Komplikationen die zum plötzlichen Herztod führen bei PAH, 2013

rc.rcjournal.com/content/58/7/1246

Zusammenfassung

Die pulmonale arterielle Hypertonie (PAH) ist eine Erkrankung der kleinen Lungenarterien, die durch Gefäßproliferation und -umbau gekennzeichnet ist. Die fortschreitende Erhöhung des pulmonalen Gefäßwiderstandes führt schließlich zum rechtsventrikulären Herzversagen und zum Tod. Die PAH-spezifische medikamentöse Therapie hat die klinischen Ergebnisse und die Überlebensrate verbessert. Während das Überleben besser ist, trägt das Fortschreiten der pulmonalen Vaskulopathie zur Dilatation der Lungenarterien bei. Als Komplikationen, die zum plötzlichen Herztod führen, werden ein Linksherzkompressionssyndrom, eine Pulmonalarteriendissektion, eine Pulmonalarterienruptur und schwere Hämoptysen berichtet - ein Ereignis, das bei PAH-Patienten häufiger auftritt. Durch die Einführung einer gezielten medikamentösen PAH-Therapie ist die Zahl der Überweisungen zur Lungentransplantation zurückgegangen. Schwere Komplikationen erfordern jedoch eine rasche Diagnose, Entscheidungsfindung und möglicherweise die Aufnahme in eine Warteliste für eine Lungentransplantation. PAH-Überweisungszentren bieten eine multidisziplinäre Notfallversorgung und ein spezifisches therapeutisches Management und tragen so zu einer verbesserten Lebensqualität und Überlebensrate von PAH-Patienten bei. Wir geben einen Überblick über die Komplikationen, die zum plötzlichen Tod bei PAH führen.

    Pulmonale Hypertonie Pulmonalarteriendissektion Pulmonalarterienruptur Linkes Hauptkompressionssyndrom

Einleitung

Die pulmonale arterielle Hypertonie (PAH) ist eine verheerende Krankheit, die zu rechtsventrikulärem Herzversagen und zum Tod führt. Vor zwei Jahrzehnten lag die mediane Überlebensrate nach der Diagnose trotz der verfügbaren unterstützenden Behandlung1 bei weniger als 3 Jahren. Heute sind acht Medikamente aus drei pharmakologischen Klassen (Endothelin-Rezeptor-Antagonisten, Phosphodiesterase-5-Hemmer und Prostanoide), die per os, durch Inhalation, subkutan oder intravenös verabreicht werden, für PAH-Patienten zugelassen, was die Überlebensrate verbessert. Obwohl die Überlebenschancen besser sind, verursacht die pulmonale Hypertonie nach wie vor eine erhebliche Morbidität und Mortalität, da das Fortschreiten der pulmonalen Vaskulopathie zu einem fortschreitenden Versagen des Herz-Kreislauf-Systems führt.2 Darüber hinaus ermöglichen es uns neue bildgebende Verfahren, schwerwiegende Komplikationen zu erkennen, die früher übersehen wurden.

Der plötzliche Herztod tritt bei PAH-Patienten immer häufiger auf. Im Register des amerikanischen National Institute of Health wurden 106 Todesfälle in einer Kohorte von 194 Patienten mit idiopathischer PAH gemeldet, von denen 26 % plötzlich eintraten.3 Ebenso starben in der Leuven-Datenbank 99 von 316 Patienten während der Nachbeobachtung, davon 18 plötzlich.3

Wir geben einen Überblick über die Ätiologie, die Präventionsmaßnahmen und das Management von Komplikationen im Zusammenhang mit dem plötzlichen Herztod bei PAH-Patienten.
Plausible Ursachen für Arrhythmie

Die Mechanismen des plötzlichen Herztods im Zusammenhang mit RV-Hypertonie und Arrhythmien sind weniger gut verstanden als die Mechanismen im Zusammenhang mit linksventrikulären (LV) Erkrankungen. Arrhythmogenes Substrat in Rattenherzen mit monokrotalininduzierter pulmonaler Hypertonie kann eine steilere elektrische Restitution des RV und eine frequenzabhängige Dispersion des RV-LV-Aktionspotenzials4 verursachen, die ventrikuläre Tachykardien und Kammerflimmern auslösen. Eine Studie mit 201 Patienten mit pulmonaler Hypertonie5 zeigte, dass das mittlere herzfrequenzkorrigierte QT-Intervall (QTc) und die QTc-Dispersion (QTcd) bei schwer erkrankten Patienten im Vergleich zu Patienten mit leichter bis mittelschwerer pulmonaler Hypertonie deutlich erhöht waren. Darüber hinaus waren diese Indizes bei Frauen positiv mit dem mittleren pulmonal-arteriellen Druck korreliert, was auf ein mögliches Substrat für ventrikuläre Arrhythmien hinweist.

Ventrikuläre Arrhythmien bei PAH werden vor allem bei Patienten mit angeborenen Herzerkrankungen beschrieben. Bei Patienten mit angeborenen Herzkrankheiten besteht ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod bei Patienten mit Fallot-Tetralogie, Transposition der großen Arterien, kongenital korrigierter Transposition der großen Arterien, Aortenstenose und univentrikulärer Herzkrankheit.6,7 Bei diesen Patienten stellen Herzrhythmusstörungen eine immer häufigere Ursache für Morbidität und Mortalität dar,8,9 aber Algorithmen für die Risikostratifizierung sind noch nicht etabliert.9 Ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator ist zur Sekundärprävention angezeigt, sofern eine reversible Ursache für den Herzstillstand ausgeschlossen wurde. Eine elektrophysiologische Untersuchung ist bei spontanen anhaltenden ventrikulären Tachykardien angezeigt, die durch Katheterablation oder chirurgische Resektion beseitigt werden können.9 Bei Patienten mit Eisenmenger-Physiologie können supraventrikuläre Arrhythmien zum plötzlichen Herztod führen, weshalb die Wiederherstellung und Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus von entscheidender Bedeutung ist.10 In einer Serie von Daliento et al. wurden bei 42 % der Eisenmenger-Patienten während der langfristigen Nachbeobachtung im Routine-Elektrokardiogramm oder bei der 24-Stunden-Holter-Überwachung supraventrikuläre Arrhythmien festgestellt.11


Im Gegensatz zu Patienten mit pulmonaler Hypertonie aufgrund einer Linksherzerkrankung treten bösartige ventrikuläre Arrhythmien wie ventrikuläre Tachykardien oder Kammerflimmern bei PAH-Patienten nur selten auf.12 In einer von Hoeper et al.13 durchgeführten Serie von 132 PAH-Patienten mit Herzstillstand wurde Kammerflimmern in nur 8 % der Fälle festgestellt. Die Hypothese, dass pulmonale Hypertonie spontanes Kammerflimmern bei Ratten während eines kritischen Zeitraums nach Beginn der pulmonalen Hypertonie fördert, wurde in einer kürzlich veröffentlichten Studie getestet.14 Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass pulmonale Hypertonie-induziertes Kammerflimmern mit einer ausgeprägten Phase erhöhter Mortalität verbunden ist, die durch spontanes Kammerflimmern gekennzeichnet ist, das vom RV durch eine frühe, durch Nachdepolarisation vermittelte Triggeraktivität entsteht.

Im Gegensatz dazu sind supraventrikuläre Tachyarrhythmien recht häufig. In einer Studie15 mit 231 PAH-Patienten, die über einen Zeitraum von 6 Jahren beobachtet wurden, wurden supraventrikuläre Arrhythmien mit einer jährlichen Inzidenz von 2,8 % berichtet, während die Inzidenz von Vorhofflattern und Vorhofflimmern fast gleich hoch war und zu einer raschen klinischen Verschlechterung führte. Vorhofflattern, das vom rechten Vorhof ausgeht, scheint häufiger bei Patienten mit stark eingeschränkter Hämodynamik aufzutreten, scheint aber nicht das Substrat für den plötzlichen Herztod zu sein.16

Vorhoftachyarrhythmien werden bei PAH aufgrund der verminderten ventrikulären Compliance, die die RV-Füllung von der Vorhofkontraktion abhängig macht, schlecht toleriert.17 Es wurde eine klinische Verbesserung bei PAH-Patienten nach Ablation des Vorhofflattern-Isthmus beschrieben.16
Nicht-arrhythmische Ursachen

Die wichtigsten Mechanismen für den plötzlichen Herztod bei PAH-Patienten scheinen mit der schweren Dilatation der Pulmonalarterie zusammenzuhängen, da es zu Folgekomplikationen wie dem Linksherzkompressionssyndrom (LMCS), der Pulmonalarteriendissektion (PAD), der Pulmonalarterienruptur (PAR) und massiver Hämoptyse kommen kann.
Linkes Hauptkompressionssyndrom

Die Lungenarteriendilatation ist eine wichtige Folge der PAH und wird häufig in echokardiografischen Untersuchungen und in der Computertomografie beobachtet. Die Pulmonalarteriendilatation schreitet fort und ist überraschenderweise unabhängig von den Veränderungen des Pulmonalarteriendrucks, des Herzzeitvolumens und sogar der Hämodynamik.18

LMCS aufgrund einer extrinsischen Kompression der linken Hauptkoronararterie durch einen vergrößerten Pulmonalarterienstamm ist eine seltene Ursache für Angina pectoris, LV-Dysfunktion und plötzlichen Herztod bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie19 (Abb. 1). Verschiedenen Fallstudien zufolge20-22 ist die tatsächliche Inzidenz von LMCS aufgrund einer Pulmonalarteriendilatation nicht bekannt, liegt aber zwischen 5 % und 44 % der Patienten mit pulmonaler Hypertonie. Ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung von LMCS scheint der Schweregrad und die Dauer der pulmonalen Hypertonie zu sein.
Abb. 1.

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Abb. 1.

Dual-Source-Computertomogramm zur Messung des Lungenarteriendurchmessers und zur Erkennung des Linksherzkompressionssyndroms.

Angina pectoris bei PAH-Patienten ist ein häufig berichtetes Symptom, das in erster Linie durch eine subendokardiale Ischämie des RV aufgrund von RV-Dilatation und -Hypertrophie verursacht wird; es wurden jedoch auch Fälle von akutem Koronarsyndrom23-25 oder LV-Versagen und kardiogenem Schock24-26 berichtet. Ventrikuläre Tachyarrhythmien aufgrund von Ischämie als Folge von LMCS könnten bei diesen Patienten zu einem erhöhten Risiko eines plötzlichen Herztodes beitragen. Daher sollte bei Angina pectoris bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie das LMCS bei der Differentialdiagnose berücksichtigt werden.

Das Syndrom wurde im Zusammenhang mit angeborenen Herzfehlern wie Vorhof-27 und Ventrikelseptumdefekten und einem offenen Ductus arteriosus beschrieben.28 Weitere Ursachen sind eine idiopathische PAH, eine chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie und eine fortgeschrittene parenchymatöse Lungenerkrankung.28-30 Für die extrinsische Kompression der linken Hauptkoronararterie sind mehrere strukturelle Veränderungen verantwortlich, wobei der Gefäßumbau der Pulmonalarterie entscheidend zu sein scheint. Bei chronischer pulmonaler Hypertonie treten in den proximalen Lungengefäßen Intimaverdickung, mediale Hypertrophie, Fibrose und Luminaldilatation auf. Die Dilatation der Pulmonalarterie kann zur Verlagerung der linken Hauptkoronararterie führen. In einer Serie28 von Kajita et al. lag in allen Fällen eine Pulmonalarteriendilatation vor, wobei das mittlere Verhältnis des Durchmessers der Pulmonalhauptarterie zur Aortenwurzel 2,0 betrug. Dies wurde auch von Mesquita et al.20 bestätigt, die in einer Reihe von Patienten mit pulmonaler Hypertonie einen mittleren Pulmonalarteriendurchmesser von 55 mm und ein mittleres Verhältnis von Pulmonalarterie zu Aortenwurzel von 1,98 bei Patienten mit LMCS berichteten, verglichen mit 37 mm und 1,46 bei Patienten ohne LMCS.


Diagnose des Linksherzkompressionssyndroms.

Bei Vorliegen einer erheblichen Erweiterung der Hauptlungenarterie sollten weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um ein LMCS auszuschließen,25 insbesondere bei Patienten mit Angina pectoris, da die Wahrscheinlichkeit einer Kompression der linken Hauptkoronararterie bei Patienten mit PAH sowohl mit dem Durchmesser der Lungenarterie als auch mit dem Verhältnis des Durchmessers der Lungenarterie zum Aortendurchmesser positiv zusammenhängt.28 Die kardiale Computertomographie oder Magnetresonanzangiographie sind nützliche Instrumente für ein nichtinvasives Screening31; die Koronarangiographie25 gilt jedoch als Goldstandard für die endgültige Diagnose von LMCS.32

Die Kompression der linken Hauptkoronararterie lässt sich in der Regel am besten in der 45°-Ansicht von links anterior mit einer 30°-Winkelung nach kranial darstellen.25,33 In dieser Projektion weist die linke Hauptkoronararterie eine exzentrische Verengung auf und scheint inferior verschoben zu sein, in engem Kontakt mit dem linken Aortensinus,25 mit einem mittleren Winkel von 23°, verglichen mit 70° in der Kontrollgruppe. Intravaskuläre Ultraschalluntersuchungen und die Schätzung der fraktionellen Flussreserve wurden ebenfalls zur Beurteilung des Schweregrads der Kompression herangezogen.23,32,34 Eine leichte Verengung der ostialen linken Hauptkoronararterie, ohne Anzeichen einer substanziellen Atherosklerose, ist immer vorhanden. Myokardiale Perfusionsverfahren scheinen bei der Diagnosestellung nicht hilfreich zu sein; nach den in der Literatur berichteten Fällen wiesen nur 4 von 10 Patienten mit dokumentiertem LMCS eine regionale Ischämie in der nuklearmedizinischen Bildgebung auf.28,33,35
Behandlung des Linksherzkompressionssyndroms.

Bei einem LMCS ist es entscheidend, den ungehinderten Koronarfluss wiederherzustellen; dies scheint die Häufigkeit des plötzlichen Herztodes zu verringern. Eine Behandlung ist angezeigt, wenn eine angiografische Kompression dokumentiert ist; eine nichtinvasive Bewertung der Myokardischämie scheint in diesem Fall nicht von Interesse zu sein.32

Der optimale therapeutische Ansatz ist jedoch umstritten. Es wurde über eine chirurgische Korrektur der dilatierten Pulmonalarterie berichtet25 , die mit einer Verringerung der Stenose der linken Hauptkoronararterie von 85 % auf weniger als 50 % sowie mit einer geringeren Verlagerung der linken Hauptschlagader nach unten einhergeht. Die Koronarrevaskularisierung ist jedoch das chirurgische Verfahren der Wahl.36

Die perkutane Koronarintervention in Kombination mit einer Stentimplantation scheint eine sichere und wirksame Option zu sein, die das postoperative Risiko eines Versagens des Herz-Kreislauf-Systems bei Patienten mit erhöhtem pulmonal-arteriellem Druck vermeidet.31 Da keine atherosklerotische Erkrankung vorliegt, scheint das Risiko einer perkutanen Intervention bei diesen Patienten gering zu sein. Die Läsion ist in den meisten Fällen ostial, und ein Stenting ist machbar, mit einer hohen Erfolgsrate und einem geringen Restenoserisiko bei der Nachuntersuchung. Im Jahr 2001 berichteten Rich et al.37 über eine erfolgreiche Stentimplantation der linken Hauptkoronararterie bei 2 Patienten mit primärer pulmonaler Hypertonie und LMCS. Seitdem haben mehrere andere Autoren23,38-41 ebenfalls über erfolgreiche angiografische und klinische Kurzzeit-Ergebnisse berichtet. Bemerkenswert ist, dass es sich in allen berichteten Fällen um eine Kompression des Ostiums oder der proximalen linken Hauptkoronararterie handelte und die linke Hauptbifurkation verschont blieb, so dass die Platzierung eines einzigen Stents immer ausreichend war.
Dissektion und Ruptur der Pulmonalarterie

Bei Patienten ohne pulmonale Hypertonie wurden seltene Fälle von idiopathischer und entzündungsbedingter PAD beschrieben.42,43 PAD und PAR wurden auch als zugrundeliegende Pathologie bei PAH-Patienten vorgeschlagen, die einen kardiogenen Schock und plötzlichen Tod aufweisen,44 der häufiger beim Eisenmenger-Syndrom diagnostiziert wird.45 -49 Die pAVK hängt mit der medialen Degeneration zusammen, die mit einer Fragmentierung der elastischen Fasern, einer Schwächung der Wand und einer Dilatation der Pulmonalarterie und ihrer Äste infolge der chronischen pulmonalen Hypertonie einhergeht.45,50,51 Der erhöhte intravaskuläre Druck und die daraus resultierende Scherbelastung können die Entwicklung eines Intimarisses begünstigen. Ob die mediale Degeneration die Dissektion verursacht, zu Intimarissen prädisponiert oder einfach das Ergebnis eines chronisch erhöhten intravaskulären Drucks ist, bleibt umstritten.47

Es wurden etwa 70 Fälle von pAVK beschrieben,43-46,50-69 von denen fast 10 im Laufe des Lebens diagnostiziert wurden.43,65-69 In den meisten Fällen lag eine angeborene Herzerkrankung zugrunde, wobei der offene Ductus arteriosus den häufigsten Defekt darstellte. Eine idiopathische PAH lag in 10 Fällen vor.

In 80 % der Fälle ist der Hauptstamm der Pulmonalarterie der Ort der Dissektion. In einer kleinen Anzahl von Fällen kann die PAD an der Stelle eines lokalisierten Aneurysmas auftreten, das bei angeborenen Herzerkrankungen am häufigsten vorkommt.67 Im Gegensatz zur Aortendissektion reißt das falsche Lumen bei der PAD eher, als dass sich eine Wiedereintrittsstelle bildet.68 Die PAR kann in den Herzbeutel70-72 oder die Pleurahöhle eindringen, was zum plötzlichen Tod führt, und betrifft in der Regel die Stelle des maximalen Durchmessers der Lungenarterie.


Laut einer kürzlich in Polen durchgeführten Studie war bei 20 von 182 Patienten mit pulmonaler Hypertonie die Erweiterung der Lungenarterie der auslösende Faktor für den Tod. Bei einer multivariaten Analyse wurde festgestellt, dass der Durchmesser der Lungenarterie (P < .001) unabhängig zum Risiko eines plötzlichen Todes beiträgt.73

Die iatrogene (katheterbedingte) Ruptur der Lungenarterie ist ebenfalls eine seltene und lebensbedrohliche Komplikation der Rechtsherzkatheterisierung und erfordert eine rasche Therapie. Diffuse pulmonale Blutungen oder Hämoptysen während einer Rechtsherzkatheteruntersuchung sollten sofort den Verdacht auf eine iatrogene pAVK wecken.
Diagnose der Pulmonalarteriendissektion und -ruptur.

Die Diagnose von PAD und PAR wird in der Regel postmortal gestellt, da die meisten dieser Patienten einen plötzlichen Tod erleiden.70 Ein hoher Verdacht ist bei PAH-Patienten erforderlich, die sich mit akuter Dyspnoe bei Belastung, retrosternalen Brustschmerzen, zentraler Zyanose und plötzlicher hämodynamischer Dekompensation vorstellen.69 Der Beginn der Symptome kann bei körperlicher Anstrengung als akuter Anstieg des pulmonalarteriellen Drucks in Verbindung mit dem Entzündungssubstrat bei PAH auftreten.

Das Echokardiogramm ist aufgrund seiner guten Zugänglichkeit nach wie vor das diagnostische Mittel der ersten Wahl, aber die kontrastverstärkte Computertomographie-Pulmonalangiographie oder die Magnetresonanzangiographie74 ist ein leistungsstarkes bildgebendes Verfahren bei PAD und PAR (Abb. 2) für eine rechtzeitige chirurgische Reparatur.
Abb. 2.

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Abb. 2.

Kontrastverstärktes Computertomographie-Pulmonalangiogramm mit dilatierten zentralen Pulmonalarterien und einem Intimalappen in der Hauptpulmonalarterie (schwarze Pfeilspitze). (Aus Referenz 74, mit Genehmigung.)
Behandlung der Dissektion und Ruptur der Pulmonalarterie.

Aufgrund der geringen Wahrscheinlichkeit dieser Komplikation bei PAH-Patienten gibt es bisher keine allgemein anerkannten Behandlungsrichtlinien. Die Mehrzahl aller in der Literatur beschriebenen PAD-Fälle ist iatrogen bedingt, und es wurden verschiedene Verfahren angewandt. Dazu gehören die Isolierung der Lunge bei Patienten, die eine Intubation benötigen, um die kontralaterale Lunge zu schützen und die Blutung in der betroffenen Lunge zu verringern,75 endovaskuläre Techniken wie die Embolisation mit Metallspiralen,76 die Implantation eines Stentgrafts, die zu einem erfolgreichen Verschluss der Lungenperforation führt,77 die therapeutische Embolie78 der segmentalen Arterie unter Verwendung eines flüssigen, gewebeadhäsiven Verschlussmittels (Isobutyl-2-cyanoacrylat), die Embolisation des Gefäßes durch Injektion von Thrombin,79 und die Embolisation mit Gelatineschaum.80

Eine pAVK ist bei PAH-Patienten nicht häufig anzutreffen,48,81 aber neben den oben genannten Behandlungsmöglichkeiten wurde in erfahrenen Zentren über eine dringende Herz-Lungen-Transplantation berichtet,47-49,82 und scheint der notwendige Ansatz zu sein.
Hämoptyse

Massive Hämoptysen gehören zu den am meisten gefürchteten respiratorischen Notfällen und werden durch verschiedene Mechanismen verursacht.83 Schwere Hämoptysen, die zu unkontrollierten Blutungen und plötzlichem Tod führen, scheinen selten zu sein, wobei die Sterblichkeitsrate bei über 50 % liegt, wenn nicht sofort eine angemessene Behandlung erfolgt.84-88

Die Quelle einer massiven Hämoptyse89 ist überwiegend der Bronchialkreislauf (90 %) und nicht der Lungenkreislauf (5 %), und in einer Minderheit der Fälle kann sie von der Aorta oder der systemischen arteriellen Versorgung der Lungen ausgehen.90-92 Bei PAH vermindern die hypoxische Vasokonstriktion und die intravaskuläre Thrombose93 die pulmonale Durchblutung, was zur Proliferation und Vergrößerung der Bronchialarterien führt.89,94,95

Die prominenten Kollateralgefäße und die Hypertrophie der bronchialen Kollateralarterien korrelieren mit dem Schweregrad der Erkrankung96 und führen manchmal zu einer Extravasation in die Atemwege, was zu einer massiven Hämoptyse führt.97

Nach den Erfahrungen des französischen nationalen Referenzzentrums stellt die idiopathische und vererbbare PAH-Hämoptyse im Gegensatz zur PAH im Zusammenhang mit einer angeborenen Herzerkrankung eine seltene Komplikation dar; über einen Zeitraum von 10 Jahren wurden 20 Fälle gemeldet.98 Bei chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertonie tritt die Hämoptyse häufiger auf und kann infolge der dilatierten und hypertrophierten bronchialen Kollateralkreisläufe rezidivieren.99 Diese Komplikation kann lebensbedrohlich sein, wobei die kumulativen Blutvolumina im Durchschnitt 79 ml (20-300 ml) betragen. Nach den Erfahrungen des französischen Referenzzentrums wurden Überlebensraten von 60 %, 43 % und 36 % nach 1, 3 bzw. 12 Monaten dokumentiert.98

Da viele PAH-Patienten mit Antikoagulanzien behandelt werden, kann es im Falle einer gleichzeitigen Hämoptyse zu einem therapeutischen Dilemma kommen.

Diagnose der Hämoptyse.

Zu den diagnostischen Möglichkeiten bei massiver Hämoptyse gehören Röntgenaufnahmen, Bronchoskopie und Computertomographie, um die zugrunde liegende Ursache und den genauen Ort der Blutung zu ermitteln.100-102 Eine routinemäßige Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist leicht verfügbar und hilfreich; in einer retrospektiven Auswertung von 208 Patienten mit Hämoptyse stellten Hirshberg et al103 jedoch fest, dass die Röntgenaufnahme nur in 50 % der Fälle diagnostisch war. Die Bronchoskopie ist bei weitem genauer, aber die Rolle der fiberoptischen Bronchoskopie bei massiver aktiver Hämoptyse ist immer noch umstritten. Das übermäßige Blut in den Bronchien, das Risiko einer Beeinträchtigung der Atemwege durch Sedierung, die Verzögerung der endgültigen Behandlung, die Hypoxie und die hohen Kosten sind die Hauptnachteile der Bronchoskopie. Die Computertomographie ist bei der Lokalisierung von Blutungen äußerst wertvoll und genauer als die Bronchoskopie,100,104 da sie sowohl bronchiale als auch nicht bronchiale Gefäße erkennen kann.
Behandlung der Hämoptyse.

Die Behandlung der Hämoptyse bei PAH-Patienten unterscheidet sich nicht von der Behandlung anderer Ursachen der Hämoptyse, für die es keinen Konsens gibt. Die Neutralisierung oraler Antikoagulanzien mit Vitamin K und die Umkehrung von Heparin mit Protamin, die Verabreichung des Antifibrinolytikums Tranexamsäure, eine Bronchoskopie, die Sicherung der Atemwege mit einer Ballontamponade oder einem doppellumigen Endotrachealtubus und eine selektive Embolisation sind die üblichen Schritte.3

Da der bronchiale Kreislauf die Hauptquelle der Hämoptyse ist, kann eine therapeutische Embolisation bei ausgewählten Patienten lebensrettend sein.105 Um das verantwortliche Gefäß zu embolisieren, ist eine detaillierte Angiographie des bronchialen und pulmonalen Gefäßbaums erforderlich. Die gleichzeitige Embolisation von nicht bronchialen systemischen Arterien in der gleichen Umgebung wird bevorzugt, wenn angiographisch nachgewiesen wird, dass sie zur Blutversorgung beitragen. Die Embolisation bronchialer Kollateralen wurde vorgeschlagen, um das Wiederauftreten von Hämoptysen bei Patienten mit PAH zu vermeiden. Die Auswahl der zu embolisierenden Arterien basiert auf den Ergebnissen der Computertomographie, Bronchoskopie und Angiographie, immer in Abhängigkeit von der klinischen Situation.106 Es wurde vorgeschlagen, wiederholte Embolisationen bei PAH-Patienten mit rezidivierenden Blutungen nicht als endgültige Behandlung in Betracht zu ziehen.107

Die Komplikationen der Embolisation sind im Laufe der Jahre allmählich zurückgegangen und umfassen die subintimale Dissektion einer Bronchialarterie, die Perforation einer Bronchialarterie durch einen Führungsdraht und den Reflux von Emboliematerial in die Aorta.105 Brustschmerzen sind die häufigste Komplikation, die möglicherweise mit einer Ischämie zusammenhängt; auch über Dysphagie wurde berichtet.108,109 Die verheerendste Komplikation110,111 ist die Ischämie des Rückenmarks aufgrund des versehentlichen Verschlusses von Wirbelsäulenarterien mit einer Prävalenz von 1,4-6,5 %.
Synkope bei PAH

Die Synkope ist durch einen vorübergehenden Bewusstseinsverlust aufgrund einer zerebralen Hypoperfusion gekennzeichnet, der schnell einsetzt, kurz andauert und sich spontan vollständig erholt. Sie wird durch ein niedriges Herzzeitvolumen verursacht und ist ein düsteres prognostisches Zeichen bei PAH-Patienten, das eine sofortige Behandlung erfordert.112 Die Inzidenz von Synkopen bei neu diagnostizierten erwachsenen Patienten liegt heute bei 12 %.113 Synkopen erhöhen das Sterberisiko, und zwar zusätzlich zu dem Risiko, das auf andere bekannte prognostische Faktoren zurückzuführen ist.

Eine echokardiografische Untersuchung liefert nützliche Informationen über die pulmonale Hämodynamik, doch ist eine Rechtsherzkatheteruntersuchung erforderlich, um die Diagnose zu stellen. Inotrope Medikamente und intravenöse Prostanoide sind angezeigt, um den Patienten klinisch zu stabilisieren. Nur wenige Studien haben sich mit dem Wert von Vasopressoren und pulmonalen Vasodilatatoren bei kritisch kranken PAH-Patienten sowie bei Patienten, die nach einem plötzlichen Herztod erfolgreich wiederbelebt wurden, befasst, aber Dobutamin, Milrinon, inhaliertes Stickstoffmonoxid und intravenöses Prostazyklin werden häufig eingesetzt.114
Herzstillstand und Wiederbelebung bei PAH-Patienten

Es wurden Fälle von plötzlichem Herztod aufgrund von zuvor nicht diagnostizierter PAH beschrieben. Die Diagnose basiert in diesen Fällen auf der Autopsie und auf den pathophysiologischen Veränderungen, die offensichtlich bei PAH auftreten, wie z. B. Myokardhypertrophie des RV, dilatierter Lungenkonus, plexiforme Gefäßläsionen und thrombotische Läsionen. Im Falle einer erfolgreichen Wiederbelebung sind eine echokardiografische Untersuchung und eine Rechtsherzkatheteruntersuchung erforderlich, um die PAH-Diagnose zu stellen.

Die Ergebnisse der kardiopulmonalen Reanimation bei PAH-Patienten sind schlecht, wie die retrospektive Studie von Hoeper et al.13 zeigt. In einer Population von 3 130 PAH-Patienten, die zwischen 1997 und 2000 in 17 Referenzzentren in Europa und den USA behandelt wurden, kam es bei 513 Patienten zu einem Kreislaufstillstand. Die Wiederbelebung war bei 79 % der Patienten (104 Patienten) erfolglos, und nur 6 % (8 Patienten) überlebten länger als 3 Monate.

Nach einer kürzlich durchgeführten Überprüfung ist eine kardiopulmonale Reanimation bei Patienten mit einer Kombination aus folgenden Faktoren nicht angezeigt: Symptomen der New York Heart Association Klasse IV; hartnäckiger Rechtsherzinsuffizienz mit mehr als zwei Krankenhauseinweisungen in den vorangegangenen sechs Monaten; maximaler PAH-spezifischer medikamentöser Therapie (einschließlich parenteralem Prostaglandin I2); Vorhofseptostomie, falls indiziert; Kontraindikation für eine Lungentransplantation; und anhaltendem unerträglichem Leiden durch Dyspnoe, Angst und Schmerzen.3
Zusammenfassung

PAH ist eine seltene und schwere Erkrankung, die durch einen pulmonalen Gefäßumbau gekennzeichnet ist und zu Rechtsherzversagen und vorzeitigem Tod führt. Die LMCS muss bei PAH-Patienten mit Angina pectoris sowie bei Patienten ohne Symptome, aber mit risikoreicher Anatomie, z. B. bei schwerer Lungenarteriendilatation, in Betracht gezogen werden. Die Computertomographie-Koronarangiographie ist die erste Methode zum Ausschluss von LMCS. Eine Koronarangiographie sollte durchgeführt werden, wenn der Befund der Computertomographie-Koronarangiographie verdächtig ist. Eine koronare Revaskularisation ist bei diesen Patienten von entscheidender Bedeutung; in der heutigen Zeit scheint die perkutane Revaskularisation mit Stentimplantation sicher und wirksam zu sein.

Massive Hämoptysen, meist aufgrund von PAR, sind bei PAH-Patienten mit stark dilatierter Pulmonalarterie in der Regel tödlich, so dass PAH-Patienten mit rezidivierenden Hämoptysen auf die Lungentransplantationsliste gesetzt werden können.

Eine PAD wird bei überlebenden Patienten nur selten beschrieben; sie stellt eine lebensbedrohliche Erkrankung dar, die bei PAH-Patienten mit Brustschmerzen oder hämodynamischen Problemen vermutet werden sollte. Dank der hochwertigen nichtinvasiven Bildgebungsverfahren können wir diese Erkrankung heute diagnostizieren und anschließend chirurgisch behandeln.

Die PAH kann mit verschiedenen Komplikationen einhergehen, die zum plötzlichen Herztod führen können; ein angemessener diagnostischer Ansatz, eine rasche Entscheidungsfindung und ein erfolgreiches Management sollten gewährleistet sein. Die Einführung einer gezielten Therapie für schwere PAH hat dazu geführt, dass weniger Patienten an Lungentransplantationsprogramme überwiesen werden müssen. Allerdings sind schwere Komplikationen wie eine pAVK oder rezidivierende massive Hämoptysen, sobald sie erkannt werden, Indikationen für eine rasche Aufnahme in eine Warteliste.

Schließlich wird heute anerkannt, dass spezialisierte multidisziplinäre Teams in PAH-Überweisungszentren eine Notfallversorgung, direkte Verbindungen und eine rasche Überweisung zur Lungentransplantation oder Thoraxchirurgie bieten und damit zu einer verbesserten Lebensqualität und einer höheren Überlebensrate von PAH-Patienten beitragen.
Fußnoten

    Korrespondenz: Eftychia A Demerouti MD PhD MmedSc, Abteilung für Kardiologie, Onassis Cardiac Surgery Center, Syngrou Avenue 356, Athen, 17674, Griechenland. E-Mail: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!.

    Die Autoren haben keine Interessenkonflikte offengelegt.

    Copyright © 2013 von Daedalus Enterprises

Übersetzung mit DeepL, ohne Gewähr