Frühzeitige Überweisung von PH Patienten an die palliative Versorgung

Wurde das in den deutschen Leitlinien auch so formuliert? Palliativversorgung direkt bei Diagnose ansprechen?

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Die palliative Versorgung der Patienten ist für Ärzte oft schwierig. Als Kardiologe zum Beispiel habe ich oft Schwierigkeiten damit, Patienten mit Herzinsuffizienz an die Palliativmedizin zu überweisen. Wir versuchen, uns selbst zu rechtfertigen, dass es eine andere Option gibt, die wir verfolgen können, bevor wir aufhören - als ob das Angebot von Palliativmedizin für unsere Patienten aufhört. Es ist jedoch nicht das Aufgeben. Unser Kampf mit der Palliativmedizin kann auf die Fehleinschätzung zurückzuführen sein, dass wir aufgeben oder dem Patienten eine End-of-Life-Versorgung anbieten. Tatsächlich wird die Palliativmedizin oft als Hospizpflege missverstanden.1

Jüngste Daten der letzten 10 Jahre, insbesondere in der Onkologie, haben jedoch gezeigt, dass die Palliativmedizin nicht unbedingt mit der End-of-Life Pflege gleichzusetzen ist. Es kann ein kritischer Beitrag zur Verbesserung der Patientenergebnisse einschließlich Überleben und Lebensqualität sein und kann auch dazu beitragen, die Behandlungskosten zu senken.1 So ist es nicht verwunderlich, dass in den neuesten aktualisierten Leitlinien für pulmonale arterielle Hypertonie (PAH), die von CHEST veröffentlicht wurden, Empfehlungen für eine frühzeitige Überweisung an die Palliativmedizin neben der üblichen Therapie aufgenommen wurden. 2

Dies ist ein Schritt zur Verbesserung der Versorgungsqualität, die wir durch eine Neuausrichtung der Versorgungsziele auf die Verbesserung der Lebensqualität und der Patientensymptome erreichen.1 Es handelt sich nicht um einen Ersatz für die übliche Versorgung des Patienten, sondern um die Ergänzung eines integrierten Teams, das sich auf medizinisch angemessene Zielsetzung, wahrheitsgemäße und transparente Kommunikation und vor allem auf Symptomkontrolle konzentriert, die den Patienten hilft, sich besser zu fühlen.1

Ich erinnere mich an einen Mann mittleren Alters mit Lungenfibrose im Endstadium, der mir seine Schmerzen beschrieb, als ob er immer ertrinken würde. Trotz chronischer Sauerstofftherapie, Anxiolytika und Opiaten konnten wir ihn nicht dazu bringen, sich besser zu fühlen - und das Gefühl des Ertrinkens war Folter. Er war unglücklich und wir waren entsetzt, dass wir ihm nicht helfen konnten. Schließlich haben wir den Palliativdienst unseres Krankenhauses konsultiert. Sie konnten ihn dazu bringen, sich besser zu fühlen, indem sie seine Dosen seiner Anxiolytika und Opiate in Dosen titrierten, die uns, seinen Ärzten, unangenehm waren.

Die Realität ist, dass dies in unserem heutigen Gesundheitssystem üblich ist. Häufig können wir die Bedürfnisse von Patienten mit fortgeschrittenen, unheilbaren oder unheilbaren Krankheiten aufgrund von Ängsten, Missverständnissen und persönlichen Vorlieben nicht erfüllen.1

In der Tat, trotz dieser Erfahrung, als ich einige Jahre später mit einem anderen ähnlichen Patienten konfrontiert wurde, kam ich wieder zu spät an den Tisch mit Palliativmedizin. Ich wusste nicht, wann ich sie einbeziehen sollte und wollte alle therapeutischen Möglichkeiten nutzen, bevor mir der Gedanke kam, den Patienten an die Palliativmedizin zu verweisen. Auch mein Missverständnis, dass es sich bei der Palliativmedizin um eine End-of-Life-Betreuung oder Hospizversorgung handelte, oder dass ich durch die Kontaktaufnahme mit meinen Palliativmedizinerkollegen irgendwie aufgab, hinderte mich daran, eine möglichst umfassende und effektive Betreuung anzubieten.
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Betrachten wir zum Beispiel einen 68-jährigen Mann mit schwerer Lungenhochdruckerkrankung und Funktionssymptomen der Weltgesundheitsorganisation (WHO-FC) III mit mehreren Jahren zunehmender Atemnot und Dyspnoe bei Anstrengung, wenn er von seinem Bett zum Badezimmer geht, das nur wenige Meter entfernt ist. Seine Sauerstoffsättigung in der ruhenden Raumluft beträgt 92% und er hat bei körperlicher Untersuchung einen rechtsventrikulären Schwung. Die Echokardiographie zeigt eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion von 65% mit moderater rechtsventrikulärer Hypertrophie und einem systolischen Druck der Lungenarterie von 68 mm Hg mit einer erweiterten unteren Vena cava und keinem Kollaps. Sie schicken den Patienten zur Rechtsherzkatheterisierung, die einen deutlich erhöhten mittleren Lungenarteriendruck von 70 mm Hg bei normalem Keil und Vasoreaktivität bestätigt. Was sollten Sie als nächstes tun?

Die Reflexreaktion und der korrekte klinische Algorithmus besteht darin, dass er an einem Kalziumkanalblocker ausprobiert und auf das Fortschreiten der Krankheit oder die Reaktion auf den Kalziumkanalblocker genau überwacht werden sollte. Sollte die Therapie mit Kalziumkanalblockern scheitern, dann wissen wir alle, dass wir zur Kombinationstherapie mit Ambrisentan und Tadalafil übergehen müssen, die eine Klasse-I-Indikation für Patienten mit WHO-FC III hat.3 Wann sollten wir diesen Patienten an die Palliativmedizin verweisen? Wann wird die Diagnose gestellt, wann versagt die Kalziumkanalblockertherapie oder wann versagt die Kombinationstherapie?

Gemäß den aktualisierten CHEST-Richtlinien zu PAH gibt es eine einvernehmliche Empfehlung, PAH-Patienten zur Palliativmedizin zu überweisen, wenn die Diagnose aufgrund des "klar dokumentierten Nutzens für Patienten und Ergebnisse" bestätigt wird.


So erinnern uns die neuesten Leitlinien daran, dass die Palliativmedizin früher, zum Zeitpunkt der Diagnose und nicht erst spät im Krankheits- und Behandlungsprozess konsultiert werden sollte. Unsere Unfähigkeit, über unsere Missverständnisse und persönlichen Vorurteile hinwegzukommen, leugnet nicht nur mögliche lebensverbessernde Behandlungen für Patienten, sondern in einigen Fällen auch lebensverlängernde Maßnahmen. Sie kostet auch das Gesundheitswesen, die Patienten und ihre Familien ein unnötiges Vermögen. Obwohl es keine PAH-spezifischen Studien zur Unterstützung dieser Empfehlungen gibt, basiert der Konsens auf Beweisen, die gezeigt haben, dass die Palliativmedizin bei Patienten mit metastasierendem Krebs mit verbesserter Lebensqualität zu niedrigeren Kosten als bei einer herkömmlichen onkologischen Versorgung allein leben kann.1 Dies mag kein Ersatz für randomisierte klinische Daten sein, aber es ist das Beste, was wir derzeit haben und genug, um den Status quo in Frage zu stellen und uns dazu zu bringen, früher in den Behandlungsplänen unserer Patienten über Palliativmedizin nachzudenken.

Referenzen

1. Smith TJ, Temin S, Alesi ER, et al. American Society of Clinical Oncology vorläufige klinische Stellungnahme: die Integration der Palliativmedizin in die Standardtherapie der Onkologie. J Clin Oncol. 2012;30(:880-887.

2. Klinger JR, Elliott CG, Levine DJ, u.a. Therapie der pulmonalen arteriellen Hypertonie bei Erwachsenen: Aktualisierung der CHEST-Richtlinie und Expertenbericht. TRUHE. 2019;155(3):565-586.

3. Gaile N, Humbert M, Vachiery JL, et al; für die ESC Scientific Document Group. Leitlinien des WSA und der ERS für die Diagnose und Behandlung der pulmonalen Hypertonie 2015: die Gemeinsame Task Force für die Diagnose und Behandlung der pulmonalen Hypertonie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der Europäischen Gesellschaft für Atemwegserkrankungen (ERS): befürwortet von: Vereinigung für Europäische Pädiatrische und Angeborene Kardiologie (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2016;37(1):67-119.

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"Es ist wichtig, dass Ärzte verstehen, dass Palliativmedizin nicht dasselbe ist wie
End-of-Life-Care, und dass Palliativmedizin am besten neben
lebensverlängernden Therapien angeboten wird", schlossen die
Rezensionsautoren. "Da es ein besseres Verständnis dafür gibt, was
Palliativmedizin bieten kann, sollten Patienten wissen, dass eine
Überweisung in die Palliativmedizin nicht "Aufgeben" bedeutet, sondern
vielmehr das Bestreben, alle möglichen Wege zu erforschen, um die
Lebensqualität so gut wie möglich zu gestalten."

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