Gesundheitsbezogene Lebensqualität und Fortschreiten der Krankheit (PH)

openres.ersjournals.com/content/7/3/0061...XpATdec3imqrTEZxl7zo

Zusammenfassung

Ziele Die Rolle der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQoL) und psychologischer Variablen beim Fortschreiten der pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH) ist nur unzureichend quantifiziert. Unser Ziel war es, die Beziehung zwischen dem Fortschreiten der Erkrankung bei PAH-Patienten und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sowie psychologischen Merkmalen zu untersuchen.

Methoden Es wurde eine 3-Jahres-Längsschnitt-Kohorte initiiert. Eingeschlossen wurden Patienten mit stabiler PAH (Gruppen I-IV, die für eine Angioplastie/Endarteriektomie nicht in Frage kamen) (n=55). Klinische Standardvariablen, einschließlich invasiver hämodynamischer Parameter, wurden prospektiv erfasst. Eine Reihe von Fragebögen wurde verwendet, um den psychologischen Status der Patienten zu Beginn der Studie zu charakterisieren, und die Lebensqualität wurde mithilfe des SF-36-Fragebogens alle drei Monate während 24 Monaten und dann erneut nach 36 Monaten gemessen. Das Fortschreiten der Krankheit und das progressionsfreie Überleben wurden 36 Monate lang erfasst.

Messungen und Hauptergebnisse Psychische Probleme waren zu Beginn der Studie weit verbreitet. Die Zusammenfassung der physischen Komponente (PCS) und die Zusammenfassung der psychischen Komponente (MCS) der HRQoL waren schlecht (PCS=37,13±8,18; MCS=42,42±10,88), aber über 3 Jahre der Nachbeobachtung stabil. Unter den PCS-Subskalen wurde die körperliche Funktionsfähigkeit (PF) (p=0,012) als unabhängig mit dem Fortschreiten der Krankheit assoziiert identifiziert (Cox-Überlebensmodell), zusammen mit dem mittleren pulmonal-arteriellen Druck (p=0,003) und dem Herzzeitvolumen (p=0,005). Depressionen waren das einzige unabhängige psychologische Merkmal, das mit PF assoziiert war (p=0,0001).

Schlussfolgerungen: PAH-Patienten haben eine schlechte HRQoL. Zusätzlich zu den bereits bekannten Kriterien, die mit der Schwere der Erkrankung zusammenhängen, ist die HRQoL-Subskala PF unabhängig mit dem Fortschreiten der Erkrankung bei PAH assoziiert. Dies lässt sich möglicherweise durch Depressionen erklären.
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Die Basissubskala SF-36 Physical Functioning Questionnaire ist bei PAH-Patienten unabhängig mit dem Fortschreiten der Erkrankung nach 3 Jahren assoziiert. HRQoL sollte als Ergänzung zu den Kriterien der Risikobewertung betrachtet werden. bit.ly/3mrZhHT
Einleitung

Die pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH) ist eine seltene und fortschreitende Erkrankung, die durch eine anhaltende Erhöhung des pulmonal-arteriellen Drucks verursacht wird und zu Rechtsherzversagen führt [1]. Zu Beginn der PAH bleiben die Symptome unspezifisch (Müdigkeit, Kurzatmigkeit bei Anstrengung und Bewegungseinschränkungen), und die Diagnose wird häufig erst spät gestellt, was die Patienten psychisch belastet. Nach Angaben des nationalen Datenregisters gab es 2006 in Frankreich etwa 1700 PAH-Patienten und weltweit zwischen 15 und 50 Fälle pro Million Menschen [2]. In den letzten drei Jahrzehnten wurden medizinische Behandlungen entwickelt, und die Gesamtprognose hat sich verbessert [3], doch die Sterblichkeitsrate ist nach wie vor hoch, und die Erhöhung der Überlebensrate bleibt eine Priorität der Forschung. Die Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQoL) ist ebenfalls zu einem wichtigen Ziel geworden, das von den Patienten unterstützt wird [4, 5].

Die meisten klinischen Bewertungen während der Nachbeobachtung sind in ein prognostisches Bewertungssystem integriert, das auf dem rechtsatrialen Druck, dem Herzzeitvolumen, der 6-minütigen Gehstrecke (6MWD), dem Perikarderguss und der rechtsatrialen Oberfläche, dem N-terminalen natriuretischen Peptid vom Pro-B-Typ, der maximalen Sauerstoffaufnahme, den Symptomen (New York Heart Association (NYHA), Synkopen) und deren Verlauf basiert. Obwohl bei dieser behindernden Krankheit über eine schlechte HRQoL berichtet wird, wurde bisher nicht untersucht, ob die HRQoL als prognostisches Kriterium betrachtet werden sollte oder nicht. Bei inzidenten Patienten ist die HRQoL ein prognostischer Marker [5], der sich im Laufe der Zeit zusammen mit dem gesundheitlichen Kontext verändern kann [6]. Eine systematische Längsschnittbewertung durch Kliniker wird jedoch nicht praktiziert [7], und selbst in der Forschung sind wiederholte Bewertungen selten. Soweit uns bekannt ist, wurde in keiner PAH-Studie die HRQoL regelmäßig über einen relativ langen Zeitraum hinweg überwacht.

Die gebräuchlichste allgemeine HRQoL-Bewertung ist der 36 Items umfassende Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey (SF-36) Fragebogen [8], für den bei PAH minimal wichtige Unterschiede festgestellt wurden [9]. In mehreren Studien wurden verbesserte oder unveränderte SF-36-Werte nach verschiedenen Behandlungsversuchen bei PAH festgestellt [5, 10]. Eine systematische Übersichtsarbeit unterstrich die Heterogenität der Ergebnisse sowie die begrenzte Verfügbarkeit von Daten über ihre prognostische Bedeutung [11]. Daher ist nach wie vor unklar, ob eine schlechte HRQoL bei PAH als Kofaktor und schließlich als erwartete Folge der Erkrankung oder als prognostisches Kriterium betrachtet werden sollte.

Die Selbsteinschätzung der HRQoL ist ein kognitiver Prozess und daher offen für den Einfluss psychologischer Faktoren [12]. Die Auswirkungen der PAH auf Ängste und Depressionen wurden wiederholt nachgewiesen [13, 14]. Aktuelle Leitlinien betonen daher den Zusammenhang zwischen Angst und Depression und schlechter HRQoL [4]. Andere psychologische Faktoren haben das Potenzial, unser Verständnis der HRQoL zu erweitern [15]. In diesem Zusammenhang haben wir eine 3-Jahres-Studie initiiert, um die HRQoL von PAH-Patienten mit stabiler Erkrankung im Vergleich zu Patienten mit akuter Verschlimmerung der Erkrankung zu untersuchen. Außerdem wurden Zusammenhänge mit klinischen und psychologischen Ausgangsmerkmalen untersucht.
Methoden
Studienpopulation

In das HyPsy-Protokoll (ClinicalTrials.gov NCT01380054; osf.io/8qduc/) wurden 55 PAH-Patienten aufgenommen, die von Mai 2011 bis November 2012 am Arnaud de Villeneuve Hospital (Universitätskliniken Montpellier, Frankreich) behandelt wurden. Die Studie wurde von einer unabhängigen Ethikkommission (Comité de Protection des Personnes - SudMéditerranée III; Referenznummer: 2011.04.01) genehmigt, und alle Patienten gaben ihre informierte Zustimmung zur Teilnahme an der Studie in Übereinstimmung mit dem französischen Recht. In diese dreijährige Längsschnittstudie wurden Patienten im Alter von 18 bis 80 Jahren aufgenommen, die seit mindestens drei Monaten an einer stabilen PAH litten und zuvor keine psychologische Betreuung/Unterstützung erhalten hatten.
Überwachung der Patienten über 3 Jahre

Die relevanten Variablen der Rechtsherzkatheteruntersuchung wurden zu Beginn der Studie gemessen. Außerdem wurden Daten zum 6-Minuten-Gehtest (6MWT) bei Studienbeginn erfasst: Gehstrecke (in Metern und klassifiziert als über oder unter einem Schwellenwert von 400 m), die zugehörige Borg-Skala (Punktzahl von 0 bis 10); Herzfrequenz zu Beginn und am Ende des Tests (HRstart und HRstop; Schläge pro Minute (bpm)), periphere kapillare Sauerstoffsättigung (SpO2) zu Beginn und am Ende des Tests (SpO2start und SpO2stop; %) und ob die beiden letztgenannten Messwerte um mindestens 4 % voneinander abwichen, was auf eine klinisch signifikante Änderung der SpO2 während der 6MWT hinweist (ΔSpO24%; ja/nein).

Zu den psychologischen Basisbeurteilungen gehörten Fragebögen, die Angst und Depression, Bewältigungsmechanismen, wahrgenommene soziale Unterstützung und Überzeugungen bezüglich der wahrgenommenen Kontrolle beschrieben (Tabelle 1). Die HRQoL wurde 24 Monate lang alle 3 Monate und dann erneut nach 36 Monaten mit dem SF-36-Fragebogen gemessen [8]. Das Fortschreiten der Krankheit (definiert als Verschlimmerung, die eine Änderung der Behandlung erfordert, oder Tod) im Vergleich zur Krankheitsstabilität wurde ebenfalls 36 Monate lang überwacht und löste eine zusätzliche HRQoL-Bewertung aus.

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TABELLE 1

Darstellung der verwendeten psychologischen Bewertungsinstrumente
Statistik

Die Verteilungen der quantitativen Variablen wurden mit dem Shapiro-Wilk-Test bewertet, und normale Variablen wurden als Mittelwerte und Standardabweichungen zusammengefasst. Andere quantitative Variablen wurden als Mediane mit ihren Interquartilsbereichen und qualitative Variablen als Zahlen und Prozentsätze dargestellt. Die Ausgangscharakteristika wurden mit t-Tests oder Mann-Whitney-U-Tests zwischen stabilen Patienten und Patienten mit fortschreitender Erkrankung verglichen.

Mit Cox-Modellen wurden die Beziehungen zwischen den klinischen und HRQoL-Basiskennzahlen und dem progressionsfreien Überleben (Verzögerung bis zum Fortschreiten der Erkrankung oder Tod) analysiert. Zunächst wurden univariate Modelle durchgeführt, und Variablen mit p-Werten <0,15 wurden in ein multivariables Cox-Modell mit Vorwärtsselektion aufgenommen. Die Koeffizienten mit 95 %-Konfidenzintervallen (CI) werden für das endgültige Modell angegeben, das nur die Variablen enthält, die unabhängig und signifikant mit dem progressionsfreien Überleben assoziiert sind. Es wurde ein Bootstrapping des Cox-Modells mittels Fall-Resampling mit Ersetzung durchgeführt. Es wurden 1000 Bootstrap-Stichproben berechnet, und die Cox-Modelle wurden in jeder Stichprobe ausgeführt.

Mit gemischten Modellen wurden die Auswirkungen von Zeit, Krankheitsstabilität und potenziellen Wechselwirkungen zwischen Zeit und Krankheitsstabilität auf Unterskalen (Physical Functioning (PF), Physical Component Summary (PCS), Mental Component Summary (MCS)) des SF-36 HRQoL-Fragebogens untersucht.

Um die psychologischen Merkmale, die möglicherweise mit der HRQoL in Verbindung stehen, besser zu verstehen, wurden lineare Regressionsmodelle mit PF als abhängiger Variable und psychologischen Ausgangsvariablen als unabhängigen Variablen durchgeführt. Wie bei den Cox-Modellen wurden Variablen mit einem univariaten Ergebnis von p<0,15 für die Analyse auf multivariabler Ebene mittels einer schrittweisen Vorwärtsmethode ausgewählt.

Die statistischen Analysen wurden mit der Software SAS 9.1 (SAS Institute, Cary, NC, USA) und R v.3.1.1 (The R Foundation for Statistical Computing) durchgeführt, wobei die statistische zweiseitige Signifikanzschwelle auf 5 % festgelegt wurde.

Ergebnisse
Grundlegende Beschreibung der Population und erste Ergebnisse

Über die demografischen Merkmale, die Angst- und Depressionswerte, die Hospital Anxiety Depression Scale (HADS), die Zustands- und Eigenschaftsangst (STAI-Y), das Coping (CHIP und WCC) und die HRQoL (SF-36) der Gesamtpopulation wurde bereits ausführlich berichtet [16]. Kurz gesagt, die Population hatte ein Durchschnittsalter von 57,8±15,3 Jahren und war zu 64 % weiblich. Eine leichte Mehrheit (51 %) der Patienten litt unter Angstzuständen und Depressionen (HADS-Scores für Angstzustände und Depressionen: 8,7±4,7 bzw. 6,16±3,9). Die Patienten wiesen mäßige bis sehr starke Angstzustände (60 %; STAI-Y-Zustandsangst: 48,2±7,5) und Eigenschaftsangst (64 %; STAI-Y-Eigenschaftsangst: 50,5±14,0) auf, insbesondere die Männer. Die Strategien zur Bewältigung von stressigen Lebensereignissen (WCC) und zur Bewältigung von Krankheiten (CHIP) konzentrierten sich auf Problembewältigungsstrategien. Die HRQoL war schlecht, und die Mittelwerte für die PCS (37,1±8,03) und die MCS (42,4±10,9) waren besonders niedrig. Was die medizinischen Parameter anbelangt, so waren die eingeschlossenen Patienten ziemlich repräsentativ für die üblicherweise für PAH beschriebene Population [4]. Mehr als 50 % gehörten den Funktionsklassen I-II an, und die mittlere 6MWD±sd betrug 382±33 m. Die hämodynamischen Parameter der Patienten, die bereits behandelt wurden (58 % erhielten eine Bi- oder Tritherapie), entsprachen einer schweren PAH (pulmonaler Gefäßwiderstand von 10,0±6,6 Woods-Einheiten), aber mit erhaltenem Herzzeitvolumen. Die multivariate Analyse zeigte eine signifikant positive Beziehung zwischen 6MWD und PCS und eine signifikant negative Beziehung zwischen delta SpO2≥4% und MCS. Depressionen und Angstzustände waren mit einer niedrigeren körperlichen (p=0,001) bzw. mentalen (p<0,001) HRQoL verbunden [16].
Unterschiede zwischen progressionsfreien Gruppen und Gruppen mit Krankheitsprogression

Die Ausgangswerte für stabile und instabile Patientengruppen (d. h. Patienten, bei denen während der dreijährigen Nachbeobachtungszeit kein Fortschreiten der Krankheit beobachtet wurde, und solche, bei denen eine Verschlechterung beobachtet wurde) sind in den Tabellen 2 und 3 dargestellt. Bestimmte klinische Variablen unterschieden sich signifikant zwischen den beiden Gruppen, darunter der mittlere pulmonal-arterielle Druck, die PAH-Behandlungen, die NYHA-Klasse und die 6MWT-Ergebnisse (Distanz und Sauerstoffsättigung zu Beginn und am Ende des Tests). Sowohl die PCS als auch die MCS waren in der stabilen Gruppe höher (p=0,06; p=0,04). Alle angstbezogenen Scores (STAI-Y State- und Trait-Angst-Scores, HAD-Angst-, Depressions- und Gesamt-Scores) waren in der instabilen Gruppe signifikant schlechter (p=0,03; p=0,01; p=0,05; p=0,01, p=0,01). Der WCC-Emotions-Score war in der instabilen Gruppe signifikant höher (p=0,03), was darauf hindeutet, dass die zur Bewältigung von belastenden Lebensereignissen eingesetzten Bewältigungsstrategien stärker auf emotionale Reaktionen ausgerichtet sind (Tabelle 3).

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TABELLE 2

Demografische und klinische Merkmale der stabilen (keine beobachtete Krankheitsprogression in den 3 Jahren der Nachbeobachtung) und der mit Krankheitsprogression behafteten Patientengruppen gemäß Leitlinien-Definition

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TABELLE 3

Gesundheitsbezogene Lebensqualität und psychologische Ausgangscharakteristika für stabile (keine beobachtete Krankheitsprogression in den 3 Jahren der Nachbeobachtung) und fortgeschrittene Patientengruppen
Erklärung des progressionsfreien Überlebens

Die Kurve des progressionsfreien Überlebens ist in Abbildung 1 dargestellt; 54 % der Studienpopulation (einschließlich 0 %, die zur Nachbeobachtung verloren gingen) waren am Ende der dreijährigen Nachbeobachtungszeit progressionsfrei. Gemäß der Überlebenskurve verlief die Verschlimmerung linear. Auf der univariaten Ebene wurden mehrere klinische Variablen mit dem progressionsfreien Überleben in Verbindung gebracht: NYHA-Klasse, mittlerer pulmonalarterieller Druck, Herzzeitvolumen, Druck im rechten Vorhof und 6MWT-Ergebnisse (Distanz, 400-m-Schwelle und Sauerstoffsättigung zu Beginn und am Ende des Tests). Was die HRQoL-Variablen betrifft, so waren alle Unterskalen des SF-36-Fragebogens mit Ausnahme der Unterskalen Körperliche Schmerzen und Allgemeiner Gesundheitszustand mit dem progressionsfreien Überleben assoziiert.
ABBILDUNG 1

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ABBILDUNG 1

Fortschrittsfreies Überleben. Die Verschlimmerung erfolgte linear.

Auf multivariabler Ebene waren der mittlere pulmonal-arterielle Druck (Hazard Ratio (HR) 1,053; 95% CI 1,023-1,084; p=0,0153), das Herzzeitvolumen (HR 1,559; 95% CI 1,189-2,045; p=0,0013) und die PF-Subskala (HR 0,978; 95% CI 0,962-0,995; p=0,0106) signifikant mit dem progressionsfreien Überleben verbunden (Tabelle 4). Der Bootstrapping-Ansatz bestätigt diese Ergebnisse.

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TABELLE 4

Univariate und multivariable Cox-Modell-Ergebnisse zur Beschreibung der Assoziationen zwischen klinischen Ausgangsvariablen und progressionsfreiem Überleben

Bei der Untersuchung der PF-Subskala des SF-36-Fragebogens in Abhängigkeit von der Zeit und der Krankheitsstabilität mittels eines gemischten Modells war nur die Krankheitsstabilität im Vergleich zur Instabilität signifikant mit der PF assoziiert (Koeffizient=18,53; se=7,22; p=0,013). Es wurde kein Zusammenhang mit der Zeit oder dem Interaktionsterm (Stabilität × Zeit) gefunden, was darauf hindeutet, dass die PF-Subskala während der drei Jahre der vollständigen Nachbeobachtung stabil war (Abbildung 2). PCS und MCS waren ebenfalls über die Zeit stabil (Abbildung 3). Angesichts dieser Stabilität untersuchten wir die Beiträge psychologischer Variablen zu den PF-Werten bei Studienbeginn.
ABBILDUNG 2

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ABBILDUNG 2

Werte der Subskala Körperliche Funktionsfähigkeit (PF) des 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) im Zeitverlauf. Es wurde kein Zusammenhang mit der Zeit oder dem Interaktionsterm (Stabilität × Zeit) gefunden, was darauf hindeutet, dass die PF-Subskala während der gesamten drei Jahre der vollständigen Nachbeobachtung stabil war.
ABBILDUNG 3

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ABBILDUNG 3

Mental Component Summary (MCS) und Physical Component Summary (PCS) Werte im Zeitverlauf. Es wurde kein Zusammenhang mit der Zeit oder dem Interaktionsterm (Stabilität × Zeit) gefunden, was darauf hindeutet, dass PCS und MCS während der gesamten drei Jahre der vollständigen Nachbeobachtung stabil waren. SF-36: 36-item Short-Form Health Survey.
Zusammenhang zwischen der PF-Subskala und psychologischen Ausgangsvariablen

Bei der Untersuchung der Beziehungen zwischen psychologischen Ausgangsvariablen und der PF-Subskala der HRQoL wurden auf univariater Ebene mehrere signifikante Assoziationen nachgewiesen (Tabelle 5), darunter negative Assoziationen mit Angst- und Depressionsvariablen und dem CHIP Emotion Score. Auf der multivariablen Ebene war nur der HADS-Depressions-Score (Koeffizient=-3,26; se=0,79; p=0,0001) signifikant negativ mit der PF-Subskala assoziiert.

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TABELLE 5

Univariate und multivariable lineare Regressionsergebnisse zur Beschreibung der Assoziationen zwischen psychologischen Ausgangsvariablen und der Unterskala zur körperlichen Funktionsfähigkeit aus dem SF-36 Fragebogen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität
Diskussion

In dieser Studie wurde ein positiver, unabhängiger Zusammenhang zwischen dem progressionsfreien Überleben und der PF-Subskala des SF-36 HRQoL in einer Kohorte von 55 PAH-Patienten ohne Verlust der Nachbeobachtung über einen Zeitraum von drei Jahren nachgewiesen. Unerwarteterweise waren die PF und die MCS- und PCS-Werte über den gesamten Studienzeitraum stabil. Das progressionsfreie Überleben war mit klinischen Befunden assoziiert, die negative Beziehungen zum mittleren pulmonal-arteriellen Druck und zum Herzzeitvolumen aufwiesen. Eine Reihe psychologischer Tests zu Beginn der Studie zeigte außerdem Unterschiede zwischen der stabilen und der fortschreitenden Patientengruppe, die die Unterschiede in der Lebensqualität ergänzen. Insbesondere war die Depression negativ mit der PF-Subskala assoziiert.

Die Risikobewertung bei PAH stützt sich derzeit auf Parameter aus klinischen, hämodynamischen, echografischen und kardiopulmonalen Belastungstests sowie auf die Bewertung spezifischer Biomarker. Die HRQoL wurde in diesem Zusammenhang noch nie bewertet. Überraschenderweise nahm die HRQoL im Laufe der Zeit statistisch gesehen nicht ab. Allerdings waren die Ausgangswerte mit dem Fortschreiten der Krankheit verbunden. Dies untermauert die Ergebnisse einer retrospektiven Studie von McCabe et al. [17], wonach der prädiktive Wert des CAMPHOR-Fragebogens ebenfalls auf die Ausgangswerte beschränkt ist. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die HRQoL-Überwachung zusätzliche nützliche und ergänzende Informationen zur herkömmlichen PAH-Untersuchung liefern kann, aber nicht in übermäßig häufigen Abständen durchgeführt werden muss.

Darüber hinaus unterschieden sich mehrere psychologische Variablen zwischen der progressionsfreien Gruppe und der Gruppe mit Krankheitsprogression bei Studienbeginn, was darauf hindeutet, dass die letzteren Personen stärker unter Angst (Eigenschafts- und Zustandsangst) und Depression leiden und häufiger auf emotionale Bewältigungsstrategien zurückgreifen, um mit täglichen Stressfaktoren umzugehen. Die einzige psychologische Variable, die auf multivariabler Ebene mit der HRQoL assoziiert war, war jedoch die Depression. Der Leser sollte beachten, dass die Studienkohorte zu einem Viertel aus Patienten mit einer Inzidenz bestand, und dass diese Muster möglicherweise spezifisch für Patienten sind, die sich im Prozess der Krankheitsentdeckung befinden.

Was speziell den Umgang mit belastenden Lebensereignissen (WCC) und mit der Krankheit (CHIP) betrifft, so zeigten die Ausgangswerte für die Gesamtpopulation Strategien, die in erster Linie problemorientiert waren, was auf eine Tendenz hinweist, die Situation kontrollieren zu wollen [16]. In der Gruppe mit dem Krankheitsverlauf waren diese Bewältigungsstrategien (WCC) jedoch eher auf emotionale Reaktionen ausgerichtet. Bei der Untersuchung der Beziehungen zwischen den psychologischen Ausgangsvariablen und der HRQoL PF-Subskala wurde zudem ein signifikanter negativer Zusammenhang mit dem CHIP Emotion-Score nachgewiesen.

Menschen, die mit PAH leben, sind besonders gefährdet, wenn sie neu diagnostiziert werden oder wenn sie mit dem Verlust eines Mitpatienten oder mit einer Änderung der Behandlung fertig werden müssen. Emotionsorientierte Bewältigung kann die einzige realistische Option sein, wenn die Quelle des Stresses außerhalb der Kontrolle der Person liegt. Darüber hinaus ist emotionsfokussierte Bewältigung in der Regel mit einer schlechten HRQoL verbunden und geht mit Symptomen von Depression und Angst einher [18], wie dies auch bei unserer PAH-Erkrankungsgruppe der Fall war.

Frühere Studien haben auf das Vorhandensein von (vermutlich) Zustandsangst hingewiesen, die sich während der folgenden Phasen akkumulieren oder ihren Höhepunkt erreichen kann 1) in der Wartezeit auf die Diagnose [19], 2) bei Bekanntgabe der PAH-Diagnose oder kurz vor 3) wichtigen, für den Krankheitsverlauf entscheidenden Untersuchungen wie der Rechtsherzkatheteruntersuchung [20] oder dem 6MWT (in unserer klinischen Erfahrung). Ein weiterer Schlüsselmoment ist der Beginn der Prostazyklin-Behandlung, wie von Shafazand et al. [13] gezeigt wurde, wo die Angstzustände während der Behandlung abnehmen. Eine Verbesserung der Stimmungsstörungen nach der Diagnose und Behandlung von PAH wurde bereits früher beobachtet [21].

Unsere Ergebnisse verleihen der Trait-Angst, d. h. einem nicht veränderbaren und funktionalen Persönlichkeitsmerkmal, eine neue Bedeutung. Patienten mit einem ängstlichen Persönlichkeitstyp haben wahrscheinlich eine schlechtere HRQoL, unabhängig vom Inzidenz-/Prävalenzstatus oder der Art der Therapie (Bi- oder Tri-Therapie) [16]. Diese Beobachtung ist bei PAH wichtig, da eine eingehende Beschäftigung mit der Lebensgeschichte der Betroffenen vorteilhafter ist als die Auseinandersetzung mit Ängsten, wie sie in verhaltenstherapeutischen und kognitiven Therapien zur Bewältigung von Angstzuständen erfolgt.

Interessant ist auch, dass Depressionen bei der multivariablen Analyse mit dem HRQoL-PF-Score in Verbindung gebracht wurden. Über den Zusammenhang zwischen Depressionen und verminderter körperlicher Leistungsfähigkeit wurde bereits berichtet [22], und Depressionen wurden bereits früher als Prädiktor für eine verminderte HRQoL nachgewiesen [23]. Depressionen treten häufig nach der Diagnose einer schweren Krankheit auf. Depressionen stören das Denken und Handeln, und diese problematischen Begleiterscheinungen können die bereits beeinträchtigte HRQoL eines PAH-Patienten beeinträchtigen. Assoziierte Kausalitätsrichtungen (Führt körperliche Verschlechterung automatisch zu Depressionen? Passen sich nicht depressive Patienten besser an die PAH an? Führt Depression zu einer pessimistischeren Selbsteinschätzung der HRQoL PF?) müssen noch ermittelt werden.

Die PF-Subskala wurde entwickelt, um die von einer Person wahrgenommene Einschränkung bei der Ausübung jeglicher körperlicher Aktivität zu untersuchen [8]. Sie spiegelt ein breites Spektrum an körperlichen Behinderungen wider, die zu erheblichen Veränderungen im Familienleben, in der finanziellen Situation und in den sozialen Interaktionen führen können. Alle diese wahrgenommenen körperlichen Einschränkungen können Depressionen verursachen oder durch sie verstärkt werden; so geben manche Patienten beispielsweise Gehübungen auf, um die damit verbundenen Ängste zu vermeiden. Müdigkeit und Energielosigkeit können daher auf PAH und/oder Depressionen zurückzuführen sein. Depressionen sind ebenso wie PAH schwer zu erkennen und zu verstehen, und bei Depressionen wie auch bei PAH ist das Leiden innerlich, mit wenigen sichtbaren äußeren Anzeichen. Die Erkennung und Behandlung von Depressionen ist daher von entscheidender Bedeutung.

Zu den Beschränkungen dieser Studie gehören ihr Beobachtungscharakter, die Tatsache, dass es sich um ein einziges Zentrum handelt, und die Stichprobengröße, obwohl letztere im Vergleich zu den meisten PAH-Studien recht groß ist und die relative Seltenheit der Krankheit widerspiegelt. Darüber hinaus wurden krankheitsspezifische Lebensqualitätsinstrumente, wie der CAMPHOR [24], nicht in französischer Sprache validiert. Infolgedessen und aufgrund des Fehlens eines minimalen klinisch bedeutsamen Unterschieds für den CAMPHOR [7] und eines nachgewiesenen Mangels an Vorhersagekraft für wiederholte CAMPHOR-Messungen [17] wählten wir ein allgemeines Maß (den SF-36). Letzterer ist zwar bekanntermaßen hoch mit dem CAMPHOR korreliert [25], reagiert aber möglicherweise nicht so empfindlich auf Veränderungen in PAH-Populationen [26]. In diesem Fall können die Muster in dieser Arbeit als konservativ angesehen werden. Viele Autoren in diesem Bereich haben den SF-36 krankheitsspezifischen Instrumenten vorgezogen, selbst wenn letztere in ihrer Sprache existieren, da er besser bekannt, schnell, einfach und zuverlässig ist [5, 7]. Außerdem hat sich gezeigt, dass der SF-36 bei PAH-Medikamentenstudien auf Veränderungen reagiert [27]. Es ist auch überraschend, dass die 6MWT-Distanz >400 m auf multivariater Ebene nicht berücksichtigt wurde (Tabelle 4), da sie sich in früheren Studien als recht prädiktiv erwiesen hat [28]. Dies ist jedoch wahrscheinlich auf den geringen Stichprobenumfang zurückzuführen. Es wurde auch größte Sorgfalt darauf verwendet, die Patienten davon zu überzeugen, an den Follow-up-Aktivitäten teilzunehmen, und unser Datensatz weist keine Verluste bis zum Follow-up auf, was eine große Stärke darstellt. Eine weitere Stärke sind die aussagekräftigen, wiederholten, dreimonatlichen Messungen der HRQoL, die unseres Wissens bisher noch nicht für PAH-Populationen berichtet wurden.

chließlich wurden die in dieser Kohorte eingeschlossenen Patienten wegen Angst und Depression behandelt, einschließlich interner psychologischer Unterstützung alle drei Monate bei Bedarf und zu Zeiten eines akuten Krankheitsrückgangs, in Übereinstimmung mit den aktuellen Empfehlungen [4]. In den Leitlinien für die Verwendung psychologischer Tests wird darauf hingewiesen, dass die Durchführung psychologischer Beurteilungen per Telefon, per Post, in Anwesenheit eines Arztes oder in Abwesenheit eines Psychologen und ohne Kenntnis des psychologischen Zustands des Patienten an einem bestimmten Tag eine Quelle der Verzerrung darstellt, die in der Literatur häufig vorkommt [29] und auf die vorliegende Studie nicht zutrifft. Inwieweit dies unsere Ergebnisse im Vergleich zu früheren Studien beeinflusst haben könnte, sollte in Betracht gezogen werden.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die positive unabhängige Assoziation zwischen der PF-Subskala der HRQoL und dem progressionsfreien Überleben bereits zu Beginn der Studie besteht, was darauf hindeutet, dass die HRQoL eine wichtige ergänzende Information bei der Abklärung von PAH-Patienten darstellt. Die Häufigkeit psychischer Symptome ist relativ hoch, aber nur Depressionen sind unabhängig mit der HRQoL assoziiert. Interessant ist schließlich, dass die HRQoL, die in der vorliegenden Kohorte im Laufe der Zeit stabil war, mit Depressionen assoziiert war, von denen bekannt ist, dass sie im Laufe der Zeit potenziell chronisch werden können. Die Erkennung und Behandlung von Depressionen ist ein wichtiges Thema bei der Behandlung von PAH. Die Sichtweise des Patienten in Bezug auf seinen Gesundheitszustand ist für die Entscheidungsfindung von wesentlicher Bedeutung, und künftige Studien unseres Teams werden sich auf die Worte konzentrieren, mit denen Patienten ihre Krankheit, ihre Stimmungen, ihr Verhalten und ihre HRQoL beschreiben. Da die HRQoL unabhängig von der Verschlechterung des Gesundheitszustands ist, sollte sie weiter untersucht werden, um ihr prognostisches Potenzial zu ergründen.

Übersetzt mit Deepl, ohne Gewähr