Patienten mit PH zum Zeitpunkt der TransplantationAnzeichenUnivariate RR (95 % KI, p - Wert)Multivariable RR (95 % KI, p - Wert)Alter bei Transplantation, Jahre1,000 (0,990–1,011, p  = 0,938)0,999 (0,989–1,010, p  = 0,890)Männliches Geschlecht1,175 (0,880–1,570, p  = 0,275)1,266 (0,950–1,686, p  = 0,108)Vorgeschichte von Bluthochdruck0,869 (0,486–1,555, p  = 0,636)0,682 (0,415–1,122, p  = 0,132)Vorgeschichte von Diabetes mellitus1,281 (0,995–1,650, p  = 0,055)1,243 (0,970–1,594, p  = 0,085)Vorgeschichte einer Autoimmunerkrankung oder Vaskulitis0,660 (0,314–1,388, p  = 0,273)0,706 (0,356–1,400, p  = 0,318)Geschichte der Lungenerkrankung0,502 (0,101–2,502, p  = 0,401)0,491 (0,090–2,688, p  = 0,413)Systolische LV-Dysfunktion durch Echokardiogramm0,672 (0,347–1,302, p  = 0,239)--Diastolische LV-Dysfunktion durch Echokardiogramm1,073 (0,824–1,399, p  = 0,600)--Systolische oder diastolische LV-Dysfunktion durch Echokardiogramm0,969 (0,744–1,263, p  = 0,817)1,000 (0,771–1,298, p  = 0,998)Dialysedauer vor der Transplantation, Jahre1,063 (1,038–1,089, p  < 0,001)1,045 (1,002–1,090, p  = 0,042)Vorherige Nierentransplantation0,610 (0,309–1,207, p  = 0,156)0,665 (0,348–1,272, p  = 0,218)

• Abkürzungen: KI, Konfidenzintervall; LV, linksventrikulär; PH, pulmonale Hypertonie; RR, Risikoverhältnis.

 DISKUSSIONDiese Studie zeigt, dass PH bei Empfängern von Nierentransplantaten häufig vorkommt und mit verschlechterten 5-Jahres-Transplantationsergebnissen verbunden ist, die hauptsächlich auf die erhöhte Inzidenz von Transplantat-Dysfunktion zurückzuführen sind, jedoch ohne Auswirkungen auf das Überleben von Patienten oder Transplantaten. Diese Ergebnisse erweitern frühere Berichte über die Auswirkungen von PH bei Patienten mit CKD, indem sie sich auf Patienten konzentrieren, die sich einer Nierentransplantation unterziehen. Es ist bekannt, dass PH die Morbidität und das Mortalitätsrisiko bei vielen Erkrankungen sowie das perioperative Risiko unabhängig erhöht.  10  ,  21  Die Nierentransplantation ist eine wünschenswerte, wenn auch seltene Behandlungsoption für Patienten mit ESRD und senkt nachweislich die Langzeitmortalität um 68 % im Vergleich zu Patienten, die auf der Warteliste für eine Transplantation stehen.  22 Bei der Beurteilung von Patienten für eine Nierentransplantation muss jedoch das operative Risiko berücksichtigt werden, und PH erhöht dieses Risiko. Bei den Patienten in unserem Zentrum, die für eine Nierentransplantation ausgewählt wurden, war das Vorhandensein von PH nicht mit einem höheren Risiko für kurzfristige oder 5-Jahres-Sterblichkeit verbunden. Zusätzlich zu den Faktoren, die im geschätzten Überlebens-Score nach der Transplantation enthalten sind,  7  unterstützt dieser Bericht jedoch, dass PH mit einem schlechteren Transplantatergebnis nach 5 Jahren verbunden ist, was die Nutzen-Risiko-Bewertung bei ESRD-Patienten vor der Transplantation beeinflussen oder die Intensität der Posttransplantation beeinflussen kann Überwachung.Es ist bekannt, dass die CNE-Population ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Komorbiditäten, einschließlich PH, hat. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse umfasste 18 Studien, die die Wirkung von PH bei CKD einschließlich ESRD bewerteten.  14  In dieser Studie betrug die Prävalenz von PH in der gepoolten ESRD-Population 32 %, genau wie in unserer Kohorte. PH war mit einem bemerkenswert erhöhten Risiko für die Gesamtmortalität (RR: 1,90) und die kardiovaskuläre spezifische Mortalität (RR: 3,77) bei ESRD-Patienten verbunden. Eine Einschränkung dieser Metaanalyse – und der bestehenden Literatur im weiteren Sinne – besteht jedoch darin, dass die Wirkung von PH auf die Ergebnisse von Nierentransplantationen schlecht definiert ist. Patienten mit Nierentransplantation waren nur in einer der 18 Studien in dieser Analyse eine definierte Population.  13 Zusätzlich zu dieser einen Studie haben zwei neuere Berichte den Einfluss von PH auf die Ergebnisse von Nierentransplantationen bewertet.  23  ,  24  Ähnlich wie in unserem aktuellen Bericht handelt es sich bei allen um monozentrische retrospektive Studien.Issa et al.  13  und Wang et al.  23  haben ähnliche Studien wie die unsere veröffentlicht, die den Zusammenhang zwischen dem echokardiographischen Nachweis von PH vor der Transplantation und dem Transplantat- und Patientenergebnis nach der Transplantation berichteten. In der Issa-Kohorte mit 215 Patienten war der echokardiographische Nachweis einer PH (Prävalenz 32 %) während einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 23 Monaten mit einem höheren Sterberisiko verbunden. In einer ähnlich großen Kohorte (192 Patienten) berichtete Wang, dass, obwohl der echokardiographische Nachweis von PH (Prävalenz 27 %) keinen Zusammenhang mit dem Überleben über einen Mittelwert von 48 Monaten zeigte, es mit einer beeinträchtigten Transplantatfunktion während der ersten 2 Jahre der Nachsorge verbunden war. hoch.In einer aktuellen Studie haben Caughey et al. bewerteten auch die Wirkung von PH bei Patienten, die für eine Nierentransplantation untersucht wurden.  24  Im Gegensatz zu den oben diskutierten aktuellen und früheren Berichten umfasste die Caughey-Studie alle Patienten, die auf eine Transplantationskandidatur untersucht wurden. Nur 23 % der Patienten wurden einer Nierentransplantation unterzogen, und der Anteil der Transplantierten war bei Patienten mit PH geringer (15/97, 15,5 %) als bei Patienten ohne PH (164/681, 24,1 %). Bei Empfängern von Nierentransplantationen betrug die Prävalenz von PH 8,4 % (15/179) und die Sterblichkeit bei Patienten mit PH war hoch (3/15). Im Gegensatz dazu hatte unsere Population nach der Transplantation eine höhere Prävalenz von PH vor der Transplantation – ähnlich wie die ESRD-Population  9  und die Issa- und Wang-Kohorten.  13  ,  23 In unserer Kohorte trat der Tod nach 5 Jahren bei 10 % der Empfänger einer Nierentransplantation auf und variierte nicht auf der Grundlage des PH. Die in diesen früheren Kohorten berichtete Dauer der Nachbeobachtung variierte zwischen 1,2 Jahren und 4 Jahren. Unser Bericht beobachtete die Patienten länger und wies im Vergleich zu den früheren Berichten eine mittlere Sterblichkeit auf: besser als die Caughey-Kohorte mit 9,5 % Sterblichkeit nach 1,2 Jahren und die Issa-Kohorte mit 6,5 % Sterblichkeit nach 1,9 Jahren, aber schlechter als die Wang-Kohorte mit 6,5 % Sterblichkeit nach 4 Jahren. Unser Bericht ist beruhigend, dass angemessen ausgewählte und überwachte Patienten mit PH ein hervorragendes Ergebnis nach der Transplantation haben können.Das Fehlen eines negativen Einflusses von PH auf das 5-Jahres-Überleben in unserer Kohorte im Vergleich zu früheren Berichten kann auf Unterschiede in der Praxis der Nierentransplantationszentren hinweisen, insbesondere beim Screening vor der Transplantation und der Auswahl der Kandidaten. In der Caughey-Studie wiesen Patienten mit PH und ohne erhöhten linksatrialen Druck (was auf eine präkapilläre PH hindeutet) das höchste Sterblichkeitsrisiko auf. In unserer Studienpopulation untersuchten wir komorbide Zustände, die für eine präkapilläre PH prädisponieren, sowie Hinweise auf eine Linksherzfunktionsstörung im Echo. Beruhigenderweise weist unsere Studie darauf hin, dass diese Unterschiede bei den möglichen Ursachen von PH keine unabhängige Auswirkung auf das Ergebnis nach der Transplantation haben. Tatsächlich war es die PH selbst, die mit unserem zusammengesetzten Ergebnis in Verbindung gebracht wurde, was auf höhere Raten von Transplantat-Dysfunktion nach 5 Jahren zurückzuführen war. In unserem Zentrum, nach Nierentransplantation, Patienten werden in festgelegten Intervallen lebenslang von unseren Transplantationsnephrologen nachuntersucht. Bei Patienten, bei denen ein hohes Risiko für eine Funktionsstörung oder ein Versagen des Transplantats besteht (z. B. Patienten mit PH vor der Transplantation) oder bei Patienten mit komplexeren Erwägungen zur Immunsuppression, erfolgt die Nachsorge in 6-Monats-Intervallen.Es ist zu erwarten, dass sich der PH nach einer Nierentransplantation verbessert, insbesondere wenn er durch eine linksseitige Herzfunktionsstörung verursacht wird, und die wiederhergestellte Nierenfunktion ermöglicht die Auflösung einer chronischen Volumenüberlastung und eines erhöhten Lungenvenendrucks. Selbst langanhaltende pulmonalvenöse Hypertonie, von der bekannt ist, dass sie mit dem Umbau der Lungengefäße einhergeht  25  , verbessert sich nachweislich, wenn der Füllungsdruck des linken Herzens langfristig kontrolliert wird. Zum Beispiel haben Patienten mit fortgeschrittener Linksherzinsuffizienz Verbesserungen des pulmonalen Gefäßwiderstands nach der Einrichtung des Zielorts oder der Überbrückung der mechanischen LV-Unterstützung.  11  ,  26 Darüber hinaus wurde in mehreren Studien mit echokardiographischer Längsschnittbeurteilung insbesondere bei Nierentransplantatempfängern eine Verbesserung der anormalen LV-Struktur und der systolischen oder diastolischen Funktionsparameter vor der Transplantation berichtet.  12  ,  27  ,  28  Leider können wir mit den verfügbaren Daten aus unserer Kohorte nicht beurteilen, ob sich die PH oder die Linksherzfunktionsstörung nach der Transplantation verbessert.Unsere Studie hat mehrere Einschränkungen, die anerkannt werden müssen. Die Daten sind Beobachtungsdaten aus einem einzigen Zentrum, was das Risiko von Bias erhöht, insbesondere von Selektionsbias. Da die Auswahl für eine Nierentransplantation eine multidisziplinäre Bewertung ist, können sich Patienten, die in unserem Zentrum für eine Nierentransplantation ausgewählt werden, von denen in anderen Zentren unterscheiden, was die Verallgemeinerbarkeit der hier berichteten Ergebnisse einschränken kann. Wir schlossen nur Patienten ein, die sich einer Nierentransplantation unterzogen hatten, und daher kann das Risiko einer PH bei denjenigen, die nicht für eine Nierentransplantation ausgewählt wurden, weder bewertet noch aus unseren Daten abgeleitet werden. Das Vorhandensein von PH wurde aus echokardiographischen Daten bestimmt, ähnlich wie in früheren Berichten,  13  ,  23  ,  24 anstelle der Rechtsherzkatheterisierung, die die Goldstandardmethode zur hämodynamischen Bestätigung und Beurteilung von PH ist.  29  Während die invasive hämodynamische Beurteilung zusätzliche Erkenntnisse liefern kann, hat sich gezeigt, dass Bestimmungen des PH durch Echokardiographie und invasive Hämodynamik in Screening-Programmen für die Transplantation anderer solider Organe eine gute Übereinstimmung aufweisen.  30  Neben anderen Faktoren werden multivariable Modelle für Linksherzerkrankungen und Lungenerkrankungen angepasst, aber es bleibt das Potenzial für Verwirrung durch andere nicht gemessene Variablen.Zusammenfassend zeigt unsere Studie, dass bei Patienten, die für eine Nierentransplantation ausgewählt wurden, das Vorhandensein einer PH vor der Transplantation mit einer Funktionsstörung des Transplantats nach 5 Jahren verbunden ist, aber noch wichtiger ist, dass das Überleben in unserer Kohorte nach 5 Jahren ausgezeichnet war (insgesamt 90 %) und sich nicht unterschied mit und ohne PH. Während weitere Studien zur Rolle und Behandlung von PH bei ESRD-Patienten, die ohne Nierentransplantation behandelt werden, dringend benötigt werden, geben unsere Analysen die Gewissheit, dass eine sorgfältige Auswahl von Kandidaten mit PH für eine Nierentransplantation eine effektive Verwendung von Spenderorganen ermöglicht. Patienten mit PH sollten bei der Erwägung einer Nierentransplantation als verfügbare Behandlungsoption für fortgeschrittene CKD und ESRD nicht außer Acht gelassen werden."
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