Betablocker, eher pro als contra bei PH?

Was sind Betablocker?

www.herzstiftung.de/infos-zu-herzerkrank...k-nB--8PBiLYIcwo6xKg

www.sciencedaily.com/releases/2017/08/17...djyZiQfjdgsqiAXXKI-I

Übersetzung Betablocker haben positive Wirkung bei pulmonaler arterieller Hypertonie, finden Forscher
Datum:
August 31, 2017
Quelle:
Cleveland Clinic
Zusammenfassung:
Ein häufiges Herzkrankheitsmedikament, Betablocker, kann helfen,
pulmonale arterielle Hypertonie (PAH), eine schwächende
Lungenerkrankung, zu behandeln, haben Forscher herausgefunden.
Verursacht durch hohen Blutdruck in den Lungenarterien, PAH ist eine
fortschreitende Krankheit, die in der Regel führt zu rechtsseitigen
Herzinsuffizienz und Tod innerhalb von fünf bis sieben Jahren nach der
Diagnose. Rechtsseitiges Herzversagen ist die häufigste Todesursache bei
PAH-Patienten.
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GANZE GESCHICHTE
Ein Forscherteam der Cleveland Clinic hat herausgefunden, dass ein gängiges
Medikament gegen Herzkrankheiten, der Betablocker, bei der Behandlung
der pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH), einer schwächenden
Lungenerkrankung, helfen kann.
PAH wird durch hohen Blutdruck in den Lungenarterien verursacht und ist
eine fortschreitende Erkrankung, die in der Regel innerhalb von fünf bis
sieben Jahren nach der Diagnose zu rechtsseitigem Herzversagen und Tod
führt. Tatsächlich ist die rechtsseitige Herzinsuffizienz die häufigste
Todesursache bei PAH-Patienten.
Die rechtsventrikuläre Dysfunktion (die zur rechtsseitigen Herzinsuffizienz
führt) tritt unabhängig von erhöhtem Blutdruck auf. Dennoch zielen alle
derzeit zugelassenen PAH-Therapien auf die Lungengefäße ab, anstatt die
Herzfunktionsstörung anzugehen, die bei diesen Patienten die
wahrscheinlichere Todesursache ist.
Im Gegensatz dazu ist die Behandlung der linksventrikulären Dysfunktion
seit fast 40 Jahren die Grundlage der Therapie der linksseitigen
Herzinsuffizienz. Insbesondere die Blockade der beta-adrenergen
Rezeptoren ("Betablocker") ist ein Eckpfeiler der Therapie zur
Verbesserung der linksventrikulären Funktion gewesen.
"Es besteht ein kritischer Bedarf an neuen Therapien zur Unterstützung der
rechtsventrikulären Funktion bei pulmonaler Hypertonie", sagte
Hauptautorin Serpil C. Erzurum, M.D., Vorsitzende des Cleveland Clinic
Lerner Research Institute. "Während Behandlungen mit Betablockern wie
Carvedilol bei Patienten mit linksseitiger Herzinsuffizienz zur
Standardtherapie gehören, hinken erfolgreiche Therapien bei
rechtsseitiger Herzinsuffizienz und PAH hinterher. Längerfristige
Studien sind erforderlich, aber unsere erste Analyse zeigt, dass
Carvedilol auch Patienten mit PAH zugute kommen könnte, für die es
derzeit nur wenige Behandlungsmöglichkeiten gibt."
Das Team der Cleveland Clinic untersuchte den Einsatz von Carvedilol bei
einer Gruppe von 30 Patienten mit PAH in einer doppelblinden,
randomisierten Studie. Die Teilnehmer erhielten über einen Zeitraum von
sechs Monaten entweder ein Placebo, eine niedrige Festdosis oder
eskalierende Dosen von Carvedilol. Sie fanden heraus, dass das
Medikament die Herzfrequenz in Korrelation mit der Carvedilol-Dosis
senkte, die Erholung der Herzfrequenz nach körperlicher Anstrengung
verbesserte und nicht zu einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz
oder einer Verschlechterung des Luftstroms führte. Die Ergebnisse deuten
darauf hin, dass Carvedilol bei PAH-Patienten über einen Zeitraum von
sechs Monaten sicher eingesetzt werden kann und Hinweise auf verbesserte
Ergebnisse liefert, die eine rechtsseitige Herzinsuffizienz verhindern
könnten.
Bislang wurde der Einsatz von Betablockern bei PAH-Patienten aufgrund meist
anekdotischer Bedenken hinsichtlich einer verminderten funktionellen
Lungenkapazität nicht umfassend untersucht.
"Es gibt gute Gründe, Betablocker für die rechtsventrikuläre Insuffizienz
bei PAH in Betracht zu ziehen", sagte W. H. Wilson Tang, M.D., Mitautor
der Studie und Kardiologe für fortgeschrittene
Herzinsuffizienz/Transplantation an der Cleveland Clinic. "Die Tatsache,
dass Betablocker gut vertragen wurden und die Herzfrequenz wirksam
senkten und damit die Leistungsfähigkeit des Herzens verbesserten, ist
an sich schon eine wichtige Beobachtung, da Ärzte bisher aus
Sicherheitsgründen davor gewarnt wurden, sie in dieser Situation
einzusetzen. Diese Studie liefert wichtige neue Daten, die unser Wissen
über den Einsatz dieser Medikamentenklasse bei dieser chronischen und
lebensbedrohlichen lungenassoziierten Gefäßerkrankung erweitern."

erj.ersjournals.com/content/46/3/619?ctkey=ERJtw051215

Übersetzung
β-Blocker bei pulmonaler arterieller Hypertonie: sich entwickelnde Konzepte der Rechtsherzinsuffizienz
Frances S. de Man, M. Louis Handoko
European Respiratory Journal 2015 46: 619-621; DOI: 10.1183/09031936.00051215
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Betablocker können bei einigen PAH-Patienten mit Komorbiditäten wie
Herzrhythmusstörungen oder Bluthochdruck sicher eingesetzt werden -R&c[0]=AT19NNU_wcUQxA4PqkgfOwlkZaDhynv_IAh3_4tGL4OOwWJ2mI7vrMdO2-Aiu0NetfdCdkZqtJCKHjz3ydJdYpOalMvmCv7WYFM1csGLcvJJeeBXUWqLN6cFXZzvbnURx_xSOsRGSy6DToQhQNdUCtDiBY2kle0wf_gSzguy9BK7yaWX9NPlM-pTCfhzER3Le_378yEtrV1mHqefHw]ow.ly/P2JHg
Aktuelle Leitlinien raten vom Einsatz von β-Blockern bei pulmonaler arterieller
Hypertonie (PAH) ab, um eine systemische Hypotonie zu vermeiden [1].
Darüber hinaus haben PAH-Patienten ein festes Schlagvolumen und sind
daher stark von der Herzfrequenz abhängig, um ihr Herzzeitvolumen zu
erhöhen [2-4]. In der Tat zeigten Provencher et al. [5], dass das
Absetzen von β-Blockern die körperliche Leistungsfähigkeit bei
portopulmonaler Hypertonie signifikant verbessert. Peacock und Ross [6]
beschrieben einen weiteren Fall von portopulmonaler Hypertonie, bei dem
der Einsatz eines β-Blockers zur Behandlung einer supraventrikulären
Tachykardie bei einem bereits hämodynamisch instabilen Patienten fast
tödlich war.
Interessanterweise haben auch Patienten mit Linksherzinsuffizienz ein relativ fixes
Schlagvolumen [3, 7]. Allerdings gilt in diesem Fall die
β-Blocker-Therapie (zusammen mit der Angiotensin-Converting-Enzyme
(ACE)-Hemmung) als Eckpfeiler der Behandlung [8]. Wie lässt sich diese
Diskrepanz erklären?
Packer [9] hat den Wandel der Sichtweise auf die Herzinsuffizienz in den
letzten 50 Jahren elegant beschrieben. Bis in die 1960er Jahre wurde die
Herzinsuffizienz ausschließlich als eine ödematöse Erkrankung
betrachtet, und der Einsatz von Diuretika stand im Mittelpunkt der
Behandlung. In den 1980er Jahren wurde diese Sichtweise um das
kardiozirkulatorische Modell erweitert, in dem die Herzinsuffizienz auch
als hämodynamische Störung betrachtet wurde. Dies führte zum Einsatz
von peripheren Vasodilatatoren und zur Entwicklung von positiv inotropen
Wirkstoffen. Obwohl diese Mittel die Symptome effektiv reduzierten,
wurde später immer wieder gezeigt, dass sie die Mortalität erhöhten.
Daher wurde die konzeptionelle Sichtweise in den 1990er Jahren erneut
angepasst, und heute wird die Herzinsuffizienz auch als eine
neurohormonelle Störung betrachtet. Dies ist die Grundlage für die
Behandlung mit β-Blockern und ACE-Hemmern.
Wir sehen ein ähnliches Muster bei der Betrachtung der PAH-induzierten
Rechtsherzinsuffizienz, wo sich immer mehr Beweise ansammeln, die
unseren konzeptionellen Rahmen von einer rein hämodynamischen zu einer
auch neurohormonellen Perspektive verschieben könnten. Wir haben die
pathophysiologische Bedeutung der neurohormonellen Achse bei PAH bereits
früher zusammengefasst [10, 11]. Kurz gesagt, bei PAH-Patienten ist die
Aktivität des sympathischen Nervensystems erhöht und korreliert mit der
Prognose [12-17]. Darüber hinaus wurden lokale Veränderungen in der
β-adrenergen Rezeptorsignalisierung des rechtsventrikulären Myokards von
PAH-Patienten nachgewiesen [18-20]. Darüber hinaus konnte in
experimentellen PAH-Modellen eine β-Blocker-Therapie das kardiale
Remodelling umkehren und das Outcome verbessern [21-23].
Während es noch viel zu früh ist, eine Behandlung mit β-Blockern zur Umkehrung
der Rechtsherzinsuffizienz bei Patienten zu befürworten, gibt es
Anzeichen dafür, dass die Gefahren von β-Blockern bei PAH-Patienten viel
geringer sind als bisher angenommen. In dieser Ausgabe des European
Respiratory Journal beschreiben Bandyopadhyay et al. [24] die Ergebnisse
des Einsatzes von β-Blockern in der bisher größten PAH-Kohorte. Die
meisten Patienten erhielten β-Blocker zur Behandlung von Arrhythmien,
vermuteter kongestiver Herzinsuffizienz oder Hypertonie. Hauptgründe für
das Absetzen von β-Blockern waren systemische Hypotonie, Kurzatmigkeit
oder Volumenüberlastung. In dieser retrospektiven Analyse fanden sie
keine nachteiligen Auswirkungen auf das Überleben oder die Zeit bis zur
klinischen Verschlechterung, wenn sie den Einsatz von β-Blockern mit dem
Nicht-Einsatz von β-Blockern verglichen. Die Autoren sind für die
Bereitstellung einzigartiger Langzeit-Follow-up-Daten zu loben. Die
Gesamtergebnisse sind konsistent mit anderen retrospektiven Berichten
[25-27], stehen aber im Gegensatz zu früheren Fallserien [5]. Dies kann
durch die unterschiedliche Patientenpopulation (portopulmonale
Hypertonie versus idiopathische PAH oder PAH sekundär zu
Bindegewebserkrankungen) und den häufigeren Einsatz von β-Blockern der
dritten Generation (Propranolol versus Metropol/Carvedilol) erklärt
werden. Interessanterweise deuten die Daten beim 10-Jahres-Follow-up
sogar auf einen kleinen Überlebensvorteil hin, obwohl dies ein
Typ-I-Fehler sein könnte. Für einen aussagekräftigen Vergleich zwischen
den verschiedenen Arten von β-Blockern war der Datensatz zu klein. Man
könnte argumentieren, dass es auf Basis dieser Daten keinen Grund gibt,
β-Blocker abzusetzen, wenn sie für andere Indikationen als PAH
verschrieben werden. Dies passt zu der Sichtweise der PAH-induzierten
Rechtsherzinsuffizienz, dass neurohormonelle Faktoren eine Rolle spielen
könnten.
Die Studie von Bandyopadhyay et al. [24] hat uns gelehrt, dass β-Blocker
bei Vorliegen von Komorbiditäten wie Arrhythmien oder Hypertonie bei
einer beträchtlichen Anzahl von PAH-Patienten relativ sicher eingesetzt
werden können. Allerdings fehlt derzeit der klinische Nachweis, dass
β-Blocker zur Behandlung der Rechtsherzinsuffizienz bei diesen Patienten
eingesetzt werden sollten. Zwei kleine Pilotstudien haben einige
interessante Signale geliefert [28, 29], aber eine adäquat gepowerte
randomisierte Studie ist nötig. Übersetzt mit Deep L