Betablocker möglicherweise unnütz bei HFpEF?

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Beta-Blocker-Entzug steigert Peak VO2 in HFpEF-Untergruppe: PRESERVE-HR
Eine kleine Studie ist der jüngste Hinweis darauf, dass ein bei HFpEF gebräuchliches Medikament möglicherweise nicht hilft, vor allem wenn eine chronotrope Inkompetenz vorliegt.
Von
Shelley Wood

Eine kleine randomisierte Studie wirft erneut Fragen zum Einsatz von Betablockern bei Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) auf, diesmal mit Fokus auf Patienten, die auch eine chronotrope Inkompetenz aufweisen.

HFpEF ist ein heterogenes Syndrom, betonte Julio Núñez, MD (Hospital Clínico Universitario, INCLIVA, Valencia, Spanien), der die Ergebnisse letzte Woche auf dem virtuellen European Society of Cardiology (ESC) 2021 Heart Failure Congress vorstellte. "Dies ist keine einzelne Krankheit", sagte er gegenüber TCTMD. "Und derzeit haben wir keine bekannte, gut anerkannte Behandlung für diese Patienten. Ärzte, die diese Patienten behandeln, versuchen, das Beste für den Patienten zu tun, aber die meisten von ihnen denken, wenn man bei diesen Patienten Betablocker verschreibt, tut man gut daran, denn die meisten dieser Patienten haben Vorhofflimmern oder eine ischämische Herzerkrankung."

In der Tat werden den meisten HFpEF-Patienten Betablocker verschrieben, stellte er in seinem Vortrag fest und verwies auf die beiden HFpEF-Studien TOPCAT und PARAGON-HF, in denen mehr als 75 % der Patienten ebenfalls mit Betablockern behandelt wurden. "Aber wir haben keine belastbaren Beweise durch klinische Studien, die den klinischen Nutzen dieser Medikamente bei Patienten mit HFpEF bestätigen", sagte Núñez.

PRESERVE-HR

Für die PRESERVE-HR-Studie untersuchten die Forscher 250 Patienten mit HFpEF (LVEF ≥ 50 % und NT-proBNP > 125 pg/ml), die in den letzten Monaten einen Betablocker eingenommen hatten. Dabei wurden alle Patienten ausgeschlossen, die nicht auch die Kriterien für eine chronotrope Inkompetenz erfüllten - definiert als die Unfähigkeit, die erwarteten Herzfrequenzwerte als Reaktion auf eine Belastung beim kardiopulmonalen Belastungstest (CPET) zu erreichen. Letztendlich wurden insgesamt 52 Patienten randomisiert, um ihre Betablocker über 15 Tage abzusetzen oder beizubehalten und danach entweder abzusetzen oder fortzusetzen.

Sowohl die Spitzen-VO2 als auch die prozentuale vorhergesagte VO2 waren nach dem Absetzen der Betablocker signifikant erhöht, ein Muster, das sich in einer Reihe von Untergruppen zeigte, die nach Alter, Geschlecht, Vorgeschichte einer ischämischen Herzerkrankung und Vorhandensein oder Fehlen von Vorhofflimmern stratifiziert waren. Die Werte des Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) fielen, was auf eine geringere Beeinträchtigung hindeutet, von ca. 28 bei den Patienten, die weiterhin Betablocker erhielten, auf ca. 22 bei den Patienten, bei denen sie abgesetzt wurden (P = 0,0236).

Die Studie ist zu klein, um wichtige Schlussfolgerungen aus den Subgruppenanalysen zu ziehen, warnte Núñez, aber die Richtung der Ergebnisse blieb über alle untersuchten Gruppen hinweg konsistent.

"Mit anderen Worten: Nach dem Absetzen der Betablocker verbesserten die Patienten ihre Belastbarkeit und als sekundären Endpunkt fanden wir auch eine Verbesserung der Lebensqualität, die mit dem MLHFQ bewertet wurde", sagte er.

Es wird wichtig sein, die längerfristigen Auswirkungen des Absetzens der Betablocker zu untersuchen und vor allem, ob die Veränderungen der VO2 max einen Einfluss auf schwere Ereignisse haben. Aber selbst nach 15 Tagen, so Núñez, waren die Ergebnisse in dieser verblindeten Studie "klinisch bedeutsam". Die Patienten fühlten sich nicht nur innerhalb von 3 bis 5 Tagen nach dem Absetzen der Betablocker besser, sondern auch die Veränderung der prozentualen VO2-Spitzenleistung betrug 12 %, als die Medikamente abgesetzt wurden - das ist ungefähr das Doppelte des Wertes, der in Konsensdokumenten als klinisch relevant angesehen wird, erklärte er.

Wenn dies in größeren Studien mit härteren Endpunkten bestätigt wird, wäre das Ergebnis für HFpEF-Patienten wichtig.

"Im Allgemeinen mögen Patienten keine Betablocker, vor allem junge Leute", sagte er gegenüber TCTMD und führte "wichtige" Nebenwirkungen an. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) werden diese Nebenwirkungen durch die Vorteile einer reduzierten Sterblichkeit, eines plötzlichen Todes und von Wiedereinweisungen deutlich ausgeglichen, betonte Núñez. "Aber bei HFpEF haben wir keine Beweise, die diese Behandlung bei diesen Patienten unterstützen. Die meisten Indikationen basieren auf der Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern, aber bei einem Patienten mit Sinusrhythmus und normaler Herzfrequenz, oder sogar bei einem Patienten mit Vorhofflimmern und normaler Herzfrequenz, sind sie nicht indiziert. Aber die meisten [Ärzte] denken traditionell, dass wir, wenn wir diese Patienten mit Betablockern behandeln, einen gewissen klinischen Nutzen erzielen können. Wir lernen gerade, dass wir im Großen und Ganzen möglicherweise Schaden anrichten."

Wir lernen, dass wir im Großen und Ganzen möglicherweise Schaden anrichten.
Julio Núñez

Während der Diskussion im Anschluss an Núñez' Präsentation bezeichnete der Moderator Massimo Piepoli, MD, PhD (Guglielmo da Saliceto Polichirurgico Hospital, Piacenza, Italien), die Ergebnisse als "anregend und praktisch", merkte aber an, dass die Ergebnisse "nicht unerwartet" seien, da Betablocker die Herzfrequenz senken. Das Absetzen der Betablocker würde also unweigerlich zu einer höheren Herzleistung und einem höheren Schlagvolumen führen. Unklar ist jedoch, ob die gleichen Ergebnisse auch bei Patienten zu sehen wären, deren Belastbarkeit stärker eingeschränkt ist.


Als Antwort darauf merkte Núñez an, dass das CPET-Screening, das verwendet wurde, um zu Beginn nach chronotroper Inkompetenz zu suchen, eine große Anzahl von Patienten mit stärker eingeschränkter Belastbarkeit ausschloss, bei denen der Nutzen eines Betablocker-Entzugs unklar bleibt. Nach der Auswertung der PRESERVE-HR-Ergebnisse sagt Núñez jedoch, dass in seiner Klinik bei Patienten mit chronotroper Inkompetenz und einer Herzfrequenz im Bereich von 60 bis 65 Schlägen pro Minute mit erheblichen Funktionseinschränkungen die Möglichkeit geprüft wird, die Betablockertherapie herunterzudrehen oder sogar abzusetzen. Die Forscher hoffen, eine größere Studie mit härteren klinischen Endpunkten durchführen zu können, um sowohl die Sicherheit als auch die Wirksamkeit zu überprüfen, fügte er hinzu.

Es gibt jedoch ein beruhigendes Signal in dieser kleinen Studie, dass die erhöhte Herzfrequenz das Herz nicht übermäßig belastet, bemerkte Co-Moderator Carlo Gabriele Tocchetti, MD, PhD (Federico II University, Naples, Italien). "Eine Sache, die mir positiv auffiel, war, dass, obwohl Sie die diastolische Phase verkürzt haben, weil Sie die Betablocker entfernen, sich Ihr NT-proBNP nicht wirklich verschlechtert hat, so dass Ihre Füllungsdrücke gleich geblieben sind", sagte er. "Sie haben den Sauerstoffverbrauch erhöht, aber die Füllungsdrücke blieben gleich."

Gegenüber TCTMD wiederholte Núñez, dass 250 Patienten in der PRESERVE-HR-Studie untersucht wurden, aber nur bei 52 eine chronotrope Inkompetenz festgestellt wurde; frühere Studien haben nahegelegt, dass zwischen 30 und 70 % der HFpEF-Patienten auch eine chronotrope Inkompetenz haben, aber der wahre Prozentsatz ist nicht bekannt.

Javed Butler, MD (University of Mississippi Medical Center, Jackson), glaubt, dass die Zahl eher bei einem von fünf HFpEF-Patienten liegt, was die Möglichkeit offen lässt, dass Betablocker in der breiteren Gruppe von Nutzen sein könnten. Eine weitere Frage sei, ob bei diesen Patienten ein Entzug die beste Lösung sei, oder ob niedrigere Dosierungen die bessere Strategie seien. Insgesamt sei diese Studie "gut gemacht" und basiere auf einer guten Rationale, mit wichtigen Ergebnissen, die es wert sind, in einer größeren Studie untersucht zu werden.

Shelley Wood
von Shelley Wood